1.Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, осложнения, лечение.

Острые инородные тела застревают в начальном отделе пищевода или в других отделах пищеварительного тракта. Крупные предметы задерживаются в местах физиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Задержке инородного тела в пищеводе способствует спазм мускулатуры пищевода в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом.

Клиническая картина:

Чувство страха, боли в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливается при глотании, при попадании крупного инородного тела перекрывается вход в гортань, поэтому возможна смерть от асфиксии, длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит, изъязвления, перфорацию стенки пищевода, с последующим развитием в виде медиастенита, гнойного плеврита. При обтурации пищевода чужеродным предметом возникает срыгивание, регургитация жидкости и пищи, находящихся над местом перекрытия, гиперсаливация, тахикардия, слабость. При сдавлении гортани и трахеи наблюдаются осиплость голоса, стридорозное дыхание, признаки удушья, цианоз. Наиболее опасно попадание объектов в пищевод у детей. При этом чаще развивается респираторный синдром в виде кашля, одышки, симптомов ложного крупа. Пациенты стараются принять фиксированное щадящее положение головы, приоткрыть рот.

Диагностика:

-Анамнез - Рентген. Выполняется обзорная рентгенограмма пищевода в двух проекциях. Большинство инородных тел (металлические предметы, крупные куриные или мясные кости) – рентгеноконтрастны, поэтому легко выявляются. Рентгенонегативные и слабоконтрастные объекты обнаруживают при рентгенографии с барий- или йодсодержащими препаратами либо в ходе дополнительного обследования (фистулографии, КТ, УЗИ и др.). При перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за его контуры.

Эндоскопия. Проведение эзофагоскопии позволяет точно определить характер предмета, уровень его нахождения, оценить целостность эзофагеальной стенки. С помощью эзофагоскопа можно удалить инородное тело.Если имеются какие-либо подозрения на наличие инородного тела или намеренного или опасного его проглатывания (например, пакета с наркотиками), необходимо провести визуальное обследование с использованием КТ, иногда до проведения эндоскопии, для подтверждения наличия и выявления локализации инородного тела.

Осложнения:

Пищеводное кровотечение, параэзофагит, дисфагия, сдавление трахеи экстраорганным образованием, миграция инородного тела в стенку пищевода, перфорация пищевода, медиастенит, формирование пищеводно-плеврального свища, трахеопищеводный свищ, послеожоговая рубцовая стриктура пищевода.

Лечение:

Некоторые инородные тела проходят спонтанно в желудок, после чего они обычно проходят полностью через желудочно-кишечный тракт и изгоняются. Наблюдаем 24 часа. Введение глюкагона 1 мг внутривенно является относительно безопасным и приемлемым вариантом, который иногда позволяет пищевому комку выйти спонтанно путем расслабления дистального отдела пищевода. Если нет- удаляем.

Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жестким или гибким эзофагоскопом (фиброэзофагоскопом): у взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей и эмоционально лабильных пациентов – под общим наркозом, введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Зрительно контролируя происходящее, выполняют захват предмета специальными щипцами и аккуратно извлекают из пищевода раздельно и вместе с эндоскопом. После удаления инородного тела проводят контрольную контрастную рентгенографию с целью выявления признаков возможной перфорации его стенки. При неглубоком ранении пищевода (дефект менее 0,5 см, ложный ход до 0,8 см) назначается антибиотикотерапия с обязательным исключением энтерального питания, промывание дефекта или ложного хода.

Хирургическое удаление

При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства. В зависимости от высоты фиксации чужеродного объекта выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции, в ходе которой было произведено извлечение постороннего предмета, назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем - щадящая диета.

2.Доброкачественные заболевания пищевода. Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника, диагности­ка, лечение. Дивертикулы пищевода, диагностика, лечение.

Ахалазия кардии – нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему пищеводного сфинктера.

Этиология и патогенез. Причина- дегенерация ауэрбаховых и мейснеровых нервных сплетений и блуждающего, деструкция задних ядер блуждающих нервов. Факторы – стресс, длительное эмоциональное напряжение. Изменяется тонус и перистальтика пищевода, появляются непропульсивные волны (нет хорошего пассажа пищи), пища долго задерживается в пищеводе, длительный застой пищи, слюны, из-за этого он расширен и может принимать S-образную форму. Застой пищи приводит к развитию эзофагита и периэзофагита. Мышечный слой сначала утолщён, позднее в нем будет развиваться соединительная ткань, слизистая отечна, гиперемирована, местами изъязвлена.

Клиническая картина.

1. Дисфагия – это нарушение глотания. Усиление – после нервного возбуждения, во время поспешной еды, парадоксальная дисфория – твёрдая пища проходит лучше жидкой.

Затруднение в прохождении пищи появляется не сразу, а спустя 2-4 секунды от начала глотания;

Задержка пищевого комка ощущается больным не в области горла или шеи, а в грудной клетке;

2. Регургитация - это пассивное поступление в полость рта содержимого пищевода или желудка, которое представляет собой слизистую жидкость или не переваренную пищу, съеденную несколько часов назад. Обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода. Регургитация (срыгивание) обычно усиливается после приёма достаточно большого количества пищи, а также при наклоне туловища вперёд или ночью, когда больной принимает горизонтальное положение («синдром мокрой подушки»).

3. Боли за грудиной – связаны со спазмом пищеводной мускулатуры, они устраняются приемом нитроглицерина, атропина, а так же из-за переполнения пищевода.

4. Отрыжка воздухом, тошнота, жжение по ходу пищевода, неприятный запах – из-за гниения пищи. Похудение. Изжога.

Осложнения – эзофагит- гиперемия, отёк, эрозии и язвы. Бронхопневмонии. Абсцессы лёгких.

Классификация – 1 стадия - непостоянное нарушение прохождения пищи по пищеводу вследствие кратковременных нарушений расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотании и умеренного повышения его базального тонуса. Расширение пищевода отсутствует.

2 стадия – стабильное повышение базального тонуса нижнего пищеводного сфинктера, значительное нарушение его расслабления во время глотания и умеренное расширение пищевода выше места постоянного функционального спазма нижнего пищеводного сфинктера.

3 стадия - рубцовые изменения дистальной части пищевода, что сопровождается резким органическим его сужением (стенозом) и значительным (не менее чем в 2 раза) расширением вышележащих отделов.

4 стадия - выраженное рубцовое сужение пищевода в сочетании с его расширением, S-образной деформаций и развитием осложнений - эзофагита и параэзофагита.

+в соответствии с моторикой: гипермотильная(1ст), гипомотильная (2ст), амотильная (3-4ст).

Диагностика:

•Рентген с контрастом – сужение терминального отдела пищевода, с четкими, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевёрнутого пламени свечи.

•эзофагоскопия- утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления

•эзофагоманометрии - отсутствует рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера,

нарушение перистальтики пищевода, глотательные и внеглотательные спастические сокращения.

При ахалазии – давление в области нижнего пищеводного сфинктера снижено(<25 мм.рт.ст.), при кардиоспазме – значительно повышено.

• фармакологические пробы – нитраты – у больных с кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки нижнего сфинктера.

Лечение:

Щадящая пища, последний приём за 3-4 часа до сна, изосорбит динитрат(уменьшает дисфагию).

Кардиодилатация- 1-3 стадия. Основной метод лечения- кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. -расширяет участок пищевода. Можно проводить в 1 -3 стадию. Проводят 2 дня, 5-6 раз, по 30-60 сек. Противопоказания – портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит..

Хирургическое лечение- экстрамукозная кардиомиотомия (операция Геллера), которая заключается в продольном рассечении мышечной оболочки дистального отдела пищевода + фундопликацией по Ниссену для предупреждения регургитации желудочного содержимого в пищевод и развития пептического эзофагита. У больных с S-образной деформацией пищевода (IV стадия) показана резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, выкроен­ ной из большой кривизны желудка.