5 курс / Детская хирургия / Ответы ГоспХирургия (наш док)

Поскольку причины заболевания неизвестны, патогенетическое лечение не разработано. Терапия направлена на уменьшение воспаления, приведение состояния пациента к продолжительной ремиссии, профилактика обострений и осложнений. Лечение болезни Крона – консервативное, проводится врачом-гастроэнтерологом или проктологом. К хирургическому вмешательству прибегают только в случае угрожающих жизни осложнений.

Всем больным прописана диетотерапия. Назначают диету №4 и ее модификации в зависимости от фазы заболевания. Диета помогает уменьшить выраженность симптоматики – диареи, болевого синдрома, а также корректирует пищеварительные процессы. У больных с хроническими воспалительными очагами в кишечнике присутствуют нарушения всасывания жирных кислот. Поэтому продукты с большим содержанием жиров способствуют усилению диареи и развитию стеатореи (жирный стул).

В диете ограничено употребление продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую пищеварительного тракта (острые, копченые, жареные продукты, высокая кислотность пищи), алкоголя, газированных напитков, злоупотребления кофе. Рекомендован отказ от курения. Применяется дробное питание – частые приемы пищи небольшими порциями согласно режиму. При тяжелом течении переходят на парентеральное питание.

Фармакологическая терапия болезни Крона заключается в противовоспалительных мерах, нормализации иммунитета, восстановлении нормального пищеварения и симптоматической терапии. Основная группа препаратов – противовоспалительные средства. При болезни Крона применяют 5- аминосалицилаты (сульфазалин, месазалин) и препараты группы кортикостероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон). Кортикостероидные препараты используются для снятия острых симптомов и не назначаются для длительного применения.

Для подавления патологических иммунных реакций применяют иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, метотрексат). Они уменьшают выраженность воспаления за счет снижения иммунного ответа, выработки лейкоцитов. В качестве антицитокинового средства при болезни Крона применяют инфликсимаб. Этот препарат нейтрализует белки-цитокины – факторы некроза опухоли, которые нередко способствует эрозии и язвам стенки кишечника. При развитии абсцессов применяют общую антибактериальную терапию – антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, ципрофлоксацин).

Симптоматическое лечение осуществляют антидиарейными, слабительными, обезболивающими, кровоостанавливающими препаратами в зависимости от выраженности симптомов и степени их тяжести. Для коррекции обмена больным назначают витамины и минералы. Хирургическое лечение показано при развитии свищей и абсцессов (вскрытие абсцессов и их санация, ликвидация свищей), образовании глубоких дефектов стенки с продолжительными обильными кровотечениями, не поддающемся консервативной терапии тяжелом течении заболевания (резекция пораженного участка кишечника).

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

21. Трещины заднего прохода, геморрой: клиника, диагностика, лечение.

ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА это разрыв слизистой оболочки прямой кишки различной глубины. Обычно имеет длину до 2 см, ширину 2-3 мм. Наиболее часто трещина заднего прохода расположена в области задней комиссуры ануса, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации. Чаще у женщин в возрасте от 30 до 50 лет.

Этиология: чаще всего разрыв кожи и слизистой оболочки, возникшие при дефекации у страдающих запорами. Мягкие края трещины постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Клиника: боль, кровотечение возникают в момент дефекации. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Иногда

кровь в виде нескольких капель появляется в конце дефекации. Диагностика осмотр области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна.

31

Лечение: вначале консервативные мероприятия - слабительные препараты, болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефекацией, тепловые и физиотерапевтические процедуры. Выполняют спиртновокаиновую блокаду (под основание трещины), насильственное расширение сфинктера. Иссечение трещины с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

22. Выпадение прямой кишки: этиология, классификация, клиника, лечение.

Выпадение прямой кишки – это нарушение анатомического положения прямой кишки, при котором происходит смещение ее дистальной части за пределы анального сфинктера.

Причины

Причины, обусловливающие выпадение прямой кишки, могут быть предрасполагающими и производящими. Предрасполагающими факторами выступают нарушения анатомического строения тазовых костей, формы и длины сигмовидной и прямой кишки, патологические изменения в мышцах тазового дна. Особую роль играет строение крестцово-копчикового отдела позвоночника, который представляет собой изгиб с обращенной кпереди вогнутостью. В норме прямая кишка располагается

вобласти этой кривизны. При слабой выраженности или отсутствии кривизны, что часто встречается у детей, прямая кишка соскальзывает по костному каркасу вниз, что сопровождается ее выпадением. Другим предрасполагающим моментом может служить долихосигма - удлиненная сигмовидная кишка и ее брыжейка. Замечено, что у пациентов ректальным пролапсом длина сигмовидной кишки

всреднем больше на 15 см, а брыжейки – на 6 см, чем у здоровых людей. Также выпадению прямой кишки может способствовать ослабление мышц тазового дна и анального сфинктера.

К производящим факторам выпадения прямой кишки относятся те моменты, которые непосредственно провоцируют пролапс. Прежде всего, это физическое напряжение: причем выпадение может быть вызвано, как однократным чрезмерным усилием (например, поднятием тяжести), так и постоянной тяжелой работой, которая сопровождается повышением внутрибрюшного давления. Иногда патология является следствием травмы - падения на ягодицы с высоты, сильного удара по крестцу, жесткого приземления с парашютом, повреждения спинного мозга.

У детей частыми непосредственными причинами служат заболевания дыхательной системы, протекающие с надсадным мучительным кашлем – пневмония, коклюш, бронхит и др. К ректальному пролапсу также нередко приводят полипы и опухоли прямой кишки; заболевания ЖКТ, сопровождающиеся хронической диареей, запорами, метеоризмом; патология мочеполовой системы

– мочекаменная болезнь, аденома простаты, фимози др. Во всех этих случаях отмечается постоянное натуживание, напряжение брюшной стенки и повышение внутрибрюшного давления.

У женщин пролапс прямой кишки может развиваться после многочисленных или тяжелых родов (при узком тазе у роженицы, крупном плоде, многоплодии) и сочетаться с выпадением матки, влагалища, недержанием мочи. Кроме того, проктологи предупреждают, что причиной выпадения прямой кишки может являться увлечение анальным сексом и анальной мастурбацией. Чаще всего этиология

заболевания имеет мультифакторный характер с преобладанием ведущей причины, выяснение которой чрезвычайно важно для лечения патологии.

Классификация

Для специалистов в сфер е клинической проктологии наибольший интерес представляет классификация типов и степеней выпадения прямой кишки. В типологической классификации различают грыжевой и инвагинационный варианты ректального пролапса. Грыжевой механизм выпадения обусловлен смещением вниз дугласова кармана и передней стенки прямой кишки. Слабость мышц тазового дна в сочетании с постоянным повышением внутрибрюшного давления постепенно приводят к пролабированию прямой кишки в анальный канал и выходу наружу.

Со временем участок выпадения прямой кишки становится циркулярным (с вовлечением всех стенок) и увеличивается. В грыжеподобный дугласов карман могут попадать смещающиеся вниз сигмовидная кишка и петли тонкого кишечника – так формируется сигмоцеле и энтероцеле. При

32

кишечной инвагинации или внутреннем ректальном пролапсе происходит интраректальное внедрение части прямой либо сигмовидной кишки, как правило, без их выхода наружу.

По механизму, приводящему к выпадению прямой кишки, выделяют 3 степени ректального пролапса: I – выпадение связано только с дефекацией; II – выпадение связано с дефекацией и физической нагрузкой; III – выпадение происходит при ходьбе и в вертикальном положении тела. В детской проктологии используется классификация выпадения прямой кишки, предложенная А.И.

Ленюшкиным. По анатомическим критериям автор различает выпадение только слизистой оболочки прямой кишки и всех ее слоев. При 1-ой степени пролапса выпадает участок прямой кишки длиной не более 2-2,5 см; при 2-ой – 1/3-1/2 длины всей прямой кишки; при 3-ей – вся прямая, иногда также участок сигмовидной кишки. По клиническим критериям А.И. Ленюшкиным выделяются стадии выпадения прямой кишки:

•компенсированная – пролапс происходит во время дефекации и вправляется самостоятельно;

•субкомпенсированная – пролапс случается при дефекации и умеренной физическом напряжении; вправление выпавшей кишки возможно только с помощью ручного пособия; отмечается недостаточ¬ность анального сфинктера I степени;

•декомпенсированная – выпадение прямой кишки может быть связано с кашлем, смехом,

чиханием; сопровождается недержанием газов и кала, недостаточностью сфинктера II-III степени.

Симптомы выпадения кишки

Клиника выпадения прямой кишки может развиваться внезапно или постепенно. Первый вариант характеризуется неожиданным началом, чаще всего связанным с резким повышением внутрибрюшного давления (физической нагрузкой, натуживанием, кашлем, чиханием и т. д.). Во время или после подобного эпизода развивается выпадение прямой кишки, сопровождающееся резкой болью в животе вследствие натяжения брыжейки. Болевой приступ может быть столь выраженным, что приводит к состоянию коллапса или шока.

Чаще отмечается постепенное развитие ректального пролапса. Вначале выпадение прямой кишки происходит только при натуживании во время акта дефекации и легко ликвидируется самостоятельно. Постепенно после

каждого стула возникает необходимость вправлять прямую кишку рукой. Прогрессирование заболевания приводит к выпадению прямой кишки во время кашля, чихания, нахождения в вертикальном положении.

Выпадение прямой кишки сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, дискомфортом, невозможностью удержания газов и каловых масс, частыми ложными позывами на дефекацию (тенезмами). Боль в животе усиливается при дефекации, ходьбе, нагрузке, а после вправления кишки уменьшается или совсем проходит.

При выпадении прямой кишки из заднего прохода происходит выделение слизи или крови, связанное с травмированием сосудов в

отечной и рыхлой слизистой выпавшего участка. При длительном течении заболевания могут присоединяться дизурические нарушения – прерывистое или частое мочеиспускание. При внутреннем ректальном пролапсе на передней стенке кишки образуется солитарная язва многоугольной формы, диаметром 2-3 см. Язва имеет ровные края и неглубокое дно, покрытое фибрином; наличие грануляционного вала не свойственно. При отсутствии язвы может отмечаться очаговая гиперемия и отек слизистой.

Диагностика Выпадение прямой кишки распознается на основании результатов осмотра проктолога,

функциональных проб и инструментальных исследований (ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии, дефектографии, манометрии и др.) При осмотре выпавший участок прямой кишки имеет форму конуса, цилиндра или шара ярко-красного либо синюшного

оттенка с наличием в центре щелевидного или звездчатого отверстия. Отмечается умеренный отек слизистой и легкая кровоточивость при контакте. Вправление выпавшей кишки приводит к восстановлению кровотока и нормального вида слизистой. Если выпадение прямой кишки на момент осмотра не определяется, пациенту предлагают натужиться, как при дефекации.

33

Проведение пальцевого ректального исследования позволяет оценить тонус сфинктера, отличить выпадение прямой кишки от геморроя, низко расположенных и выпадающих через анальное отверстие анальных полипов. С помощью эндоскопического обследования (ректороманоскопии) легко выявляется кишечная инвагинация и наличие солитарной язвы на передней стенке прямой кишки. Проведение колоноскопиинеобходимо для выяснения причин выпадения прямой кишки – дивертикулярной болезни, опухолей и т. д. При выявлении солитарной язвы выполняется эндоскопическая биопсия с цито-морфологическим исследованием биоптата для исключения эндофитного рака прямой кишки.

Посредством ирригоскопии определяется наличие анатомических (долихосигмы, инвагинации) и функциональных изменений в толстой кишке (колостаза, нарушения пассажа бария). Степень ректального пролапса уточняется в ходе проведения дефектографии (проктографии) – рентгенокотрастного исследования, при котором рентгеновские снимки выполняются в момент симуляции акта дефекации. При проведении аноректальной манометрии оценивается функция мышц, окружающих прямую кишку и их участие в процессе дефекации. Женщинам с выпадением прямой кишки показана консультация гинеколога с осмотром на кресле.

Лечение выпадения прямой кишки

Мануальное вправление органа приносит лишь временное улучшение состояния и не решает проблему ректального пролапса. Параректальное введение склерозирующих препаратов, электростимуляция мышц тазового дна и сфинктера также не гарантируют полного излечения пациента. Консервативная тактика может применяться при внутреннем пролапсе (инвагинации) у лиц молодого возраста с анамнезом выпадения прямой кишки не дольше 3-х лет.

Радикальное лечение выпадения прямой кишки проводится только хирургически. Предложено много методик радикального устранения пролапса прямой кишки, которые могут выполняться промежностным доступом, путем чревосечения или лапароскопии. Выбор техники операции диктуется возрастом, физическим состоянием пациента, причинами и степенью выпадения прямой кишки.

В настоящее время в проктологической практике используются операции резекции выпавшего отрезка прямой кишки, пластика тазового дна и анального канала, резекция толстой кишки, фиксация дистального отдела прямой кишки и комбинированные методики. Резекция выпавшего отдела прямой кишки может проводиться путем его циркулярного отсечения (по Микуличу), лоскутного отсечения (по Нелатону), отсечения с наложением сборивающего шва на мышечную стенку (операция Делорма) и др. способами.

Проведение пластики анального канала при выпадении прямой кишки направлено на сужение заднего прохода с помощью специальной проволоки, шелковых и лавсановых нитей, синтетических и аутопластических материалов. Все эти методы используются довольно редко ввиду высокой частоты рецидивов

выпадения прямой кишки и постоперационных осложнений. Лучшие результаты достигаются сшиванием краев мышц-леваторов и их фиксацией к прямой кишке.

При инертной прямой кишке, солитарной язве или долихосигме проводятся различные виды внутрибрюшной и брюшноанальной резекции дистальных отделов толстого кишечника, которые часто комбинируются с фиксирующими операциями. При некрозе участка кишки выполняется брюшнопромежностная резекция с наложением сигмостомы. Среди методов фиксации - ректопексии наибольшее распространение получили подшивание прямой кишки с помощью швов или сетки к продольным связкам позвоночника либо крестцу. Комбинированные хирургические методики лечения выпадения прямой кишки подразумевают сочетание резекции, пластики и фиксации дистальных отделов кишечника.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

23.Варикозное расширение вен нижних конечностей: этиология, клиника, диагностика, лечение.

34

Варикозное расширение вен нижних конечностей — заболевание, внешне выражающееся в удлинении и узловой деформации вен с увеличением их просвета.

Этиология: наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, образ жизни, злоупотребление алкоголем и курение.

Клиника: боль, тяжесть, быстрая утомляемость, ощущения появляются во второй половине дня, максимальны к вечеру, после ночного отдыха исчезают. Объективные симптомы: варикозное расширение поверхностных вен, отек дистальных отделов конечности, трофические расстройства( гиперпигментацию кожи, кожная язва). Первый признак заболевания – узловатая трансформация подкожных вен. Начинаются прогрессирующие индуративные процессы, связанные с венозным стазом, а кожа атрофируется и изъязвляется.

Диагностика: компрессионные пробы с надавливанием на различные сегменты нижних конечностей, пробу с натуживанием (пробу Вальсальвы), рентгенконтрастная флебография, радиофлебография, КТ, МРТ, внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

Лечение: Основной целью лечения является устранение всех неправильно работающих вен. Выделяют три способа:

-комбинированная флебэктомия, короткий стриппинг, минифлебэктомия, диссекция перфорантных вен

-"Склеивание" — склеротерапия, механохимическая облитерация, цианоакрилатная облитерация

-"Заваривание" — эндовенозная лазерная или радиочастотная облитерация

Комбинированная флебэктомия включает два этапа:

-Перевязка соустья — места соединения большой подкожной вены с общей бедренной веной (операция Троянова — Тренделенбурга)

-Удаление ствола подкожной вены с помощью зонда (стриппинг)

Эндовенозная термическая облитерация - воздействие высокой температуры на стенку вены изнутри. Вена прекращает свое функционирование и затем постепенно рассасывается.

Склеротерапия (склеивание поражённой вены с помощью введения в неё специального вещества)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

24.Тромбофлебиты и флеботромбозы: клиника, диагностика, лечение, экспертиза временной нетрудоспособности.

Под острым тромбофлебитом понимают воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете.

Этиология: инфекция, травматические повреждения, злокачественные новообразования. Клиника и диагностика: боли по ходу тромбированной вены, усиливающиеся при движениях,

физической нагрузке. При осмотре в области тромба отмечают гиперемию и отек кожных покровов, а пальпаторно по ходу вены определяют болезненное уплотнение, реже воспалительный инфильтрат распространяется на окружающую клетчатку и кожу. При прогрессирующем течении возможно распространение тромбоза по системе большой подкожной вены и тогда тромб может флотировать в просвете бедренной вены.

Лечение: определяют локализацией заболевания. Если пат процесс не выходит за пределы голени, больных можно лечить консервативно в амбулаторных условиях. ,Антикоагулянты, улучшающие реологию (ацетилсалициловая кислота, трентал, троксевазин, венорутон, индометацин), обладающие неспецифическим противовоспалительным свойством (реопирин, бутадион) и дающие десенсибилизирующий эффект (диазолин, димедрол, супрастин). Целесообразно местное применение гепариновой мази, обязательны бинтование конечности эластичным бинтом, дозированная ходьба. При распространении процесса на подкожную вену бедра, для предупреждения восходящего тромбоза бедренной вены показана срочная операция по Троянову - Тренделенбургу.

35

При флеботромбозе тромб образуется в просвете практически здорового сосуда, слабо или совсем не фиксирован к стенке вены и легко может оторваться током крови, вызвав тромбоэмболию легочной артерии.

Клиника: Общее состояние удовлетворительное, и единственной жалобой может быть наличие небольших болей в икроножных мышцах, усиливающихся при движениях. При осмотре может быть виденнебольшой отек нижней трети голени, повышением кожной температуры, а при пальпации олезненность икроножных мышц. Патогномоничным признаком заболевания является возникновение болей в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Когда тромбируются все, три парные глубокие вены голени - Возникают резкие боли, чувство распирания, напряжения, отек голени, нередко сочетающийся с цианозом кожных покровов, повышается температура тела.

Лечение: идеальным методом лечения острых тромбозов магистральных вен является тромбэктомия с помощью катетера Фогерти, которая позволяет восстановить кровоток в сосудах и сохранить их клапанный аппарат. В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняют следующие виды операций:1)дистальную перевязку бедренной вены (при изолированном тромбозе вен голени); 2) тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента или проксимальную перевязку бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном ее поражении); 4)плика-цию нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы).

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

25. Посттромбофлебитический синдром: патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Он представляет собой типичную разновидность хронической венозной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени.

Классификация (формы):

1.отечно-болевая

2.варикозная

3.язвенная

4.смешанная

Патогенез. В результате воспалительных изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз. Грубые органические изменения клапанов и стенки вены ведут к рефлюксу крови сверху вниз, значительному повышению венозного давления в венах голени (венозная гипертензия), тяжелым нарушениям венозного кровотока в конечности, проявляющимся в виде рефлюкса крови по коммуникантным венам из глубоких в поверхностные вены. Высокое давление и стаз крови в венах голени приводят к нарушению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки (липосклероз), некрозу кожи и формированию трофических язв венозной этиологии.

Клиника. Боль – м. б. тупая, сильная, постоянная, периодическая, ощущается по задней поверхности ног, в окружности трофических язв, после длительных физ. нагрузок. Отек - кожа утолщается, теряет эластичность, увеличивается объем пораженной ноги. Может быть вторичное варикозное расширение поверхностных вен – характерен рассыпной тип поражения с расширением вен над лобком и на передней брюшной стенке. Трофические расстройства – гиперпигментиция, индурация, сочетающаяся с покраснением, болью, повышением местной температуры. Может быть мокнущая экзема. Язвы как правило одиночные.

Диагностика:

36

1.В прошлом явный острый тромбоз глубоких вен;

2.Локализация расширенных и варикозноизмененных поверхностных вен на лобке и передней брюшной стенке;

3.Циркулярные трофические расстройства на голени;

4.Отсутствие варикозного расширения подкожных вен при наличии трофических расстройств кожи;

5.Значительный отек ноги, особенно бедра;

6.Цианоз кожи стопы, не уменьшающийся во время ходьбы;

7.Боль, быстрая утомляемость и чувство распирания в нижней конечности;

Флеботонометрия – быстрое и значительное повышение венозного давления в нижних конечностях (при окклюзии магистральных вен оно увеличивается медленно и незначительно). Рентгеноконтрастная флебография и флебоскопия – зона реканализации и окклюзии магистральных вен, несостоятельные перфорантные вены на всех уровнях голени и бедра, разрушение клапанов магистральных вен, ретроградный кровоток через устье большой подкожной вены, существование коллатерального кровотока, варикозное расширение поверхностных вен.

Лимфография – сужение, облитерация просвета, деформация лимфососудов, замедление тока лимфы по основным коллекторам, экстравазация контрастного вещества.

Реография – снижение венозного тонуса, уменьшение упругоэластичных свойств венозной стенки, повышенное скопление в венозных сосудах крови.

Биомикроскопия – уменьшение количества капиляров, их извитость, расширение, замедление кровотока при субкомпенсации; при декомпенсации - венозный стаз, мутный капиляроскопический фон.

Лечение: консервативное (эластическое бинтование ног, ЛФК, массаж, плавание, физиотерапия; мочегонные – триампур, фуросемид; флебодинамические средства – эскузан, венорутон; десенсибилизирующие средства; улучшение микроциркуляции – трентил, реополиглюкин.

Хирургическое:

1. Операции устраняющие сброс крови из глубоких вен в поверхностные:

а). Линтона – удаление варикознорасширенных большой и малой подкожных вен, субфасциальная перевязка коммуникантных вен (разрез по медиальной поверхн. голени); б). Коккета – удаление варикознорасширенных вен, надфасциальная перевязка коммуникантных вен;

в). Фельдера – удаление варикозноизменённых поверхностных вен, субфасциальная перевязка перфорантных вен (рассечение по задней поверхности голени); г). Дистанционная окклюзия устьев перфорантных вен.

2. Операции, улучшающие гемодинамику за счет создания доп. путей оттока:

а). Пальма-Эсперона – анастомозирование большой подкожной вены здоровой ноги с бедренной веной дистальнее участка окклюзии; б). Уоррена-Тайра – анастом. дистального конца подколен. вены с большой подкожной веной;

в). Боровкова – анаст. противоположных наружных срамных вен с большой подколенной веной здоровой конечности.

3.Операции направленные на создание искусственных клапанов: а). Веденского – экстравазальная коррекция клапанов; б). Реконструкция и аутотрансплантация клапанов вен;

в). Замещение сегмента реканализированной бедренной вены трансплантатом БПВ или плечевой вены с функционирующим клапаном; г)Псотакеса – создание наружного мышечного клапана;

д). Бранзеу-Руссо – аутовенозная пластика с функционирующим клапаном; е). Формирование лепесткового венозного клапана по Гервазаеву;

4.Операции снижающие гидростатическое давление на различных уровнях венозных магистралей.

5.Операции полностью устраняющие нарушение кровотока по магистральным венам.

6.Операции направленные на улутшение кровотока по глубоким венам.

7.Операции уменьшающиа артериальный приток крови к конечности.

8.Операции на периферическон НС.

9.Кожнопластические операции с лимфангиоэктомиями при трофических язвах.

_______________________________________________________________________________________

37

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

26.Хронические окклюзионные поражения артерий: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Наиболее распространённые заболевания, ведущие к постепенно­му сужению и полной окклюзии просвета аорты и магистральных артерий, — облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит и неспецифический аортоартериит. Несмотря на различную их природу, все они проявляются синдромом хронической ишемии конечностей или внутренних органов.

Основные черты патологии

Облитерирующий атеросклероз — хроническое заболевание, в ос­нове которого лежат системные дегенеративные изменения сосудис­той стенки с образованием атером в субинтимальном слое с последу­ющей их эволюцией.

Облитерирующий тромбангиит — системное иммунопатологичес­кое воспалительное заболевание артерий и вен, преимущественно мелкого и среднего калибров, с вторичными элементами аутоиммун­ной агрессии. Поражает, как правило, мужчин в возрасте до 40 лет. Заболевание имеет волнообразное течение с периодами ремиссии и обострения.

Для облитерирующего тромбангиита характерны следующие мо­менты:

•поражение сосудистого русла развивается по воспалительному сценарию;

•в патологический процесс, начиная с ранних этапов развития заболевания, вовлекаются сосуды дистального русла, включая мик-роциркуляторное звено;

•поражению артериального русла всегда сопутствуют тождествен­ные воспалительные изменения в поверхностных и глубоких венах конечностей;

•поражение сосудистого русла конечности чаще всего имеет вос­ходящий характер, т.е. с течением времени распространяется от дис-тальных отделов артерий и вен на проксимальные сегменты;

•в периоды стихания острой фазы васкулита в дистальном сосу­дистом русле происходит развитие коллатеральной сосудистой сети, возрастает количество артерио-венозных анастомозов. Неспецифический аортоартериит — системное заболевание ауто­иммунного генеза, ведущее чаще всего к стенозированию аорты и магистральных артерий. Характеризуется поражением не только брюшной, но и грудной аорты и её дуги. Нередко ведущим синдромом бывает стеноз почечных артерий.

Облитерирующие заболевания брюшной аорты и артерий ниж­них конечностей проявляются синдромом хронической артериаль­ной недостаточности, складывающимся из ряда симптомов. На ран­них стадиях характерны жалобы на повышенную чувствительность к низким температурам, чувство онемения, парестезии и усталости поражённой конечности. Патогномоничен для этого синдрома сим­птом перемежающейся хромоты. Он заключается в появлении во время ходьбы достаточно резких болей, ощущаемых в определён­ной группе мышц нижних конечностей и заставляющих больного прекратить движение. Это связано с недостаточным притоком ар­териальной крови для удовлетворения метаболических потребнос­тей мышц при нагрузке. После небольшого отдыха боль прекра­щается, и больной вновь может пройти определённое расстояние. Боль в покое — грозный симптом, пред­вестник развития гангрены конечности.

Трофические расстройства дистальных отделов конечности про­являются развитием язв. Язвы считают ишемическими, если они возникают на фоне окклюзионно-стенотического поражения артерий и не поддаются лечению в течение 6 нед. Последняя стадия артериальной недостаточности про­является некрозами кожи и гангреной.

Консервативное лечение

Консервативное лечение необходимо всем больным независимо от стадии заболевания, оно должно быть непрерывным и пожизненным. Медикаментозное лечение включает следующие пункты.

•Средства, улучшающие реологические свойства крови, и антиаг-реганты (низкомолекулярные декстраны, аспирин, дипиридамол, различные производные пентоксифилина, тиклопедин, клопидо-грел и др.).

38

•Лечение дислипопротеинемии при атеросклерозе — диета, гиполи-пидемическая терапия (правастин, ловастин, симвастин, клофиб-рат, никотиновая кислота и др.).

•Средства, активирующие метаболические процессы в тканях пора­жённой конечности (солкосерил, актовегин, танакан, витамины).

•Препараты простагландина Е1 (вазапростан, алпростан).

•Глюкокортикоиды, НПВС и иммунотерапия при обострениях тром-бангиита.

•Антивирусная и противохламидийная терапия (ацикловир, сума-мед) при тромбангиите.

•Физиотерапевтическое лечение (диатермия на область поясницы, диадинамические токи, магнитные поля).

•Санаторно-курортное лечение (сероводородные, радоновые, нар­занные, хвойные, жемчужно-кислородные ванны; грязевые аппли­кации на поясничную область, лечебная физкультура).

Оперативное лечение

Оперативное лечение включает эндоваскулярные вмешательства, открытые реконструктивные операции и ампутации конечностей.

Эндоваскулярные вмешательства В настоящее время широко используют бужирование стенозиро-ванных (окклюзированных) артерий и баллонную ангиопластику.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

27.Острые тромбозы и эмболии магистральных сосудов: клиника, дифференциальная диагностика, лечение, антикоагулянтная и фибринолитическая терапия, показания.

Крайне тяжелая клиническая симптоматика наблюдается при ЭМБОЛИИ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ. Внезапно возникают интенсивные боли в нижних конечностях и гипогастральной области, иррадиирующие в поясничную область и промежность. "Мраморный рисунок" кожи в течение ближайших 1 - 2 ч распространяется на кожные покровы ягодиц и нижние отделы передней брюшной стенки. В связи с нарушением кровообращения органов малого таза возможны дизурические явления и тенезмы. Быстро исчезает двигательная функция конечности, развиваются мышечные контрактуры и наступают необратимые изменения в тканях.

Клиника острого АРТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОЗА напоминает таковую при эмболиях, однако характерным для нее является более постепенное развитие симптомов. Это особенно относится к больным, страдающим облитерирующими заболеваниями периферических артерий, у которых нередко тромбоз сосудов возникает на фоне развитой сети коллатералей.

Различают три степени ишемии пораженной конечности при острой артериальной недостаточности. При ишемии Іа степени - чувство онемения, похолодания, парестезии, Іб - присоединяются боли. Для II степени характерны нарушения чувствительности и активных движений в суставах конечностей.

Ишемия III степени характеризуется некробиотическими явлениями.

Диагностика.

-Ультразвуковая допплерография

-Дуплексного сканирование

-Рентгеноконтрастное ангиографическое обследование.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь между эмболией и острым тромбозом. В отличие от артериальной эмболии при флегмазии определяется выраженная отечность конечности до паховой складки, синюшность кожи и наличие пузырей наполненных жидкостью.

Наряду с заболеваниями сосудов острую артериальную непроходимость необходимо дифференцировать с патологией центральной и периферической нервной системы. В частности поперечный миелит может привести к ошибочной диагностике эмболии бифуркации аорты. Заболевание характеризуется развитием в течении 1-2 часов вялого паралича нижних конечностей с

39

потерей чувствительности. Правильный диагноз позволяет установить анамнез и исследование пульса артерий.

Лечение: эмболия - хирургическое лечение. В комплекс лечебных мероприятий следует включать препараты, обладающие тромболитическим, антикоагулянтным, дезагрегационным и спазмолитическим действием.

Тромболитик фибринолизин. Одновременно назначают и гепарин, который добавляют к раствору из расчета 10000 ЕД на каждые 20000 ЕД фибринолизина. Лечение проводят под контролем показателей коагулограммы, а при невозможности ее выполнения ориентируются на значение времени свертывания крови, которое должно быть длиннее исходного уровня в 2—2,5 раза. Через 3 - 5 сут в случае достижения клинического эффекта сочетанное применение фибринолизина и гепарина заканчивают, продолжая использование гепарина, а затем антикоагулянтов непрямого действия. Стрептокиназа – непрямой активатор плазминогена.

Урокиназа - прямой активатор плазминогена.. Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин и др.), начало действия через 18 - 48 ч и сохраняется в течение 2 - 3 дней после отмены препарата. Критерием эффективности проводимой терапии служит величина протромбинового индекса. Хирургическое лечение больных с острой артериальной непроходимостью заключается в удалении тромба или эмбола из просвета артерии с помощью катетера Фогарти. При гангрене нижней конечности показана первичная высокая ампутация, чаще в средней трети бедра.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

28.Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Ишемический колит. Диагностика, лечение.

Острые тромбозы и эмболии МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ сосудов. Закупорка мезентериальных артерий возможна как тромбом, так и эмболом; вен - лишь тромбом.

Этиология: основной причиной эмболий являются заболевания сердца, осложненные образованием тромбов. вследствие нарушения кровообращения в сосуде наступает ишемия стенки кишки, в которой развиваются тяжелые изменения, варьирующие от ишемического до геморрагического инфаркта.

Клиника и диагностика: тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов имеют сходные клинические симптомы. Заболевание начинается внезапно с приступа интенсивных болей в животе, локализация которых зависит от уровня окклюзии сосуда.Боли при острой мезентериальной непроходимости чаще постоянные, иногда носят схваткообразный характер, напоминая таковые при кишечной непроходимости. Из-за боязни их усиления больные стараются лежать неподвижно, на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Тошнота и рвота наблюдаются уже в первые часы заболевания у 50% больных. Впоследствии эти симптомы становятся постоянными. Частый жидкий стул появляется у 20% больных, нередко содержит примесь неизмененной крови. В начале заболевания пульс обычно учащен, язык влажный, живот, как правило, мягкий, не вздут, малоболезненный. С прогрессированием - картина паралитической кишечной непроходимости, характер-ся вздутием живота, отсутствием перистальтики, задержкой стула и газов, частой рвотой. Язык становится сухим, живот болезненным, отмечается напряжение мышц. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке иногда обнаруживают следы крови. Финалом .заболевания является развитие перитонита.

Рентген брюшной полости дает информативен лишь в поздней стадии процесса, когда имеется паралитическая кишечная непроходимость. Селективная ангиография имеет наибольшую диагностическую ценность. Достоверным признаком тромбоза брыжеечных сосудов является отсутствие контрастирования основного артериального ствола или его ветвей.

Лечение: только хирургическое.

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ

40