11.Эхинококкоз легкого: клиника, диагностика, лечение.

Эхинококкоз легких представляет собой кистозную стадию развития ленточного глиста Echinococcus granulosus. Окончательный хозяин паразита — домашние (собаки, кошки) и дикие (лисы, песцы) животные. Промежуточные хозяины, т.е. носители пузырной стадии эхинококка, — крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кролики, обезьяны и человек.

Клиническая картина и диагностика.

Обычно различают три стадии развития заболевания: Стадия 1 — бессимптомная. Стадия II — стадия клинических проявлений( тупые боли в груди, иногда одышка, кашель),Стадия III — стадия развития осложнений( инфицирование и нагноение кисты, прорыв содержимого ее в бронх, брюшную полость..). При прорыве в бронх- откашливаются гнойное содержимое, хитиновые оболочки кисты, может быть асфиксия, анафилактический шок, крапивница, 38-39С.

При осмотре – выбухание,расширение межреберных промежутков. Притупление перкуторного звука. Аускультация – хрипы/бронхиальное дыхание. Рентген – гомогенные тени с четкими контурами.При гибели паразита и частичном всасывании жидкости в промежуток между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой образуется свободное пространство, которое при рентгенографии визуализируется в виде серпа воздуха (симптом отслоения). При бронхографии это пространство заполняется контрастным веществом (феномен субкапсулярного контрастирования). При прорыве бронх на рентгене -полость с ровными внутренними стенками и уровнем жидкости.В клиническом анализе крови выявляют эозинофилию, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. + реакция непрямой гемагглютинации.

Лечение.

1. Химиотерапия (если не больше 3 см)-карбоматимидазол(мебендазол- 10-50 мг/кг)-Знед

2. Хирургическое лечение

А) Эхинококкэктомия- торакотомия-пункция-отсасывание-введение 80% раствора глицерина с экспозицией 5 минут(или физ раствор на 30 мин)-удаляют хитиновую оболочку-если есть свищи, ушивают - затем иссекают избыток фиброзной капсулы и ушивают образовавшуюся полость, вворачивая края оставшейся оболочки в полость кисты (капитонаж)- после этого, повышая давление в системе наркозного аппарата, легкое раздувают до тех пор, пока оно не при­ ходит в соприкосновение с париетальной плеврой.

Б) Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты) - эхинококковую кисту удаляют без нарушения целости оболочек. Отгораживание кисты- рассекают фиброзную оболочку – раздувают легкое через интубационную трубку – киста выдавливается через разрез в фиброзной капсуле

В) Перицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия). Перицистэктомия — удаление паразита вместе с фиброзной капсулой.

Г) Резекция легкого. Проводят операцию по строго ограниченным пока­ заниям, главным образом при обширных вторичных воспалительных процессах или сочетании эхинококкоза с другими заболеваниями, тре­ бующими резекции легкого.

12.Острые и хронические гнойные воспаления плевры: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани.

Острая эмпиема.

Этиология.

Чаще всего эмпиема плевры возникает при острых или хронических инфекционных легочных процессах:пневмонии, бронхоэктазах, абсцессе легкого,гангрене легкого,туберкулезе, нагноившейся кисте легкого 2. Метастатические эмпиемы плевры обусловлены распространением инфекции гематогенным или лимфогенным путем из отдаленных гнойных очагов (например, при остром аппендиците, ангине, сепсисе и др.)3.Посттравматический гнойный плеврит. 4. Послеоперационная эмпиема плевры может возникать после резекции легких, пищевода, кардиохирургических и других операций на органах грудной полости.

Патогенез. В развитии эмпиемы плевры выделяют три стадии: серозную, фибринозно-гнойную и стадию фиброзной организации.Серозная стадия протекает с образованием в плевральной полости серозного выпота. Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет подавить экссудативные процессы и способствует спонтанной резорбции жидкости. В случае неадекватно подобранной противомикробной терапии в плевральном экссудате начинается рост и размножение гноеродной флоры, что приводит к переходу плеврита в следующую стадию.

Фибринозно-гнойная стадия. В этой фазе эмпиемы плевры вследствие увеличения количества бактерий, детрита, полиморфно-ядерных лейкоцитов экссудат становится мутным, приобретая гнойный характер. На поверхности висцеральной и париетальной плевры образуется фибринозный налет, возникают рыхлые, а затем плотные спайки между листками плевры. Сращения образуют ограниченные внутриплевральные осумкования, содержащие скопление густого гноя.Стадия фиброзной организации. Происходит образование плотных плевральных шварт, которые, как панцирь, сковывают поджатое легкое. Со временем нефункционирующая легочная ткань подвергается фиброзным изменениям с развитием плеврогенного цирроза легкого.

Классификация. По клиническому течению эмпиемы плевры подразделяют: на острые (длительность заболевания — до 8 нед); хронические(длительностьзаболевания—более8нед).

Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют следующим образом. По характеру экссудата гнойные; гнилостные.По характеру микрофлоры: специфические (туберкулезные, грибковые, т.е. микотические); неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и др.); — вызванные смешанной микрофлорой. По локализации ограниченные эмпиемы разделяют:на пристеночные;базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого); интерлобарные (в междолевой борозде); апикальные (над верхушкой легкого); парамедиастинальные (прилежащие к средостению); По характеру сообщения с внешней средой: закрытые, не сообщающиеся с внешней средой; открытые эмпиемы с плевроорганным, бронхоплевральным или плеврокожным свищом.

Клиника. Кашель с мокротой, одышка, боль в груди, повышение температуры, признаки интоксикации,особенно большое количество мокроты больные отделяют в положении лежа на здоровом боку, когда создаются условия для улучшения оттока гноя из гнойников, при тотальной эмпиеме больные из-за резкой боли и одышки не могут лежать и принимают положение полусидя. При отграниченных эмпиемах болевой синдром выражен слабее. Больные чаще лежат на пораженной стороне грудной клетки, что ограничивает ее дыхательные экскурсии, а вместе с этим уменьшает боли. ДН, кислородное голодание и ацидоз. Пульс - 110-120 в мин.

Диагностика.Грудная клетка отстаёт при дыхании, межреберные промежутки расширены и сглажены, кожная складка толще на больной стороне. Мягкие ткани грудной стен­ ки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятся плотными, пальпация болезненна. В последующем появляется флюктуация. Отсутствие голосового дрожания, дыхательных шумов. Перкуторно можем определить при наличии 250-300 мл экссудата. Если содержимым плевральной полости является только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо. Смешению средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового легкого - на здоровой стороне определяют треугольной формы участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко—Раухфуса). При пиопневмотораксе выявляют тупой перкуторный звук над участ­ ком с верхней горизонтальной границей, соответствующей скоплению гноя, и тимпанический звук над участком скопления воздуха. При аускультации определяют ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумов и усиленную бронхофонию в зоне скопления экссудата. В крови отмечаются высокий лейкоцитоз (более 10x109/л), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Нередко развивается анемия. Содержание белка в плазме уменьшается до 50—60/л, главным образом за счет альбумина; При рентгенологическом исследовании выявляют гомогенную тень, обусловленную экссудатом. О наличии воздуха свидетельствуют горизонтальный уровень жидкости и скопление воздуха над ним. +Пункция

Лечение. Удаление экссудата с помощью пункции/дренирования. —Расправление лёгкого посредством аспирации/лечебной гимнастики/ — АБ-терапия(цефалоспорины)—питание/переливание крови. При массивных эмпиемах плевры применяют постоянное промывание плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж)- Асептическую жидкость вводят через задненижнюю трубку (седьмое-восьмое межреберье), а отсасывают — через верхне-переднюю (установленную во втором межреберье). Торакотомия с резекцией ребер, санацией плевральной полости и последующим дренированием показана только при наличии больших легочных секвестров и сгустков свернувшейся крови. Если нет эффекта – ранняя декортикация(торакотомия с удалением измененной висцеральной плевры, спаек или шварт).

Хроническая эмпиема. (Более 2-х месяцев).

Этиология: наличие большого бронхоплеврального свища, препятствующего расправлению легкого и обусловливающего постоянное инфицирование плевры; ошибки, допущенные при ле­ чении больного острой эмпиемой плевры.

Клиническая картина и диагностика.

При хронической эмпиеме температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. Если нарушается отток гноя, она становится гектической, больного беспокоит кашель с гнойной мокротой.При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпиемы вследствие сужения межреберных промежутков. У детей развивается сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону.Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем. Дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются.Для уточнения размеров эмпиематозной полости проводят плеврографию в положении лежа на спине и на больном боку; если возможно, выполняют КТ. При подозрении на бронхоплевральный свищ показана бронхография.

Лечение

При хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно про­ вести повторную видеоторакоскопическую операцию для санации плевральной полости и выяснения причин задержки заживления. — дренирование + аспирация+ промывание антисептиками+дыхательная гимнастика. При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной поло сти проводят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику (резекцию 3—5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке («живая пломба»), который несколькими швами фиксируют к плевре. При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию (декортикацию) легкого. Операция заключается в иссечении всех спаек, покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается.

При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалитель­ ного процесса (хронического абсцесса, бронхоэктазов) показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.