2. Констриктивный перикардит

Это заболевание, характеризующееся компрессией сердца ригидными, утолщенными, в ряде

случаев слипшимися листками перикарда.

В основе – хроническое фиброзное утолщение перикардиальной сумки и /или отложение кальция в перикарде;возникает при облитерации перикардиальной полости вследствие перенесенного фибринозного или серозно-фибринозного перикардита.

Этиология: идиопатический, туберкулез, травма, опухоли.

Констриктивный перикардит представляет собой конечную (склеротическую) стадию перенесенных ранее фибринозного, серозно-фибринозного или гнойного перикардитов. В результате перехода процесса в фазу продуктивно­ го хронического воспаления наступает фиброзное изменение париетального и висцерального листков перикарда. Они утолщаются, срастаются, теряют эластичность и нередко обызвествляются, полость перикарда облитерируется.

Листки могут достигать толщины 1,5—2 см и более, образуя толстый соедини­ тельнотканный панцирь, который вследствие прогрессирующего сморщивания фиброзной ткани сдавливает сердце («панцирное сердце»).

Клиника – чувство сдавления в области сердца, одышка, общая слабость, асцит, отёки на ногах, вытяжение межреберных промежутков, расширение и пульсация вен шеи, парадоксальный пульс слабого наполнения, верхушечный толчок не определяется, тоня сердца приглушены, шумов нет, печень увеличена, асцит, АД снижено, в БХ – снижение общего белка плазмы крови до 20 г/л. Рентген – обычные размеры и четкие контуры, первая дуга по правому контуру сердца увеличена за счет выбухания верхней полой вены. Часто можно заметить отложения извести в перикарде в виде отдельных островков или сплошной пластины.

Лечение

Показано оперативное вмешательство. Перикардэктомию выполняют из продольной стернотомии. Операция заключается в радикальном удалении измененного перикарда. Для этого измененные листки перикарда отделяют от левого желудочка, передней поверхности сердца и правого предсердия; обязательно выделение из сращений аорты, легочной артерии и устьев полых вен. При операции следует соблюдать осторожность в связи с возможностью ранения миокарда и венечных артерий. В области сращений с венечными артериями допустимо оставление участков обызвествленного перикарда в виде изолированных островков.

Положительный эффект от радикальной перикардэктомий наступает уже в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленные сроки 90% оперированных больных возвращаются к обычной трудовой деятельности.

7.Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и аневризмы сердца.

ИБС — заболевание, при котором развивается несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его доставки вследствие атеросклероза венечных артерий.

Хирургическое лечение показано больным ИБС в следующих случаях.

1) Невозможно выполнить ангиопластику венечных артерий или в случаях,

когда ангиопластика закончилась неудачей. 2)При остром коронарном синдроме, не поддающемся медикаментозной терапии, с признаками значительной ишемии миокарда и нарушением центральной гемодинамики.3) При стабильной стенокардии больным ИБС, у которых операция значительно улучшает качество жизни, продлевает выживаемость, — стеноз ствола левой венечной артерии более 50%, наличие функционально значимых (более 70%) стенозов одной и более венечных артерий и невозможность выполнить АП. 4)При наличии функционально значимых (более 70%) стенозов одной и более венечных артерий при операциях на открытом сердце.

Неотложное показание к реваскуляризации миокарда — нестабильная «предынфарктная ангина», не поддающаяся консервативному лечению, а так­ же резко выраженный стеноз левой венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, т.к. их закупорка сопровождается обширным инфарктом миокарда.

Основной способ хирургического лечения атеросклеротических поражений венечных артерий — аортокоронарное шунтирование (bypass — байпас). Операция заключается в создании одного или нескольких анастомозов между вос­ ходящей аортой и венечной артерией и ее ветвями дистальнее места стеноза или окклюзии. В качестве шунта используют участок большой подкожной вены (v. saphena magna). В 1964 г. В.И. Колесов впервые сделал анастомоз между внутренней грудной и венечной артерией ниже ее сужения (маммарокоронарный анастомоз). В настоящее время использование внутренней грудной арте­ рии для реваскуляризации миокарда является обязательным. При отсутствии венозных трансплантатов для аортокоронарного шунтирования применяют артериальные трансплантаты — из левой лучевой артерии, правой внутренней грудной артерии, надчревной артерии. По ряду показателей реваскуляризация с применением артерии превосходит аортокоронарное шунтирование с применением сегмента вены. Предпосылки для успешной реваскуляризации миокарда:

• стеноз венечных артерий (50% и более) при хорошей проходимости их пе­ риферических отделов;

• достаточный диаметр (не менее 1 мм) периферического участка венечных артерий;

• сохранение сократительной способности миокарда («живой» миокард) дистальнее стеноза артерий.

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения и фар макохолодовой кардиоплегии. В последние годы все большее распространение получают операции на работающем сердце. При подобных операциях используют стабилизаторы миокарда для обеспечения неподвижного операционного поля.

В последние годы с развитием эндоваскулярной рентгенохирургии для лечения сужений венечных сосудов стали применять их дилатацию с помощью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет артерии.

Наполняя баллон контрастным веществом, добиваются растяжения суженного сегмента просвета артерии и восстановления ее проходимости. Достигнутый при дила тации успех можно закрепить установкой стента — металлического каркаса, который после раздувания баллона не дает венечной артерии вновь сузиться.

Выбор метода операции зависит от характера поражения венечных артерий и состояния пациента по классу NYHA. Делаются попытки разрушения атеросклеротической бляшки лучом лазера. При развитии у больного инфаркта миокарда вследствие тромбоза суженной венечной артерии выполняют экстренную коронарографию и ангиопластику тромбированного участка артерии. Таким путем добиваются реканализации закрытой венечной артерии. Впоследствии выполняют аортокоронарное шунтирование в плановом порядке.

Аневри́зма — выпячивание стенки артерии (реже — вены) вследствие её истончения или растяжения; расширение просвета сосуда более чем в 2 раза.

Аневризма в большинстве случаев развивается после обширного трансмурального инфаркта миокарда, сопровождаемого некрозом мышечной ткани и замещением ее рубцовой. Редко причиной аневризмы может быть врожденный дефект развития или травма.

Лечение:

Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных тромбов; для восстановления нормальной геометрии левого желудочка выполняют вентрикулопластику: на верхушку левого желудочка накладывают кисетный шов, при больших дефектах применяют заплаты из тефлонового фетра и завершают операцию герметизирующим швом по краю рубцовой области. При стенозирующем процессе в венечных артериях одномоментно выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана показаны пластика или протезирование клапана.