5 курс / Детская хирургия / Ответы ГоспХирургия (наш док)

Лечение: баллонная вальвулопластика Противопоказанием является недавний (до 6 мес) эпизод тромбоэмболии, протезирование МК. При

имплантации искусственных клапанов пациенты пожизненно принимают непрямые антикоагулянты (варфарин).

Митральная недостаточность – неполное смыкание створок митрального клапана, приводящее к патологическому забросу крови в ЛП из ЛЖ во время его систолы.

Гемодинамические изменениями: гипертрофия и дилатация ЛП и ЛЖ, снижение эффективного сердечного выброса, легочная гипертензия; левожелудочковая сердечная недостаточность. Клиника: слабость, сердцебиение, быстрая утомляемость, одышка, ортопноэ, кашель, сердечная астма, реже кровохарканье, отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье вследствие гепатомегалии, асцит, акроцианоз, положение ортопноэ.

Диагностика.

При пальпации определяются – систолическое дрожание, верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз в VI межреберье.

При перкуссии выявляется смещение границ сердца влево и вверх.

Аускультация – ослабление или исчезновение I тона, акцент II тона над легочной артерии, патологический III тон, обусловлен перегрузкой ЛЖ, систолический шум на верхушке в результате турбулентного тока крови из ЛЖ в ЛП в период систолы.

Рентгенография легких Эхокардиография - определение при доплерэхокардиографическом исследовании систолического

потока крови из ЛЖ в ЛП, увеличение размеров ЛП, гипертрофию и дилатацию ЛЖ. Лечение: Показания к оперативному лечению:

1.Тяжелая митральная недостаточность (III–IV степени) ФВ больше 40–60%

2.Умеренная и тяжелая митральная недостаточность II–IV степени при наличии признаков систолической дисфункции ЛЖ, ФВ меньше 60%, Виды оперативного вмешательства: – протезирование МК – пластика митрального кольца.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

6.Перикардит: классификация, диагностика, лечение.

Перикардит — воспаление висцерального и париетального листков перикарда, сопровождаемое расширением сосудов, повышением их проницаемости, инфильтрацией лейкоцитами, отложением фибрина с последующим образованием сращений, рубцовой трансформации оболочек, отложением солей кальция в них и сдавлением сердца.

Классификация:

1. По течению:

- острый перикардит (до 4–6 недель)

- подострый перикардит (более 4–6 недель, но менее 3месяца) - хронический перикардит (более 3 месяцев)

- рецидивирующий перикардит (ремиссия не менее 4-6 недель) 2. По наличию выпота:

- сухой (фибринозный)

- экссудативный/экссудативно-констриктивный 3. По характеру выпота: транссудат, экссудат (серозный, геморрагический, гнойный и гнилостный) 4. По степени выпота:

- небольшой выпот (50–100 мл) - умеренный выпот (100–500 мл) - выраженный выпот (>500 мл)

3. По наличию гемодинамических нарушений:

-тампонада сердца

-перикардиальная констрикция

11

Клиника сухого перикардита: боль в области сердца нарастает в течение нескольких часов, по характеру боль ноющая, колющая, жгущая, царапающая, реже давящая, сжимающая, локализация боли чаще всего в прекардиальной области, может усиливаться при глотании, дыхании, кашле, перемене положения тела, боль уменьшается при наклоне вперед, в положении на правом боку с поджатыми к грудной клетке коленями, купируется анальгетиками, НПВС. Эффект от нитратов отсутствует. б) на слабость, потливость, повышение температуры.

Аускультация: шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум

Диагностика: Эхо-КГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ: подъем ST, переходящий в высокий Т Клиника экссудативного перикардита: боль сменяется нарастающей одышкой, которая уменьшается

в положении сидя с наклоном вперед, упорный лающий кашель, афония, дисфагия, рвота, ограничение подвижности диафрагмы, живот не участвует в акте дыхания Диагностика:

- Рентгенография органов грудной клетки: вначале сердце округляется, талия сглажена, пульсация по дугам сохранена, сосудистый пучок не укорочен

2.Эхо-КГ

3.Пункция перикарда с цитологическим, биохимическим, иммунологическим, бактериологическим исследованием выпота.

4.Дополнительные методы: кожная туберкулиновая проба, посев крови на стерильность, гормоны щитовидной железы; креатинин и мочевина крови Лечение: Перикардэктомию выполняют из продольной стернотомии. Операция заключается в

радикальном удалении измененного перикарда. Для этого измененные листки перикарда отделяют от левого желудочка, передней поверхности сердца и правого предсердия.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

7. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и аневризмы сердца.

ИБС — заболевание, при котором развивается несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его доставки вследствие атеросклероза венечных артерий. Хирургическое лечение показано:

-Невозможно выполнить ангиопластику венечных артерий или она закончилась неудачно

-При остром коронарном синдроме, не поддающемся медикаментозной терапии

-При стабильной стенокардии

-При наличии функционально значимых стенозов одной и более венечных артерий

Неотложное показание к реваскуляризации миокарда — нестабильная «прединфарктная ангина», не поддающаяся консервативному лечению, а также резко выраженный стеноз левой венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, их закупорка сопровождается инфарктом миокарда.

Основной способ хирургического лечения атеросклеротических поражений венечных артерий — аортокоронарное шунтирование (байпас). Создается одно или несколько анастомозов между восходящей аортой и венечной артерией и ее ветвями дистальнее места стеноза или окклюзии. При отсутствии венозных трансплантатов для аортокоронарного шунтирования применяют артериальные трансплантаты — из левой лучевой артерии, правой внутренней грудной артерии, надчревной артерии.

Предпосылки для успешной реваскуляризации миокарда:

-стеноз венечных артерий (50% и более) при хорошей проходимости их периферических отделов

-достаточный диаметр (не менее 1 мм)

-сохранение сократительной способности миокарда

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии.

12

В последние годы для лечения сужений венечных сосудов стали применять их дилатацию с помощью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет артерии. Наполняя баллон контрастным веществом, добиваются растяжения суженного сегмента просвета артерии и восстановления ее проходимости, а потом можно закрепить установкой стента — металлического каркаса, который после раздувания баллона не дает венечной артерии вновь сузиться.

С помощью лазера делаем разрушение атеросклеротической бляшки.

При развитии у больного инфаркта миокарда вследствие тромбоза суженной венечной артерии выполняют экстренную коронарографию и ангиопластику тромбированного участка артерии. Ложные аневризмы, возникающие после ранее перенесенных операций или бактериального эндокардита. Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных тромбов, выполняют вентрикулопластику, на верхушку левого желудочка накладывают кисетный шов, при больших дефектах применяют заплаты из тефлонового фетра и завершают операцию герметизирующим швом по краю рубцовой области.

При стенозирующем процессе в венечных артериях выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого предсердножелудочкового клапана показаны пластика или протезирование клапана.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

8. Абсцессы и гангрены легких: классификация, этиология, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

Абсцесс — гнойная полость отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции легочной ткани, образовавшаяся в центре воспалительного инфильтрата.

Классификация

По клинико-морфологическим признакам: 1. Острые гнойные абсцессы лёгких:

а) по течению: острые и хронические (в стадии ремиссии, в стадии обострения); б) по локализации: центральные и периферические; одиночные и множественные;

в) по наличию осложнений: без осложнений; осложнённые эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, легочным кровотечением, метастатическими абсцессами в другие органы, бронхиальными свищами, сепсисом, аспирацией гноя в здоровое лёгкое.

2.Острые гангренозные абсцессы лёгкого (ограниченная гангрена) - распределение по течению, локализации и осложнениям как при остром гнойном абсцессе.

3.Распространённая гангрена лёгкого.

Этиология и патогенез.

Инфекция при абсцессе и пневмонии попадает в легкие разными путями:

-Аспирационный (бронхолегочный) путь. Аспирация слизи и рвотных масс из ротовой полости и глотки при бессознательном состоянии больных, алкогольном опьянении, после наркоза. Развивается ателектаз и воспаление участка легкого, расположенного дистальнее места обтурации. -Гематогенно-эмболический путь. Попадание инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов (септикопиемия, остеомиелит, тромбофлебит и т. д.). Мелкие сосуды легкого при этом тромбируются, в результате чего развивается инфаркт легкого. Пораженный участок подвергается некрозу и гнойному расплавлению.

-Лимфогенный путь. -Травматический путь.

Клиника

При типично протекающем одиночном абсцессе в клинической картине можно выделить два периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх.

13

Заболевание обычно начинается с повышения температуры тела до 38—40°С, появления боли в боку при глубоком вдохе, кашля, тахикардии и тахипноэ, резкого повышения числа лейкоцитов с преобладанием незрелых форм.

При физикальном исследовании выявляются отставание пораженной части грудной клетки при дыхании; болезненность при пальпации; укорочение перкуторного звука; хрипы. На рентгенограмме и КТ в этот период в пораженном легком выявляется гомогенное затемнение (воспалительный инфильтрат).

Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через бронх сопровождается отхождением неприятно пахнущего гноя и мокроты, иногда с примесью крови. Обильное выделение

гноя сопровождается снижением температуры тела, улучшением общего состояния. На рентгенограмме в этот период в центре затемнения можно видеть просветление, соответствующее полости абсцесса, с четким горизонтальным уровнем. На фоне уменьшившейся воспалительной инфильтрации легочной ткани можно видеть выраженную пиогенную капсулу абсцесса.

Гной, попадая в бронхи, вызывает гнойный бронхит с обильным образованием мокроты. Мокрота при абсцессе легкого имеет неприятный запах, указывающий на наличие анаэробной инфекции. При стоянии мокроты в банке образуются три слоя: нижний состоит из гноя и детрита, средний — из серозной жидкости и верхний — пенистый — из слизи. Иногда в мокроте можно видеть следы крови, мелкие обрывки измененной легочной ткани (легочные секвестры).

По мере освобождения полости абсцесса от гноя и разрешения перифокального воспалительного процесса исчезает зона укорочения перкуторного звука. Над большой, свободной от гноя полостью может определяться тимпанический звук.

В тяжелых случаях, как правило, выздоровления больного не наступает. Заболевание прогрессирует. Развиваются легочно-сердечная недостаточность, застой в малом круге кровообращения, дистрофические изменения паренхиматозных органов.

Клиническая картина распространённой гангрены лёгкого — то же + быстро нарастающие явления глубоких расстройств дыхания и кровообращения, тяжёлых метаболических расстройств, эндогенной интоксикации, частым развитием тяжёлых осложнений (эмпиема плевры, пиопневмоторакс, флегмона грудной клетки, метастатические абс-цессы головного мозга, лёгочные кровотечения). На Rh, длительное время сохраняется остаточная полость.

Лечение

Основной метод лечения — консервативный: назначение 2-3 антибиотиков с учетом чувствительности; анаболические стероиды (неробол, ретаболил), пиримидиновые производные (оротат калия, метилурацил); иммунотерапия.

Используют санацию трахеобронхиального дерева и гнойника в лёгком с помощью постурального дренажа (дренаж положением), ингаляций и интратрахеальных вливаний антисептиков, ферментов, антибиотиков. Если такая терапия в течение 5-7 дней оказывается неэффективной, применяют более активные инструментальные способы санации гнойника в лёгких.

Методы хирургического лечения гнойников лёгкого делятся на две группы: дренирующие операции и резекции лёгкого. Помимо установления дренажной трубки с помощью торакоцентеза дренирование гнойника осуществляется также путём торакотомии и пневмотомии.

Прим. Хронический абсцесс лёгкого — радикальная операция в зависимости от объёма поражения: атипичная резекция лёгкого, сегментэктомия, лобэктомия и пульмонэктомия.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

9. Бронхоэктатическая болезнь: этнология, клиника, диагностика, лечение.

Бронхоэктазии или бронхоэктазыстойкие патологические расширения просвета средних и мелких бронхов с нарушением эвакуации бронхиального секрета и развитием воспаления в стенках бронха и

14

окружающих тканях. Бронхоэктазы часто бывают двусторонними, локализуются в нижних долях легких или язычковом сегменте левого легкого. По морфологическим особенностям выделяют мешотчатые, цилиндрические и смешанные бронхоэктазы.

Этиология

Различают врожденные и приобретённые бронхоэктазии: врождённые образуются при недоразвитии бронхиальных хрящей; приобретённые - чаще после острых пневмоний, в результате неполного их излечения и развития хронического нагноительного бронхолёгочного процесса. Ателектаз лёгкого любой этиологии, сопровождающийся застоем секрета, растяжением бронхиол и мелких бронхов, замещением лёгочной ткани фиброзной и развитием пневмосклероза в конечном итоге привести к образованию может бронхоэктазов.

Клиника

Течение характеризуется постоянно чередующимися периодами обострения воспалительного процесса в бронхах и лёгких и периодами ремиссии.

Характерные симптомы периода обострения: кашель с обильной гнойной мокротой по утрам, кровохарканье, повышение температуры тела, боли в груди, одышка.

В стадии ремиссии воспалительный процесс стихает, кашель уменьшается или почти полностью исчезает, а мокрота становится слизистой.

Клинические стадии развития БЭБ

1.Начальная стадия - непостоянный кашель. Мокрота слизисто-гнойная. Редкие бронхопневмонии. В промежутках нет жалоб. Бронхографически - цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного сегмента.

2.Стадия нагноения -

а) клинически протекает как гнойный бронхит, иногда с обострениями в виде пневмонии; б) выраженные симптомы БЭБ (постоянный кашель с гнойной мокротой до 100-300 мл). Нередко

кровотечения и кровохаркание. Обострения 2-3 раза в год. Гнойная интоксикация. Дыхательная недостаточность. Rh: бронхоэктазы, фиброз, пневмония.

3. Деструктивная стадия - а) тяжёлое течение с выраженной интоксикацией, цианоз, мокрота до

500-600 мл. Нарушение функции печени и почек. Rh: мешотчатые бронхоэктазы, распространённый пневмосклероз, смещение средостения в больную сторону; б) + тяжёлые расстройства сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, дистрофия печени и почек.

Диагностика

При физикальном обследовании обнаруживается типичная деформация концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек и деформация ногтей в виде часовых стёкол.

Над поражёнными отделами лёгкого - укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, множественные свистящие сухие и влажные хрипы.

Диагностика бронхоэктазов возможна с помощью специальных методов исследования - бронхоскопии и бронхографии (с йодолиполом).

Лечение

Консервативное лечение - при I ст.: так же, как при абсцессе легкого.

При II и III стадиях показано хирургическое лечение. Выбор объёма резекции лёгкого определяется данными бронхографии. Типичная операция при бронхоэктазах - нижняя лобэктомия, реже проводится пневмонэктомия и сегментэктомия. В редких случаях при тяжёлом тече-нии возможна паллиативная операция (удаляется наиболее поражённый участок лёгкого).

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

10. Спонтанный пневмоторакс и гемоторакс: причины развития, клиника, диагностика, первая помощь, лечение.

15

Спонтанный пневмоторакс является разновидностью закрытого. Спонтанный пневмоторакс обычно является закрытым. Однако в случае образования клапанного механизма при разорвавшейся кисте или булле он становится клапанным, напряженным, причиняющим более тяжелые расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Обычно спонтанный пневмоторакс возникает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Разрыв кисты или буллы может происходить вследствие повышения внутрилегочного давления при физическом напряжении, во время приступа кашля.

Клиническая картина и диагностика.

При прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 5—15% ее объема. При поступлении в плевральную полость более значительного количества воздуха развивается типичная картина закрытого или клапанного пневмоторакса — появляется одышка и плевритическая боль. Одышка может развиться внезапно или постепенно, в зависимости от скорости развития и размера пневмоторакса. Боль в груди может имитировать перикардит, пневмонию, плеврит, ТЭЛА, мышечно-скелетную травму (при иррадиации в плечо) или патологический процесс в брюшной полости (при иррадиации в живот). Боль также может напоминать сердечную ишемию, хотя обычно боль при сердечной ишемии не возникает вследствие плеврита.

При физикальном обследовании наблюдается отсутствие голосового дрожания, тимпанический перкуторный звук и ослабление дыхания на стороне поражения. При большом объеме воздуха в плевральной полости наблюдается увеличение пораженной половины грудной клетки, а трахея смещается в противоположную сторону. При напряженном пневмотораксе наблюдается артериальная гипотензия.

Лечение.

При небольшом бессимптомном пневмотораксе специального лечения не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней, и легкое расправляется самостоятельно. Если необходимо ускорить эвакуацию воздуха, производят 1—2 плевральные пункции.При их неэффективности плевральную полость следует дренировать и наладить постоянную аспирацию воздуха, чтобы расправить легкое. В ряде случаев приходится прибегать к оперативному лечению. Путем краевой резекции легкого буллы и кисты могут быть удалены с помощью видеоторакоскопической техники. При отсутствии соответствующей аппаратуры производят торакотомию и краевую резекцию измененной части легкого.

Гемоторакс

Причинами возникновения гемоторакса могут быть травма, ятрогенные повреждения после пункции подключичной вены, плевры или легкого (биопсия), разрыв кист (при буллезной эмфиземе) или аневризмы аорты.

Лечение

При травматическом и ятрогенном гемотораксе проводят пункцию с последующим дренированием плевральной полости и постоянной аспирацией содержимого. При

неэффективности этого лечения вследствие интенсивного кровотечения или образования сгустков крови в плевральной полости показана торакотомия для окончательной остановки кровотечения и удаления сгустков, чтобы предупредить образование массивных шварт. При наличии видеоторакоскопической техники диагностика

характера повреждения легкого и оперативное вмешательство могут быть выполнены через торакоскоп.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

11. Эхиннококкоз легкого: клиника, диагностика, лечение.

Эхинококкоз легких относится к частым проявлениям эхинококкоза и представляется собой собой

16

кистозную стадию развития ленточного червя (Echinococcus granulosus).

Клиника

Выделяют 3 стадии эхинококкоза легких.

•В начальный период заболевания, от момента фиксации личинки в легких до первых признаков гельминтоза, отмечается латентное течение. Медленный рост кисты не беспокоит больного, иногда может быть недомогание неясного характера, повышенная утомляемость.

•Стадия клинических проявлений эхинококкоза легких наблюдается обычно через 3-5 лет после инвазии при значительном объеме кисты. Возникает боль в груди тупого характера, возможна одышка, упорный кашель (сначала сухой, потом влажный, с прожилками крови), дисфагия. У больных эхинококкозом легких могут быть аллергические явления в виде зуда, уртикарной сыпи, бронхоспазма. При эхинококкозе может развиться ателектаз легкого.

•Терминальная стадия эхинококкоза легких. Нагноение кисты протекает с симптомами абсцесса легкого. Прорыв пузыря в бронх характеризуется резким приступообразным кашлем с обильной водянистой мокротой с примесью крови и/или гноя, обрывками кистозной оболочки и мелкими дочерними капсулами; цианозом, асфиксией, тяжелыми аллергическими реакциями. Прорыв кисты в плевральную полость сопровождается развитием плеврита, резким ухудшением самочувствия, острой болью в зоне поражения, ознобом, скачком температуры, расстройствами дыхания, риском развития пиопневмоторакса и эмпиемы плевры, анафилактического шока и летального исхода.

Диагностика

Характерные признаки при рентгенографии и КТ:

•множественные или одиночные кистозные образования

•диаметром 1-20 см

•одноили двусторонние

•преимущественно в нижних долях В крови выявляется эозинофилия, при нагноении кисты - лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Лечение

Комбинированное лечение, которое включает операцию с проведением повторных курсов лечения гермицидами.

При небольших поверхностных кистах выполняется «идеальная» эхинококкэктомия без вскрытия капсулы паразита. Образовавшаяся внутри фиброзной оболочки полость в легком обрабатывается растворами формалина, гипертоническим и спиртовым раствором, антисептиками, а затем ушивается.

В случае крупной или глубоко расположенной кисты проводится ее предварительная пункция и осторожная максимальная аспирация содержимого с помощью замкнутой системы с электроотсосом. После антисептической обработки осуществляют иссечение хитиновой капсулы отдельно или вместе с фиброзной оболочкой (радикальная эхинококкэктомия). Оставшиеся после операции большие полости в легком устраняют приемом капитонажа или с помощью цианакрилатного клея.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

12. Острые и хронические гнойные воспаления плевры: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Плеврит - это острое или хроническое воспаление висцерального и париетального листка плевры. Различают: фибринозный (сухой) плеврит, экссудативный плеврит, гнойный плеврит (эмпиема плевры).

Классификация

1.Острые эмпиемы (длительность до 8 недель) и хронические.

2.По характеру экссудата: а) гнойные, б) гнилостные.

3.По характеру микрофлоры. а) специфические (туберкулезные, актиномикозные и Т.Д.); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и т.д.); в) вызванные смешанной флорой.

17

4.По происхождению: а) первичные; б) вторичные.

5.По характеру сообщения с внешней средой. а) не сообщающиеся с внешней средой, закрытые (собственно эмпиемы); б) сообщающиеся с внешней средой, открытые( чаще пиопневмоторакс): - с плеврокожным свищем; - с бронхо-плевральным свищем;

- с бронхоплеврокожным свищем; - с "решетчатым" легким;

- сообщается с другим полым органом.

6.По распространенности процесса. а) свободные эмпиемы: тотальные, субтотальные, малые; б) ограниченные (осумкованные) эмпиемы: пристеночные, базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого), интерлобарные (в междолевой боро-зде), апикальные (над верхушкой легкого), медиастинальные (к средостению) и многокамерные.

Этиология

Причинами развития эмпиемы являются:

1.прорыв в плевральную полость гнойника (абсцессса) лёгкого, в том числе сообщающегося с просветом бронхов и развитием пиопневмоторакca;

2.попадание в плевральную полость инфекции через рану грудной клетки;

3.несостоятельность швов культи бронха резецированного лёгкого;

4.перфорация в плевральную полость полого органа (пищевода, желудка, толстой кишки);

5.несостоятельность швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомозов.

Клиника и диагностика

Характерно острое начало с высокой Т, болью в боку, потрясающими ознобами, тахикардией, одышкой.

Объективно - ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука в зоне экссудата. Дыхание резко ослаблено или не прослушивается. Отмечается выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков. Перкуторно и Rh - смещение средостения в здоровую сторону. Rh - на стороне эмпиемы интенсивное затемнение - жидкость, с косой (по линии Дамуазо) или горизонтальной (пиопневмоторакс) верхней границей.

В крови лейкоцитоз - 20-30 x10^9/л, отмечается сдвиг влево, СОЭ до 40-60 мм/ч.

При остром прорыве абсцесса лёгкого в плевральную полость развивается так называемая острая форма пиопневмоторакса, которая часто сопровождается явлениями шока. У больных с хронической эмпиемой имеются проявления выраженной интоксикации. Развиваются выраженные расстройства дыхания и кровообращения, амилоидоз внутренних органов.

Диагноз эмпиемы плевры обосновывается данными анамнеза, физикального и Rh-исследования, а также по результатам плевральной пункции.

Лечение

1.Удаление гноя и воздуха из плевральной полости (пункция, дренирование плевральной полости).

2.Подавление инфекции в плевральной полости, ликвидация источника инфекции (АБ местно и парентерально, протеолитические ферментов местно).

3.Расправление лёгкого (устранение выпота, ЛФК).

4.Повышение реактивности организма (переливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина, иммунотерапия, витамины).

5.Дезинтоксикационная терапия.

Показаниями к операции при острой эмпиеме являются: "острая" форма пиопневмоторакса с развитием напряжённого пневмоторакса (срочная пункция, дренирование плевральной полости); безуспешное лечение пункциями; наличие

бронхоплеврального свища;сочетаниес абсцессом лёгкого, неподдающимся консервативному лечению.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

18

13. Легочное кровотечение: причины, клиника, дифференциальная диагностика,

принципы лечения.

Легочное кровотечение - клинический синдром, характеризующийся поступлением крови в трахеобронхиальное дерево, с последующим ее откашливанием.

Этиология

Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.

Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.

Диагностика

При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: Rh-легких, КТ, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа.

Лечение

Медикаментозная терапия включает введение:

•гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.);

•гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата);

•заместительная трансфузия эритроцитной массы;

•для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза.

19

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

14. Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, лечение. Показания к хирургическому лечению. Виды оперативных вмешательств.

1) кровотечение (5—10%), 2) перфорация (у 10%), 3) стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки (10—40%), 4) пенетрация язвы (5%).

Перфорация - прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в неё желудочного и дуоденального содержимого. Частота 5-15%. Этиология, патогенез: Перфоративное отверстие всегда располагается в центре язвы. Выражен перипроцесс в виде перигастрита или перидуоденита. Края перфорации гиперемированы, утолщены имеют фибринозный налёт, легко прорезаются при прошивании. Соответственно, в первые часы перфорации выпот брюшной полости бывает серозным, затем серозно-фибринозным и фибринозно-гнойным.

Классификация:

1.По этиологии: а) язвенные; б) гормональные.

2.По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки; б) язвы 12пк: передней стенки, задней стенки.

3.По течению: а) прободение в свободную брюшную полость; б) прободение прикрытое; в) прободение атипичное.

Клиника: три фазы: 1) абдоминальный шок - до 6 часов от момента перфорации; 2) период мнимого благополучия - 6-12 часов; 3) период разлитого перитонита - после 12 часов. Острая “кинжальная” боль в эпигастральной области и рефлекторная, не приносящая облегчения 1-2 кратная рвота. Кожа холодная наощупь, с землистым оттенком, выражен акроцианоз, поверхностное частое дыхание, язык сухой. Брадикардия, (раздражение n. Vagus), снижение артериального давления. Напряжение мышц брюшной стенки, живот в акте дыхания не участвует, “ладьевидно” втянут. Положит симптом Щёткина-Блюмберга. При перкуссии притупление в боковых каналах и малом тазу, исчезает печёночная тупость. В фазе мнимого благополучия, через 5-6 часов уменьшается боль и напряжение мышц живота, исчезают явления шока, сохраняется болезненность при пальпации живота, положительны симптомы раздражения брюшины, перистальтика отсутствует, печёночная тупость сглажена. Через 6-12 часов уже развивается клиника разлитого перитонита. Нарастают явления интоксикации, паралитической непроходимости кишечника с вздутием живота и многократной неукротимой рвотой. В периферической крови постепенно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость. В моче появляется белок, цилиндры, лейкоциты. При рентгене в вертикальном положении между куполом диафрагмы справа и верхней поверхностью печени находят свободный газ в виде “полоски серповидного просветления”.

Пенетрация – прорастание язвы желудка или 12пкв окружающие органы или ткани. Гистологически в начальной стадии развивается разрушение в результате деструктивного процесса всех слоёв стенки, в следующей стадии развиваются фибринозные сращения с подлежащими к язве органами или тканями без проникновения содержимого желудка или кишки в свободную брюшную полость. Третья стадия – стадия завершённой пенетрации, при этом дном язвы является ткань органа, в который она пенетрирует. В окружности очага пенетрации возникает инфильтрация тканей, формируется обширный спаечный процесс с явлениями перигастрита и перидуоденита. Чаще язвы желудка пенетрируют в малый сальник, поджелудочную железу, печень, поперечно-ободочную

20