5 курс / Детская хирургия / Ответы ГоспХирургия (наш док)

Заболевание характеризуется ишемическими расстройствами кровообращения органов брюшной полости.

Этиология и патогенез: атеросклероз и неспецифический аортоартериит, реже бывают фиброзномышечная дисплазия, гипоплазии, аномалии развития висцеральных артерий.

Клиника и диагностика: Основная жалоба больных с хронической абдоминальной ишемией боли в животе. Они обычно возникают через 20-40 мин после приема пищи и продолжаются 1,5-2 часа. Чаще локализуются в эпигастраль области, реже в мезогастральной и левой подвздошной областях. Дисфункция кишечника выражается во вздутии живота, неустойчивом стуле, запорах. При рентгене обращают на себя внимание медленное прохождение бария по кишечнику, метеоризм, сегментарные спазмы кишечника Лабораторные методы исследования указывают на снижение абсорбционной и секреторной функции кишечника. Копрограмма показывает большое количество слизи, нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон. Аортография, произведенная в переднезадней и боковой проекциях позволяет оценить состояние устьев чревной и верхней брыжеечной артерий.

Лечение: в легких случаях больные подлежат консервативной терапии, включающей диету, спазмолитические и антисклеротические препараты, средства, улучшающие метаболизм тканей и реологические свойства крови. При поражении двух из трех висцеральных артерий необходима операция. При стенозах и окклюзиях в области устьев висцеральных артерии эффективна эндартериэктомия, а в случаях распространенных поражений операцией выбора является либо резекция пораженного участка с последующим его протезированием, либо шунтирование.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

29. Острые медиастиниты: причина, клиника, диагностика, хирургическое лечение.

Медиастинит — воспаление клетчатки средостения. Это тяжёлая форма хирургической инфекции, которая до сих пор сопровождается высокой летальностью.

Этиология и патогенез Медиастиниты могут возникать первично — в результате прямой травмы средостения или после

операций на органах средостения (чаще на сердце). Чаще медиастинит развивается вторично при повреждениях органов средостения: открытых и закрытых травматических повреждениях средостения, перфорациях и химических ожогах пищевода, при ранениях его во время эндоскопии, повреждениях трахеи и крупных бронхов.

Классификация

В соответствии с анатомическими особенностями средостения, различают передний и задний медиастинит. Он может быть верхним, средним, нижним или занимать все отделы средостения (тотальный медиастинит). В хирургической практике чаще всего встречаются задний медиастинит, обусловленный повреждением стенки пищевода, или передний медиастинит после операций, сопровождаемых стернотомией.

Клиническая картина

Клиническая картина острого медиастинита характеризуется бурным развитием общих и местных симптомов. Отмечается внезапное повышение температуры тела до 40°С, лихорадка гектического характера с ознобами и профузным потом. Возникают одышка, тахикардия, снижается АД. Нередко имеют место нервно-психические нарушения.

Местная симптоматика зависит от локализации и вида медиастинита. Постоянный и ранний симптом медиастинита — боль. При передних медиастинитах боль носит пульсирующий характер и локализуется за грудиной. Боль усиливается при поколачивании по грудине. Может отмечаться пастозность в области грудины и яремной ямки. Возможен синдром сдавления верхней полой вены, который проявляется цианозом лица и шеи, расширением подкожных вен шеи и груди. Наиболее частые осложнения медиастинита — пиопневмоторакс, гнойный перикардит, абсцесс мозга и сепсис,

Диагностика

В диагностике медиастинита помогает полипозиционное рентгенологическое обследование грудной

41

клетки. Используют также КТ и УЗИ. При подозрении на повреждение пищевода или трахеи проводят соответственно фиброэзофагоскопию или бронхоскопию.

Лечение

Для лечения медиастинита необходимо оперативное вмешательство в сочетании с интенсивной терапией.

Хирургическое лечение заключается в широком вскрытии гнойной полости и адекватном её дренировании. В зависимости от локализации процесса медиастинотомию производят из различных доступов: шейного, трансстернального, чрез- и внеплеврального.

Необходимо проведение активной дезинтоксикации с помощью лекарственных средств и различных видов экстракорпоральной детоксикации.

С учётом чувствительности микрофлоры вводят антибактериальные и антисептические средства. Проводят парентеральное введение препаратов, адекватно корригирующих нарушения ОЦК. Обеспечивают достаточный калораж за счёт введения концентрированных растворов глюкозы и жировых эмульсий.

___________________

(Далее, если осталось время можно просто продиктовать хир доступы по авторам и пр.) Если гнойник находится в верхнем средостении, его вскрывают поперечным доступом выше

рукоятки грудины. При верхнем заднем медиастините, который наиболее часто возникает при повреж­дениях верхних отделов пищевода, используют шейный доступ, предложенный В.И. Разумовским в 1899 г. Разрезом вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы рассекают ткани. Далее сосудисто-нервный пучок вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей отводят кнаружи. После этого, постепенно продвигая палец позади пищевода по направлению к заднему средостению, вскрывают гнойник. При повреждениях средней трети пищевода используют правосторонний торакотомный до­ступ. При передних медиастинитах, осложняющих послеоперационное течение вмешательств на открытом сердце, выполняют продольную рестернотомию.

После санации и дренирования в дальнейшем проводят активную аспирацию содержимого из средостения. Для этих целей Н.Н. Каншин в 1973 г. предложил метод герметичного постоянного промывания (диализа, лаважа) средостения антисептическими и антибактериальными средствами с активной аспирацией.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Факторами риска рака легкого являются курение, в том числе пассивное (около 90% случаев); профессиональные вредности (горнодобывающее, нефтехимическое производство); наследственная предрасположенность; наличие хронических заболеваний органов дыхания (ХОБЛ, туберкулез легких); радиоактивное излучение; загрязнение воздуха помещений (радон и продукты его распада); вирусные инфекции. К предраковым заболеваниям легких относятся пневмофиброз, бронхоэктазы, этому процессу чаще всего предшествуют хронические воспалительные заболевания легких. Классификация рака легкого. Клинико–анатомическая классификация рака легкого, предложенная А.И. Савицким в 1957 г., согласно которой выделяют:

1. Центральный рак:

а) эндобронхиальный узловой; б) перибронхиальный узловой;

в) перибронхиальный инфильтративный (разветвленный). 2. Периферический рак:

а) узловая форма (круглая опухоль); б) пневмониеподобный рак;

в) полостная форма периферического рака.

42

3. Атипичные формы, связанные с особенностями роста и метастазирования: а) медиастинальная форма; б) церебральная форма;

в) милиарный карциноматоз и др.; г) рак верхушки легкого (рак Панкоста).

Метастазирует рак легкого по лимфатическим сосудам бронхиального дерева во внутрилегочные и корневые лимфоузлы, далее в лимфатические узлы средостения, надключичные и шейные, лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства.

Регионарные лимфоузлы:

а) бронхопульмональные лимфоузлы (сегментарные, долевые, междолевые) и лимфоузлы корня легкого; б) претрахеальные лимфатические узлы, ретротрахеальные, верхние медиастинальные,

трахеобронхиальные и бифуркационные; в)надключичные лимфатические узлы и лимфоузлы корня противоположного легкого. Метастазы в

лимфоузлах шеи, брюшной полости, забрюшинные считаются отдаленными.

При гематогенном метастазировании поражаются чаще всего – головной мозг, печень, почки, надпочечники, кости и противоположное легкое.

Клиническая картина:

1.Первичные (местные) симптомы — кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье. 2.Вторичные симптомы появляются в результате сопутствующих воспалительных осложнений, регионарного или отдаленного метастазирования, инвазии прилежащих органов.

3.Общие симптомы — слабость, утомляемость, недомогание, снижение аппетита — обусловлены общим влиянием развивающейся опухоли на организм.

4. Паранеопластические симптомы (синдромы) — остеоартропатия, синдром Кушинга, мигрирующий тромбофлебит, нейро- и миопатии и т. п.

При центральном раке легкого самыми частыми жалобами больных центральным раком легких являются кашель, кровохарканье, одышка, боль в груди, повышение температуры тела, потливость, общая слабость. В ответ на появление опухоли в слизистой оболочке бронха возникает кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с прожилками крови. С ростом опухоли нарушается дренажная функция бронха — развивается гиповентиляция соответствующего сегмента или доли легкого, а в дальнейшем — ателектаз.

В случае периферического рака легкого заболевание длительное время протекает бессимптомно и клинически распознается поздно. Первые симптомы появляются лишь тогда, когда опухоль распространяется на соседние структуры. Наиболее характерными симптомами периферического рака легких являются боль в груди и одышка. Когда опухоль распространяется на бронх и суживает его просвет, клиническая картина периферического рака становится похожей на картину центрального рака. Однако в отличие от центрального рака при рентгенологическом исследовании на фоне ателектаза обнаруживается тень самой опухоли.

При наличии периферического рака верхушки легкогоболь в участке плечевого сустава и плеча, атрофия мышц предплечья, синдром Горнера. Рентгенологическими особенностями этой формы стоит считать локализацию опухолевого узла в области верхушки, сравнительно быстрое прорастание плевры, деструкцию I–II ребер, а иногда и поперечных отростков позвонков. Медиастинальная форма рака легкого. Эта форма появляется в результате метастазов первичной опухоли легкого. Первые клинические признаки представлены болью за грудиной, распиранием, одышкой. Позже присоединяются цианоз, отек шеи, расширение вен передней грудной стенки — так называемый синдром верхней полой вены.

Рак легкого обладает способностью продуцировать следующие гормоны: АКТГ, АДГ, ТТГ, МСГ, ПТГ, соматотропин, инсулин, глюкагон, пролактин, окситоцин.

Диагностика.

1) Рентгеноскопия дает возможность оценить функциональное и морфологическое состояние легких. Кроме того, она позволяет выбрать оптимальную проекцию и сделать прицельный снимок.

2) Спиральная КТ позволяет избежать пропуска участков легочной ткани при исследовании из-за разной глубины задержки дыхания больным.

43

3)МСКТ с внутривенным контрастированием позволяет уточнить локализацию и местную распространенность опухолевого процесса. Это дает возможность решить, как лучше всего получить материал для морфологического исследования.

4)ПЭТ-диагностическо-прогностический метод, основанный на регистрации распределения в организме позитронизлучающих радионуклидов, которыми могут быть маркированы многие биологически активные вещества. Возможные методы морфологической верификации диагноза: бронхоскопия (цитология мокроты) + EBUS (эндобронхиальное УЗИ) + EUS (эндоскопическое УЗИ); цитологическое исследование плеврального экссудата или перикардиального выпота; цитологическое исследование пунктата периферических лимфатических узлов или отдаленных метастазов; Хирургические методы диагностики: диагностическая торакотомия; видеоторакоскопическая

биопсия; трансторакальная пункция или аппаратная биопсия.

Инструментальная диагностика центрального рака легкого: рентгеновское исследование в двух проекциях; компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным усилением; бронхоскопия с биопсией – ведущий метод диагностика центрального рака легкого ; эндоУЗИ с трансбронхиальной пункцией опухоли.

Комплекс обследования для периферического рака легкого : рентгеновское исследование легких в двух проекциях; КТ органов грудной клетки; ПЭТ-КТ.

Для диагностики метастазирования применяются УЗИ печени, сканирование скелета, МРТ головного

мозга с внутривенным усилением, КТ легких.

Лечение. Противоопухолевое лечение включает в себя хирургический метод (является ведущим), химиотерапию, лучевую, таргетную и иммунотерапию, либо их комбинацию.

Хирургическое лечение больных раком легкого подразумевает удаление органа (пневмонэктомия) или его анатомическую (билобэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и неанатомическую (сублобарную) резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами. Медиастинальная лимфодиссекция (удаление клетчатки с лимфатическими узлами регионарных зон метастазирования) является обязательным этапом операции независимо от объема удаляемой легочной ткани.

Лучевую терапию применяют как самостоятельное лечение, а также в сочетании с хирургическим или химиотерапевтическим методом. Консервативное лечение : адъюватная ХТ проводится в дополнение к локальным (хирургическому и лучевому) методам лечения и позволяет снизить риск рецидива болезни, часто применяемыми комбинациями являются сочетания винорельбина и цисплатина. Лечение больных мелкоклеточным раком легкого. Хирургическое лечение возможно только в ранних стадиях МРЛ – при первичной опухоли Т1–2 без регионарных метастазов либо с поражением бронхопульмональных лимфоузлов (N1). При локализованной стадии МРЛ стандартом лечения является химиолучевая терапия. При распространенной стадии МРЛ стандартом лечения является ХТ по схеме EP или EC (этопозид+цисплатин или этопозид+карбоплатин) 4-6 циклом с интервалом 3недели между циклами.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

31. Опухоли и кисты средостения: классификация, диагностика, лечение.

Опухоли и кисты средостения – новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области – в средостении. Средостение – комплекс органов, расположенных в грудной полости между левой и правой медиастинальной плеврой, задней поверхностью грудины и грудным отделом позвоночника и шейками ребер.

Тpебованиям клиники в значительной меpе отвечает классификация опухолей сpедостения, pазpаботанная И.П. Дедковым и В.П. Захаpычевым (1982):

1.Пеpвичные опухоли сpедостения, pазвивающиеся из собственно сpедостения и тканей, дистопиpованных в сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза, а также новообpазования вилочковой железы.

44

2.Опухоли оpганов сpедостения (тpахея, пищевод, сеpдце, пеpикаpд и дp.).

3.Опухоли, исходящии из анатомических стpуктуp, отгpаничивающих сpедостение (плевpа, гpудная стенка, позвоночник, диафpагма).

4.Втоpичные злокачественные опухоли (медиастинальная фоpма pака легкого, метастазы дpугой локализации).

(Кисты сpедостения выделены в отдельную гpуппу).

Классификации опухолей средостения предложенной академиком Петровским Б.В.:

1.Кисты (эпидерамальные, бронхогеннные, эхинококки)

2.Злокачественные новообразования:

а) первичные - лимфогранулематоз, саркома, меланома; б) метастазы - саркомы, рака, меланомы и др.,

3.Доброкачественные (фибромы, липомы, тимомы, опухоли сосудистые, нейрогенного характера).

4.Зобы (ныряющие, загрудинные, внутригрудные).

Гисто-генетическая классификация пеpвичных опухолей сpедостения может быть пpедставлена двумя гpуппам:

I. Опухоли, возникающие из тканей, обычно находящихся в сpедостении. 1. Опухоли неpвной ткани:

II. Опухоли pазвившиеся из тканей, смещенных в сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза. 1. Опухоли из зачатков щитовидной и паpощитовидной железы.

2.Опухоли из мультипотентных клеток.

3.Поpажение вилочковой железы — тимома. Выделяют стадии pаспpостpаненности пpоцесса:

I — опухоль в пpеделах оpгана, без выхода за капсулу II — пpоpастает капсулу

III — лимфогенное паpаоpганное метастазиpование IV — пеpикаpдиальная диссеминация.

Обязательные методы обследования больного с подозpением на опухоль сpедостения:

1.Флюоpогpафия в 2 проекциях

2.Многопpоекционная pентгеноскопия, pентгеногpафия в двух пpоекциях и томогpафия.

3.Функция внешнего дыхания.

4.Электpокаpдиогpафия.

5.Клинические анализы.

Дополнительные методы диагностики:

Большинство опухолей и кист средостения не имеют специфической клинической симптоматики и обнаруживаются случайно при обследовании больных по другим причинам или проявляются вследствие сдавления сосед¬них органов, выделения опухолями гормонов и пептидов или развития ин¬фекции. Признаки компрессии внутригрудных органов зависят от размеров, степени сдавления прилежащих органов и структур, локализации опухолей или кист. Они могут проявляться болью в груди, кашлем, одышкой, затруд¬нением дыхания (стридор) и глотания, синдромом верхней полой вены, неврологическими симптомами (симптом Горнера, парез или паралич диафрагмального или возвратного нервов).

Лечение Хирургический метод приоритетен при всех формах опухолей и кист средостения за исключением лимфом, при которых тактика требует индивидуализации (приоритет – химиолучевой метод). При злокачественных опухолях средостения хирургический метод лечения может сочетаться с лучевым методом, химиотерапией. Показанием к хирургическому лечению являются опухоли и кисты средостения, независимо от наличия клинической симптоматики, локального и местного

45

распространения, за исключением лимфом. При герминогенных опухолях возможна неоадъювантная химиотерапия.

Основные типы операций: - Открытые операции ( метод выбора при инвазивных опухолях) - Видеоторакоскопические операции (доброкачественные опухоли и кисты) - Малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение склерозантов)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

32. Рак пищевода: стадии, клиника, диагностика, лечение.

Факторы риска и предопухолевые заболевания.

1)Длительное курение .

2)Употребление алкоголя .

3)Особенности характера и процесса приема пищи: употребление острой пищи, плохое пережевывание, длительная термическая травма и т.д. .

4)Рубцовые стриктуры пищевода при химических ожогах.

5)Синдром Пламмера–Винсона (железодефицитная анемия, ахлоргидрия, перепончатый стеноз пищевода с дисфагией, глоссит — 10%).

6)Наследственная кератодермия (гиперкератоз ладоней и стоп — редкая аутосомно-доминантная болезнь, при которой риск рака пищевода достигает 40%)

7)Ахалазия кардии

8)Врожденный короткий пищевод.

Выделяют четыре стадии рака пищевода:

I стадия — четко ограниченная до 3 см в диаметре опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую пищевода; проходимость пищевода не нарушена, метастазов нет.

II стадия — опухоль величиной 3–5 см, прорастающая все слои пищевода, единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия — опухоль размерами 5 см или меньше, вышедшая за пределы пищевода в околопищеводную клетчатку; просвет пищевода значительно сужен; множественные метастазы в регионарные лимфоузлы.

IV стадия — опухоль прорастает в соседние органы, отдаленные метастазы.

Клиника: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудание, анемию, повышение температуры тела, раздражительность. Среди ранних проявлений болезни можно отметить рефлекторное расстройство глотания, появление ощущения прохождения пищи по пищеводу. Первым и основным симптомом в большинстве случаев является дисфагия:

1степень-затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи;

2степень-полужидкой пищи;

3степень-жидкости;

4степень-абсолютная обтурация просвета пищевода.

Часто затруднение прохождения пищи по пищеводу сопровождается гиперсаливацией. По мере прогрессирования заболевания появляется болевой синдром, проявляющийся как при приеме пищи, так и самостоятельно, локализующийся за грудиной, в позвоночнике, брюшной полости. Наличие боли означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода. На поздних стадиях больные предъявляют жалобы на осиплость голоса, кашель при образовании пищеводно-трахеальной фистулы, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) при поражении симпатического нерва, паралич диафрагмы при вовлечении в процесс диафрагмального нерва, выпот в плевральную полость, на массивную рвоту кровью при образовании пищеводно-аортальной фистулы.

Диагностика.

Первоначальное обследование включает общий и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА и Са-19.9, рентгенографию грудной клетки, ЭГДС (с биопсией или щеточным соскобом) и рентгеноконтрастное исследование пищевода.

46

Рентгенологический и эндоскопический методы обследования: устанавливается протяженность поражения и анатомический тип роста опухоли. Основные рентгенологические признаки рака пищевода — наличие дефекта наполнения (краевой или центральный), атипичный рельеф слизистой оболочки, нарушение перистальтики, сужение просвета пищевода, супрастенотическое расширение, подрытость контуров.

2.Эндоскопическое УЗИ точнее, чем КТ, оценивает глубину инвазии пищевода и состояние околопищеводных лимфатических узлов. Под контролем УЗИ возможна их пункция через стенку пищевода.

3.ПЭТ может применяться для дифферинциальной диагностики наличия метастатического поражения лимфатических узлов и может быть полезна при предоперационном обследовании для определения распространенности болезни.

4.Использование лапароскопии позволяет обнаружить канцероматоз брюшины, метастазы в лимфатических узлах брюшной полости и печень. У больных, получающих ХТ и лучевую терапию (перед операцией или вместо нее), возможно формирование стомы для зондового питания лапароскопическим доступом.

Лечение.

Основным методом лечения является хирургический.

При распространении опухоли в пределах слизистой оболочки (T1) возможно выполнение эндоскопической резекции.

Основным видом операции при раке пищевода является трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса).

При локализации опухоли в верхнегрудном или шейном отделах возможно выполнение трансторакальной резекции пищевода с анастомозом на шее (операция типа Мак-Кейна). С целью уменьшения травматичности в настоящее время идет активная разработка минимально инвазивных операций с помощью торо-,лапароскопического доступа.

Хирургическое лечение в самостоятельном варианте применяется у больных имеющих опухолевое поражение, соответствующее I-IIА стадии. При большей распространенности опухолевого процесса показана предоперационная химиолучевая терапия. Перед ее началом возможно проведение 1–2 курсов химиотерапии, что позволяет у большинства больных уменьшить степень дисфагии.

При наличии нерезектабельного местно-распространенного рака пищевода(T4 или множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах) основным методом лечения является химиолучевая терапия.

При распространенном раке пищевода и удовлетворительном общем состоянии пациента применяется химиотерапия. Наиболее эффективными препаратами не зависимо от гистологического типа опухоли являются: цисплатин, фторпиримидины, таксаны. При аденокарциноме применяется также оксалиплатин, иринотекан, трастозумаб (при гиперэкспрессии HER2).

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

33. Рак желудка: классификация, клиника, лечение. Классификация рака желудка.

По месту развития опухоли: в антральном отделе; на малой кривизне; на дне желудка; в кардиальном отделе; на большой кривизне; на передней и задней стенке.

По форме: полипозный (грибовидный); блюдцевидный; язвенно-инфильтративный; диффузный. Различают 4 стадии рака желудка.

1 стадия - опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и подслизистой оболочек желудка. Метастазов нет.

2 стадия - размер опухоли 4-5 см, прорастает в подслизистый и даже мышечный слой стенки желудка. Имеются одиночные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

47

3 стадия - опухоль прорастает подсерозный и серозный слои, имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы, появляются осложнения.

4 стадия - раковая опухоль любых размеров, любого характера. Имеют место отдаленные метастазы. Макроскопически рак желудка бывает: полипозным, грибовидным, блюдцеобразным, инфильтративно-язвенным, диффузным, а также ранним (опухоль до 3 см в диаметре и не глубже подслизистого слоя).

Микроскопически рак желудка делится на 2 основные группы: недифференцированный (не образует определенных гистологических структур – мелко- и крупноклеточный рак) и дифференцированный рак (аденокарцинома, фиброзный рак – скирр, смешанные и редкие формы).

Клиника:

«Малые признаки»: ухудшение работоспособности, нарушение сна, нарастающую слабость, депрессию, апатию, общее ухудшение самочувствия, головокружение, снижение аппетита, похудение, «желудочный дискомфорт».

РЖ с локализацией опухолевой массы в выходном отделе проявляется клиническими признаками стеноза: рвота большими массами содержимого, визуализируемая перистальтика, шум плеска. Эта форма опухоли может приводить к обезвоживанию организма, уремии, гипохлоремической азотемии.

Для рака кардиального отдела желудка характерны проявления дисфагии, слюнотечение, боль за грудиной при проглатывании пищи. Это приводит к относительно быстрому развитию алиментарной недостаточности, похудению вплоть до кахексии.

При развитии рака в области большой кривизны отмечается длительное бессимптомное течение. Преимущественно опухоль проявляется на поздних стадиях «малыми признаками». Постепенно развивается анемия смешанного характера (интоксикация и хроническая кровопотеря). У больного можно пропальпировать в эпигастрии и левом подреберье плотную бугристую опухоль.

Также можно выделить и другие формы РЖ, встречающиеся реже:

–анемическая форма: определяется бледность кожных покровов, нарастающая слабость и головокружение, черный стул. Клинические проявления обусловлены хроническими рецидивирующими кровотечениях из опухоли. В анализах крови отмечается гипохромная анемия, которая может быть выявлена как первое проявление заболевания;.

–лихорадочная форма: отмечается повышение температуры тела до 39–40 °С с ознобами;

–желтушная форма: проявляется иктеричностью склер и желтушностью кожных покровов вследствие гемолиза крови и токсического влияния на ткань печени. Может быть обусловлена наличием метастазов, сдавливающих внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки; .

–кахектическая форма: крайняя степень истощения, приводящая к тяжелым метаболическим нарушениям и нервно-психическим расстройствам;

–отечная форма: отмечаются отеки лица, конечностей, бледность кожных покровов, асцит вследствие развития гипопротенемии и анемии;

–латентная форма: абсолютно скрытое течение. Первые ее признаки могут проявляться лишь в терминальной фазе.

Диагностика:

При осмотре пациента отмечается бледность или своеобразный землистый цвет кожных покровов. Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Иногда удается пальпировать опухоль в виде плотного тела округлой формы. Пальпаторно можно обнаружить метастазы в лимфатические узлы. Так, например, может пальпироваться увеличенный (1-1,5 см) лимфатический узел в левой надключичной области. Может пальпироваться увеличенная, плотная с неровной поверхностью печень (при метастазах в печень).

При локализации опухоли в привратнике можно увидеть выпячивание передней брюшной стенки в эпигастральной области и наблюдать медленно идущую слева направо перистальтическую волну сокращения желудка.

Рентгенологическими признаками рака желудка являются: наличие дефекта наполнения - участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контрастным веществом, атипичный рельеф слизистой, выпадение перистальтики в области опухолевой инфильтрации.

48

Наиболее информативна фиброгастродуоденоскопия, которая сделала опухоли желудка визуальными, открыла широкие возможности для осуществления клинико-морфологической диагностики, с ее помощью можно точно определить характер, размер опухоли, провести биопсию для гистологического исследования.

Лапароскопия применяется в поздней диагностике рака желудка, в основном для определекния операбельности опухоли.

При лабораторном обследовании у пациентов с раком желудка обнаруживается:

-в общем анализе крови анемия в случаях распада опухоли и вследствие желудочных кровотечений, СОЭ увеличивается до 50-70 мм/ч, может быть небольшой лейкоцитоз.

+- при исследовании кала на скрытую кровь при наличии даже микрокровотечений реакция всегда бывает положительной.

-в желудочном содержимом часто наблюдается ахилия, возможно наличие молочной кислоты.

Лечение:

Внастоящее время радикальными считают такие операции, при которых желудок единым блоком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). При одновременном поражении раковым процессом соседних органов, если позволяют условия, их удаляют вместе с желудком (например, с селезенкой, левой долей печени или пораженным сегментом ее, хвостом поджелудочной железы, поперечной ободочной кишкой). Такие операции называют расширенными.

Основными типами стандартных радикальных операций при раке являются субтотальная резекция и гастрэктомия.

При поражении антрального и пилорического отделов желудка производят резекцию дистального отдела желудка с удалением регионарных лимфатических узлов в пределах D2—D3. (D2 — предусматривает резекцию желудка, удаление не только указанных лимфатических узлов (в пределах D1), но и регионарных узлов, расположенных по ходу артерий желудка в зоне оперативного вмешательства. D3 — удаляются лимфатические узлы, как при D2, плюс лимфатические узлы, расположенные по ходу чревного ствола.)

При локализации опухоли в теле желудка выше угла его рекомендуется производить гастрэктомию с лимфаденэктомией в пределах D3—Dn.( включает удаление узлов, как при D3, плюс удаление парааортальных лимфатических узлов. Dn — означает резекцию желудка с удалением всех регионарных лимфатических узлов, резекцию других органов, вовлеченных в опухоль.)

Вслучае прорастания опухоли в окружающие органы и ткани производят резекцию рядом расположенных органов и расширенную лимфаденэктомию.Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после дис-тальной резекции желудка производят чаще по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера—Финстерера или Бильрот-I.

Консервативная терапия рака желудка не дает излечения от этого заболевания, но позволяет облегчить страдания больных и в известной сте¬пени несколько продлить их жизнь. Консервартивное лечение показано неоперабельным боль¬ным. Оно проводится в 3 направлениях: 1) хиомиотерапия, 2) лучевая терапия, 3) симптоматическая терапия.

Внастоящее время для химиотерапии рака же¬лудка применяют фторурацил, фторафур, кото¬рые избирательно тормозят размножение опухо¬левых клеток, однако (правда, в меньшей сте¬пени) влияют на пролиферирующие клетки нор¬мальной ткани (особенно кроветворную ткань, слизистую оболочку пищеварительного тракта).

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

34.Дисгормональные дисплазии молочной железы (мастопатии). Диагностика, лечение. Рак молочной железы: клинические формы, стадии процесса, диагностика,

дифференцнальная диагностика, лечение.

При этом заболевании наблюдается широкий спектр клинических и гистологических изменений молочных желез, для которого характерно сочетание мелких и средних размеров кист, узловатых

49

образований (фиброаденоматоз, фиброаденоз), пролиферации стромы, гиперплазии и дисплазии эпителия протоков и долек желез. Таким образом, в процесс вовлекаются все ткани железы.

Формы

2) лобулярная (узловая) мастопатия, обусловленная гиперплазией долек, пролиферацией эпителия, образованием плотных узлов — "опухолей", ограниченных только долькой железы.

Этиология. Заболевание связано с нарушением гормонального статуса пациенток. Важная роль в развитии мастопатии принадлежит пролактину и нарушениям в соотношении эстрогенов и прогестерона, а также повышению уровня фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Под влиянием эндокринных нарушений изменяется цикличность физиологических процессов в ткани молочной железы, что создает условия для развития фиброзно-кистозной мастопатии. У больных нередко наблюдаются нарушения овариально-менструальной и детородной функций. Клиническая картина и диагностика. Пациентки наиболее часто жалуются на боль в молочной железе, выделения из сосков, отмечают узловатые образования и уплотнение всей железы или части ее.

Боль в молочных железах нередко бывает у девушек и молодых женщин, возникая за несколько дней до менструации и во время нее. При исследовании, кроме болезненности железы и некоторого набухания ткани, ее изменений не обнаруживается (мастодиния). Это временная, физиологическая гиперплазия железы. При боли, вызывающей значительное беспокойство, применяют симптоматическое лечение (мастодинин — препарат растительного происхождения, обезболивающие средства).

При диффузной мастопатии молочные железы болезненны при пальпации. В железе определяется диффузное уплотнение ткани, множество мелких кист округлой или овальной формы, небольшие мягкие узелки. После менструации указанные изменения почти полностью исчезают. Остаются незначительная боль, тяжистость, равномерное уплотнение ткани молочной железы. На маммограмме обнаруживаются множественные тени неправильной формы, с нечеткими границами. При диффузной мастопатии с преобладанием фиброза при пальпации определяются плотные фиброзные тяжи. На рентгенограмме выявляются пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью. В случае преобладания кистозного компонента при пальпации определяются множественные мелкие кистозные образования эластической консистенции, четко отграниченные от окружающей ткани. На рентгенограмме выявляется крупнопетлистый рисунок с множественными просветлениями (кисты) диаметром от 0,3 до 6 см и более.

При узловой мастопатии определяются одиночные или множественные малоболезненные похожие на опухоль подвижные узлы, не связанные с кожей и соском. Размеры узлов варьируют от нескольких миллиметров до 2— 3 см и более. Эти изменения расценивают как фиброаденоматоз (аденофибромы, фиброаденомы, аденоз), кисты разного размера (фиброзно-кистозная мастопатия). Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. После менструального цикла фиброаденоматоз не исчезает. Некоторые "узлы" со временем увеличиваются и дают основание подозревать раковую опухоль.

Лечение. Консервативное лечение показано больным, у которых удается исключить злокачественный характер заболевания. Оно должно быть направлено на коррекцию имеющегося гормонального дисбаланса. Для лечения фиброзно-кистозной мастопатии с успехом применяют даназол (данол), синтетический дериват этистерона, подавляющий продукцию гипофизом гонадотропных (фолликулостимулирующих и лютеинизирующих гормонов. При дефиците прогестерона используют прогестин, эстропрогестин. С хорошим эффектом применяют антиэстрогены (тамоксифен, линэстренол) и энзимо-терапию, используя для этих целей вобэнзим.

50