Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.

А)Пульсионные – в слабых местах стенки пищевода из-за выпячивания под действием высокого внутрипищевого давления во время сокращения пищевода.

Тракционные-из-за воспалительных процессов в окружающих тканях, образования рубцов— стягивание в сторону поражённого органа.

Б) Глоточно-пищеводные дивертикулы(ценкеровские, в задней стенке глотки, затруднение при проглатывании пищи, ощущение комка в горле, регургитация, булькающие шумы, удушье, кашель, ^саливация, мягкое выпячивание на шее,после приёма воды над ним шум плеска)/Бифуркационные дивертикулы(редко проявляются)/Эпифренальные дивертикулы(бессимптомно, если большие – боли за грудиной, срыгивание, дисфагия)

Диагностика:

Рентгенологическое исследование - при задержке контрастной массы в полости ди­ вертикула свыше 2—3 мин следует думать о дивертикулите.

Эндоскопическое исследование дополняет рентгенологическое, позволяя получить информа­ цию о состоянии слизистой оболочки как дивертикула, так и окружающей слизистой оболочки пищевода, наличии осложнений (перфорации, свища, злокачественного новообразования).

Лечение :

Стандартная операция при дивертикуле Ценкера — удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди т. Sternocleidomastoideus. Выделенный дивертикул пересекают у основания, образовавшийся дефект ушивают непрерывным или узловым швом. Затем на зонде проводят экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна т. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). При дивертикулах размером 1—2 см доста­ точно одной крикофарингеальной миотомии. Некоторые хирурги после выделения дивертикула и крикофарингомиотомии инвагинируют его стенки и накладывают швы. Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы размером до 3 см при отсутствии осложнений лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение.Если имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или нарушение функции НПО (ахалазия), то одновременно с удалением дивертикула проводят соответствующие операции по поводу этих заболеваний. При ахалазии экстрамукозную эзофагомиотомию по Геллеру дополняют антирефлюксной операцией по Ниссену. Операции дают хороший эффект, летальность низкая, осложнения редки.

3.Химические ожоги пищевода, желудка, их последствия. Первая помощь при ожогах. Консервативное и хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода.

Причины- концентрированные растворы кислот(соляная, серная), щелочей(каустическая сода,нашатырный спирт) – вызывают – коррозивный эзофагита.

Перманганат калия, пергидроля, ацетона. При одновременных химических ожогах ротовой полости, гортани, трахеи и бронхов могут возникать отек легких, острая дыхательная недостаточность. +и общетоксическое действие с поражением сердца, печени, почек.

Стадии: 1-гиперемия и отёк слизистой оболочки, 2-стадия некроза и изъязвление слизистой,3-отторжение некротически изменённой слизистой оболочки, развитие глубоких язв, грануляций

4-развитие рубцовых стриктур.

Клиника

1 стадия (острая) – 5-10 суток, страдания, боли в полости рта, глотки, за грудиной, в эпигастрии, обильное слюноотделение, рвота, дисфагия, возьуждение, испуг, Кожа бледная и влажная,учащенное дыхание, шок при тяжёлой интоксикации, анурия, далее появляются токсемии, синдром системного воспалительного ответа, температура 39^, ЧСС 120-130, лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ и гематокрита, диспротеинемия, гиперкалиемия, гипохлоремия, метаболический ацидоз. Может развиваться осиплость голоса, асфиксия.

Отравление уксусной эссенцией может вызвать внутрисосудистый гемолиз: появляется желтуха, моча приобретает цвет «мясных помоев», отмечаются би- лирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия.

2 стадия (мнимого благополучия) – 7-30 сутки, проглатывание жидкой пищи становится Свободнее, отторжение некротизированной ткани пищевода — кровотечения, могут быть перфорация, медиастенит, бронхо-пищеводный.

3 стадия (стадия образования грануляции или стриктуры)- поверхностные участки некроза заживают без грубого рубца, у некоторых отсутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные или множественные участки сужений пищевода различной протяженности, увеличивается дисфагия, при эзофагоскопии отмечают различной протяженности участки, покрытые плотным струпом.

Диагностика

Анамнез, клиника, инванзивные методы не применяют в первые 3 суток, после стабилизации общего состояния возможно проведение рентгенографии пищевода. В острой фазе ожога на рентгенограмме отмечается утолщение складок слизистой оболочки, эндоскопическое исследование в подостром периоде позволяет обнаружить некротический струп, определить границы поражения.

Лечение

В острой стадии – обезболивающие. Для уменьшения саливации – атропин, пирензепин, ганглиоблокаторы. Для выведения яда промывают желудок и рот большим количеством жидкости. Кислоты нейтрализуют щелочами(5% Сода), а Щелочи - вводят 1—1,5% раствор уксусной или лимонной кислоты, в первые 6—7 ч — антидоты.

В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интен­ сивную терапию, назначают сердечные гликозиды, антибиотики, преднизолон (по 2 мг/кг в сутки).

При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии накладывают трахеостому.

Для предотвращения рубцового сужения - каждые 30—40 мин по 1—2 глотка микстуры, содер­ жащей подсолнечное масло, бензокаин.

Для уменьшения спазма - блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.), изосорбида динитрат. Формированию рубцовых сужений препятствует также парентеральное введение глюкокортикоидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки).

В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1—1,5 мес в сочетании с подкожным введением гиалуронидазы в течение 2 нед.

4.Ранения сердца: клиника, диагностика, лечение.

Наиболее часто – колото-резаные и огнестрельными.

Наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку, но в 15-17% случаях – вне проекции сердца.

Клиническая картина и диагностика.

Кровотечения, симптомы тампонады сердца, шока, тяжесть обусловлена тем, что сердце сдавливается кровью, излившийся в полость перикарда. Для возникновения тампонады нужно 200-300 мл крови в перикарде, при 500 мл – угроза остановки сердца. В результате тампонады – нарушение нормального диастолического наполнения сердца и резко уменьшается ударный минутный объём правого и левого желудочков. ЦВД- повышается, системное АД-снижается.

Основные симптомы острой тампонады сердца – цианоз кожи, резкая одышка, частый нитевидный пульс(ещё больше падает в момент вдоха), снижение АД, острая ишемия головного мозга — обморок, спутанное сознание, двигательное возбуждение.

При физикальном обследовании – определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчков, глухие сердечные тоны.

При одновременном ранении лёгкого появляется гемопневмоторакс, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения.

При рентгене – обнаруживают расширение тени сердца, которая принимает треугольную или шаровидную форму, ослабление пульсации.

УЗИ и КТ – определить скопление крови в области перикарда

ЭКГ- снижение вольтажа, признаки ишемии миокарда.

Лечение

Оперативное. Левосторонняя передне-боковая торакотомия в 4-5межреберье. При расположении продольной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию. Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце, временно останавливают кровотечение, закрыв рану пальцем. После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательно закрывают раневое отверстие, ушивая рану. Во время операции восполняют кровопотерю,коррекцию нарушенного гемостаза. При остановке сердца, фибрилляции желудочков проводят прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналин, осуществляют дефибрилляцию. На заключительном этапе операции выполняют ревизию грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы, установку дренажей.

Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимуляция эритропоэза, сохранение физиологического уровня системной и кардиальной гемодинамики, возобновление нормального периферического кровообращения, поддержание функций других органов, предупреждение инфицирования. Осуществляют переливания крови и кровезаменителей, назначают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, контролируют жизненные показатели.

5.Ревматический митральный порок: классификация, по­казания к хирургическому лечению, принципы лечения.

Митральный стеноз

При ревматизме происходит сращение створок клапана и левое атри­ овентрикулярное отверстие сужается — развивается митральный стеноз. Вследствие периодических обострений ревматической болезни сердца в створках клапана происходит отложение нерастворимых солей кальция и кислых мукополисахаридов — развивается кальциноз клапана. Повышение давления в левом предсердии и затруднение изгнания крови из предсердия в желудочек приводит к гипертрофии стенки левого предсердия и увеличению его полости. Постепенно происходят значительная дилатация предсердия и дегенерация части мышечных волокон в его стенке. Это приводит к нарушению распространения электрического потенциала, возникно вению мерцания предсердий — наиболее частому осложнению митрального порока.

Клиника: переполнение МКК — одышка, сердечная астма, кашель сухой или с кровавой мокротой, слабость, утомляемость при ФН, сердцебиение, реже – боль в сердце. При выраженной гипертензии в МКК + левожел.СН — отёк лёгких. Эмболия в различные артерии. Румянец с лиловым оттенкомв виде бабочки на бледном лице, Кошачье мурлыканье, усиление 1 тон, ритм перепела. На ЭКГ электрическая ось сердца отклонена вправо, зубец Р увеличен и расщеплен.

В зависимости от степени сужения атриовентрикулярного отверстия раз­ личают следующие стадии заболевания.Стадия I — бессимптомная; площадь отверстия составляет 2—2,5 см2, кли­ нические признаки заболевания отсутствуют. Стадия II — площадь отверстия — 1,5—2 см2; при физической нагрузке появляется одышка.Стадия III — площадь отверстия — 1 — 1,5 см2; отмечается одышка в покое; при обычной физической активности одышка нарастает, присоединяют­ ся такие осложнения, как мерцательная аритмия, образование тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легких.Стадия IV — стадия терминальной несостоятельности; площадь отвер­ стия — менее 1 см2. Отмечают признаки недостаточности кровообраще­ ния в покое и при малейшей физической нагрузке.Стадия V — необратимая; у больного имеются тяжелые дистрофические изменения в паренхиматозных органах и миокарде.

Показания к хирургическому лечению.

•площади митрального отверстия менее 1,5 см2 .

•2стадия, 3 стадия, в 4 стадии ещё можно, но риск высок.

Лечение.

Митральная комиссуротомия — разделение створок клапана в местах их сращения в комиссурах (либо пальцем, либо комиссуротомом). Может быть закрытая и открытая. Доступ через ушко левого предсердия, справа – через межпредсердную борозду. Если в процессе операции выявлены тромб в левом предсердии, обширный кальциноз клапана, установлена неэф­ фективность попытки закрытой комиссуротомии или возникает недостаточ­ ность клапана после дилатации митрального отверстия, то переходят к откры­ той коррекции клапана в условиях искусственного кровообращения.

Катетерную баллонная вальвулопластика левого предсердно-желудочкового клапана.

Сезонное противоревматическое лечение.

Митральная недостаточность

Симптомы те же, но меньше проявляются. При аускультации определяют ослабление I тона, акцент II тона над легочной артерией. Часто у верхушки сердца выслушивают III тон. Наиболее характерный симптом при митральной недостаточности — систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в левую подмышечную область. При рентгенологическом исследовании в передне-задней проекции выявляют закругление четвертой дуги по левому контуру сердца вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка.

Хирургическое лечение показано при тяжелой недостаточности митрального клапана больным, которые, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, не переносят обычную физическую нагрузку.

У больных с неосложненными формами недостаточности левого предсердно- желудочкового клапана и при отсутствии выраженного кальциноза створок, резких изменений подклапанных структур операцию по устранению порока выполняют в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Цель оперативного вмешательства — восстановление запирательной функции митрального клапана. Клапаносохраняющая операция заключается в создании условий для смыкания (коаптации) створок. В зависимости от этиологии митральной недостаточности этого достигают различными методами — укорочением или протезированием хорд митрального клапана при их удлинении или разрыве, резекцией провисающих частей створки при ее пролапсе, ушиванием перфорации или расщепления створки, суживанием фиброзного кольца специальным опорным кольцом. При кальцинозе и фиброзе в области клапана чаще всего проводят протезирование клапана механическим или биологическим протезом. В настоящее время при протезировании митрального клапана стремятся сохранить подклапанные структуры — хорды и сосочковые мышцы; при таких операциях меньше страдает сократительная функция левого желудочка, т.к. папиллярные мышцы принимают участие в процессе изгнания крови из желудочка в аорту. При невозможности сохранить собственные хорды выполняют их протезирование специальными нитями.После протезирования митрального клапана, так же как и после митральной комиссуротомии, возможна достаточно полная реабилитация больного при условии раннего (II—III стадия) оперативного вмешательства, систематического наблюдения ревматологом и проведения лечения по показаниям.