5 курс / Детская хирургия / Ответы ГоспХирургия (наш док)

кишку и её брыжейку. При язвах 12пк характерна пенетрация в головку поджелудочной железы, желчный пузырь и холедох, иногда с образованием внутреннего билиодигестивного свища. Клиника.Усиление интенсивности болей, которые принимают постоянный характер. Иррадиируют в спину, нередко носят опоясывающий характер. Рентген наблюдаются язвенные ниши больших размеров с затеканием контрастной массы в соседние участки (органы).

Лечение: хирургическое. Способ операции зависит от локализации язвы и топографоанатомических и патоморфологических особенностей тканей, вовлечённых в пенетрацию. Резекция желудка по Бильрот – I и Бильрот – II, ваготомия с антрумэктомией (экономная резекция желудка), ваготомия с дренирующей операцией и выведением язвы из просвета желудочно-кишечного тракта (экстерриторизация язвы). В некоторых случаях операция при

пенетрирующих язвах может быть расширенной и сочетанной с резекцией участка печени и селезёнки, атипичной резекцией поджелудочной железы и некоторыми другими хирургическими манипуляциями Язвенный пилородуоденальный стеноз У 5-10% больных с язвой. Причина в 80% случаев -

многократные рецидивы язвенной болезни 12пк. Реже - при язвах препилорического и пилорического отделов желудка.

Этиология и патогенез. Сужение носит рубцовый или воспалительно-спастический характер. Такое перерождение привратника приводит к его ригидности, несмыканию, что создаёт условия для постоянного дуодено-гастрального рефлюкса. Постоянно чередующиеся периоды обострения язвенной болезни и процессов рубцевания и являются непосредственной причиной прогрессивного стенозирования пилородуоденального отдела. Со временем желудок растягивается, гипертрофия его стенки увеличивается. Помимо рубцового сужения определяется выраженный спаечный процесс в виде перигастрита и перидуоденита. Язвенный стеноз привратника сопровождается тяжёлыми нарушениями гомеостаза, связанными с невозможностью усвоения пищи и потерей большого количества при рвоте жидкости и электролитов.

Клиника, диагностика: Стадии стеноза: 1.В стадии компенсированного стеноза жалобы на тошноту, рвоту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку. При контрастном рентгене желудок несколько увеличен или же нормальных размеров, перистальтика может быть усилена, имеется умеренное сужение пилоруса, контрастное вещество задерживается в желудке не более, чем на 12 часов. При ФГДС рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1 см. Клинические и биохимические показатели без существенных изменений. 2. В фазе субкомпенсированного стеноза - слабость, жажду, постоянное мучительное чувство тяжести в эпигастрии, беспокоит тошнота, отрыжка кислым, рвота застойной пищей, урчание в животе. Снижение массы тела, обезвоживание, понижение тургора кожи, выраженная бледность кожных покровов. Плеск желудочного содержимого, иногда видна глазом через кожные покровы передней брюшной стенки перистальтика желудка. В анализах крови отмечается снижение уровня гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, в моче появляется белок, цилиндры. При биохимии выявляется гипопротеинемия, повышение уровня мочевины и креатинина, повышается содержание АЛТ, АСТ, снижение содержания натрия, хлора, калия, магния. На рентгене желудок уже значительно расширен, имеет форму чаши, перистальтика ослаблена. Имеется выраженное сужение привратника, задержка эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку до 12-24 часов. ФГДС желудок растянут, содержит жидкость и малопереваренную пищу. Пилородуоденальный канал сужен до 0,3 - 0,8 см. Декомпенсированный стеноз характеризуется резкой слабостью, постоянной жаждой, отрыжкой тухлым, многократной и обильной рвотой съеденной накануне пищей, которая приносит временное облегчение. В тяжёлых случаях могут наблюдаться судороги. Резко выражено похудание, вплоть до кахексии. Кожные покровы землистого оттенка. Желудок значительно увеличен в размерах, его контуры определяются при осмотре живота через переднюю брюшную стенку, отчётливо слышен шум плеска. В клинических и биохимических анализах определяются грубые патологические изменения. На рентгене имеется резкое расширение желудка, большая кривизна в виде чаши визуализируется в малом тазу. Пилорический отдел резко сужен или не заполняется контрастным веществом вообще. Задержка эвакуации из желудка - более 24 часов. На ФГДС желудок резко расширен, содержит много жидкости - до 8-10 литров. Пилорический канал рубцово сужен до 0,1 см.

21

Лечение. ЯПС - абсолютное показание к операции. В задачи операции входит: устранение препятствия на пути продвижения пищи из желудка в кишечник, восстановление пассажа пищи в двенадцатиперстную кишку или в тонкую, снижение секреции соляной кислоты. Обязательна предоперационная подготовка, включающая коррекцию водного электролитного состава крови вливанием раствора Крохалёва, физ раствора хлорида натрия, Рингера-Локка; коррекцию

углеводного обмена с введением 5-10-20% р-ра глюкозы; коррекцию гипопротеинемии с введением плазмы, альбумина, протеина; введением гемодеза, реополиглюкина, декстранов устраняются гиповолемические нарушения; при анемии переливается кровь. При компенсированном и субкомпенсированном стенозе предпочтительней выполнение органосохраняющих операций: стволовой или селективной ваготомии с дренирующей операцией - пилоропластикой, или экономной резекцией желудка - антрумэктомией. В некоторых случаях может выполняться резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-II. При декомпенсированном стенозе, показана его резекция, а ваготомия в данном случае нецелесообразна. В тяжёлых случаях возможно выполнение дренирующей желудок операции - гастроеюностомии.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

15. Прободные язвы желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, лечение.

Перфоративная язва – это возникновение сквозного дефекта стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или области гастроеюнального анастомоза в центре хронической или острой язвы, который открывается в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное пространство.

Клиническая классификация по этиологии: 1. перфорация хронической язвы; 2. перфорация острой язвы (гормональной, стрессовой и др.); по локализации: 1. язвы желудка (малой и большой кривизны, передней и задней стенки в

антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе, в теле желудка); 2. язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные); по клинической форме: 1. перфорация в свободную брюшную полость (типичная, прикрытая); 2.

атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость); 3. сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт; по фазе перитонита (по клиническим периодам): 1. фаза химического перитонита (период

первичного шока); 2. фаза бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия); 3. фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального) сепсиса.

Клиника: внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии, резкая слабость в отдельных случаях до потери сознания, холодный пот, сухость во рту.

Физикальное исследование:

В первый период (до 6 часов) при физикальном исследовании выявляют шок.

Больной в вынужденном положении с приведенными к животу ногами, не меняет положения тела, бледный, покрыт холодным потом, с испуганным выражением лица. Объективно: брадикардия (вагусный пульс), гипотония, тахипное. Язык чистый, влажный. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, резко болезнен в эпигастрии, в проекции правого бокового канала; перкуторно – исчезновение печеночной тупости в положении больного на спине – симптом Спижарного (Жобера).Симптомы раздражения брюшины положительны: симптом ЩеткинаБлюмберга, Раздольского, при ректальном и вагинальном исследовании определяется болезненность в проекции дугласова пространства – симптом Кулленкампфа.

Второй период (от 6 до 12 часов). Лицо больного приобретает нормальную окраску. Боль становится менее интенсивной, больной субъективно отмечает значительное улучшение, неохотно дает себя осматривать. Именно поэтому второй период называют периодом мнимого благополучия. Объективно: брадикардия сменяется умеренной тахикардией. Язык становится сухим, обложенным. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии, в проекции правого бокового канала, однако

22

доскообразное напряжение исчезает. Перкуторно: в отлогих местах определяется притупление – симптом Кервена (De Querven), печеночная тупость не определяется (симптом Спижарного). Аускультативно: перистальтика ослаблена или отсутствует. Положительны симптомы раздражения брюшины, особенно информативно определение симптома Кулленкампфа.

Третий период абдоминального сепсиса (через 12 часов от момента заболевания). Состояние больного прогрессивно ухудшается. Больной беспокоен. Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота, рвота бывает повторной, застойной. Отмечается сухость кожи и слизистой, язык сухой, обложенный коричневым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, напряжен; перкуторно: притупление в отлогих местах из-за скопления жидкости; аускультативно: перистальтика отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны. Чаще всего больные обращаются в первый период заболевания, который отличается классической триадой симптомов:1. симптом Дьелафуа (Dieulafoy) - внезапная интенсивная «кинжальная» боль в эпигастрии; 2. язвенный анамнез; 3. доскообразное напряжение мышц живота.

Диагностика:

Лабораторные исследования: общий анализ крови - нарастающий лейкоцитоз, лимфоцитопения, сдвиг лейкоформулы влево; общий анализ мочи; микрореакция; анализ крови на ВИЧ; группа крови и RHфактор; биохимический анализ крови: (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок) - повышение уровня мочевины, креатинина; электролиты; КЩС; коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ,МНО) - ДВСсиндром (при развитии абдоминального сепсиса).

Инструментальные исследования с соблюдением нижеследующего алгоритма: ЭФГДС; обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (при предварительном проведении ЭФГДС необходимость в пневмогастрографии в сомнительных случаях отпадает); ЭКГ, консультация терапевта; бактериологическое исследование перитонеального экссудата; гистологическое исследование резецированного органа; при отсутствии эндоскопической службы с круглосуточным режимом работы (районные больницы) допустимо ограничиться обзорной рентгенографией брюшной полости с захватом диафрагмы.

Лечение: Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика. В комплекс консервативного лечения включают обезболивание (морфина гидрохлорид 1%-1мл каждые 6 часов), введение антибиотиков (амоксициллин 500мг 3 раза в сутки) и антисекреторных препаратов (пантопрозол 40-80 мг/сут 2 раза), антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию. В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания. Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность. Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.

Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).

Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии. Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).

_______________________________________________________________________________________

23

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

16.Острые гастродуоденальные кровотечения: дифференциальная диагностика, тактика хирурга.

Острое гастродуоденальное кровотечение — тяжелое осложнение язвенной болезни желудка и ДПК, проявляющееся истечением крови в просвет ЖКТ в результате различных патологических состояний и процессов. Массивное продолжающееся или повторяющееся кровотечение представляет серьезную угрозу для жизни больного и требует выполнения неотложной операции.

Дифференциальная диагностика:

1-й этап диагностики: выяснение, есть ли и было ли кровотечение у данного пациента. Эта задача решается в случаях, когда отсутствовали внешние признаки кровотечения и нет его вторичных симптомов. Иногда пациент указывает на дегтеобразный стул без каких-либо других признаков кровотечения. Эти сведения порой бывают ложными. При этом 12 нет следов черного стула на перчатке после ректального исследования, гематологические показатели в пределах нормы. Если кровотечение подтверждено, то необходим 2-й этап распознавания.

2-й этап диагностики: уточнение, что послужило источником кровотечения. Ряд заболеваний носоглотки, полости рта, трахеи, бронхов, легких может осложниться кровотечением. Если эти заболевания исключены, то проводится 3-й этап диагностики.

3-й этап диагностики: выяснение, чем обусловлено развитие ОГДК. Гемофилия, лейкоз, болезнь Верльгофа, капилляротоксикоз, уремия могут вызывать кровотечение из желудка. При исключении этих заболеваний считается, что кровотечение обусловлено поражением самого желудка или ДПК. С этой целью выполняется эзофагогастродуоденоскопия для дифференциальной диагностики кровотечения язвенного происхождения с другими заболеваниями желудка (опухоль, эрозивный гастрит, синдром Мэллори–Вейсса и др.). При выявлении язвенной болезни, осложненной кровотечением, приступают к следующему этапу диагностики.

4-й этап диагностики: индивидуальное определение тяжести ОГДК и дальнейшей тактики. Для решения задачи этого этапа используются достоверные критерии: 1) степень гемостаза (с учетом источника и причины); 2) объем кровопотери; 3) состояние источника кровотечения (интенсивность, длительность, рецидивы). Также учитывается возраст и общее состояние пациента. Определяется локализация и анатомические особенности язвы, как источника кровотечения, оценивается состояние гемостаза, изучается вероятность рецидива язвенного кровотечения (если

кровотечение на момент осмотра остановилось), обеспечивается местный гемостаз. С точки зрения степени гемостаза следует различать: продолжающееся, повторяющееся и остановившееся кровотечение.

Наиболее обильным и упорным кровотечение бывает при язвах следующих локализаций: – задняя стенка луковицы ДПК; – малая кривизна желудка; – пилорическая часть желудка. Васкуляризация этих отделов более обильная, кровотечения интенсивнее, они часто рецидивируют, гемостаз часто бывает нестабильным.

Оперативные вмешательства при ОГДК начинают с дуоденоили гастротомии для установления локализации и вида источника кровотечения. При кровоточащей язве желудка хирургические вмешательства должны выполняться дифференцированно. У пациентов с высоким риском (пожилой, старческий возраст; сопутствующая патология в стадии декомпенсации) предпочтение отдается малотравматичным операциям: стволовой ваготомии, гастротомии с иссечением язвы по типу сегментарной резекции (реже прошиванием кровоточащих сосудов) и пилоропластике. Резекция 2 /3 желудка с удалением кровоточащей язвы тела желудка и гастринопродуцирующей зоны может быть выполнена у компенсированных пациентов (без явлений геморрагического шока и при уровне Hb > 90 г/л). При кровоточащей язве ДПК возможны следующие вмешательства:

– прошивание (иссечение) кровоточащей язвы в сочетании (или без) с пилоро- и дуоденопластикой по Финнею и селективной проксимальной ваготомией (предпочтительнее в экстренных условиях операция Тейлора: передняя СПВ + задняя стволовая ваготомия);

24

– антрумэктомия + ваготомия (при сочетании ОГДК и пилородуоденального стеноза и относительно стабильном состоянии пациента);

– резекция 2 /3 желудка (при стабилизации состояния пациента и невысоком операционном риске). Летальность при экстренных операциях по поводу ОГДК может достигать 5–15 %.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

17. Болезни оперированного желудка: классификация, клиника, диагностика, лечение,

оценка трудоспособности больных.

РЕЦИДИВ пептической язвы После операции по поводу язвенной болезни тяжелым осложнением является рецидив язвы. Симптомы: рецидив язвы появляется в течение 2 лет после операции. Ведущий симптом боль в верхней половине живота. Боль постоянная, усиливается вскоре после приема пищи, не облегчается при приеме антацидов или молока. Кровотечение бывает в виде гематемезис, мелены, скрытого кровотечения (анемия). Возможно осложнение язвы перфорацией. Рентген симптом рецидива язвы – ниша. Необходимо эндоскопическое исследование. Лечение: После дистальной резекции желудка по методу Бильрот-I язвы возникают в области гастродуоденального анастомоза. Причиной рецидива язвы является сохранение кислотопродуцирующей функции желудка вследствие экономной его резекции. Операция - поддиафрагмальная стволовая ваготомия, которая дает положительный

результат (язва заживает). После дистальной резекции желудка по методу Бильрот-II язвы развиваются в тощей кишке или в области гастроеюнального анастомоза. Причинами - экономная резекция желудка, либо оставление над культей двенадцатиперстной кишки участка антрального отдела, являющегося источником гастрина, стимулирующего париетальные клетки фундальной слизистой оболочки.

ПЕПТИЧЕСКАЯ язва тощей кишки. Симптомы: боль в верхней половине живота, иррадиирует в левую половину поясничной области, в левую половину грудной клетки. При пальпации живота в левом верхнем квадранте возникает напряжение мышц и болезненность в области проекции на брюшную стенку гастроеюнального анастомоза. Лечение: Цель операции – снижение кислотопродуцирующей функции резецированного желудка, резекция участка тощей кишки, несущего язву, реконструкция гастроеюнального анастомоза в гастродуоденальный анастомоз или реконструктивная гастроеюнодуоденопластика. Выполняют стволовую ваготомию.

ЖЕЛУДОЧНО-тонко-толстокишечный свищ образуется в результате пенетрации послеоперационной пептической язвы тощей кишки в поперечную ободочную кишку. Симптомы: уменьшение или исчезновение ранее наблюдавшейся боли в верхней половине

живота, обусловленной пептической язвой тощей кишки, понос после каждого приема пищи, выделение с каловыми массами непереваренной недавно принятой пищи, неприятно пахнущая отрыжка, каловая рвота, похудание. В левом верхнем квадранте живота напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации. При исследовании выявляют анемию. В каловых массах видны кусочки недавно принятой пищи. Диагноз: рентгеноскопия. Принятая водная взвесь сульфата бария попадает через свищ в толстую кишку. Гастроскопическое исследование сочетают с введением красящего вещества через прямую кишку, что облегчает обнаружение свища. Лечение :только хирургическое. Цель - разъединение органов, образующих свищ, выполнение ваготомии. Операцию завершают гастродуоденостомией или гастроеюнодуоденопластикой.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

18.Инородные тела трахеи и бронхов: диагностика, первая помощь, осложнения, лечение.

Инородные тела гортаноглотки

Чаще всего – более крупные кости. Наиболее частая локализация: язычная миндалина, грушевидный синус. Симптомы:

25

•в язычной миндалине: боль в проекции на шею от угла нижней челюсти до вырезки щитовидного хряща.

•в грушевидном синусе: боль в проекции на шею в области щитовидного хряща.

Косвенные признаки:локализованная боль,симптом озерца слюны: в грушевидном синусе скапливается слюна. Удаление инородных тел гортаноглотки проводится гипофарингоскопом. Инородные тела дыхательных путей Чаще всего – косточки, семена, бобовые, детали конструктора.

По частоте локализации: инородные тела гортани 2-4%,инородные тела трахеи 8-10%, инородные тела бронхов до 88%.

Вклинической картине выделяют: аспирационный синдром (обусловлен обильным количеством рецепторов в этих органах) – быстро, за 2-5 секунды, нарастает затруднение дыхания вплоть до асфиксии, а затем восстанавливается. постаспирационный синдром – приступы коклюшеподобного кашля, в случае если инородное тело не было удалено. Чем ниже в дыхательной системе располагает инородное тело – тем слабее кашель.

Инородные тела гортани: характеризуются крупным размером, который не позволяет инородным телам Инородное тело левого главного бронха

проходить сквозь голосовую щель. Такие инородные тела вызывают затруднение дыхания, вплоть до асфиксии за 25 минут.

Первая помощь ребенку – взять за ноги и тряхнуть головой вниз, либо удалить пальцем (если это возможно)

Диагностика и удаление: ларингоскопия.

Инородные тела трахеи: имеют мелкий размер, но еще не способны проникнуть в бронхи. Помимо вышеперечисленных симптомов выявляется симптом баллотирования – из-за дыхания инородное тела производит маятникообразные движения вверх-вниз, что сопровождается хлюпающим звуком. Диагностика и удаление: ортоскопия при помощи ортоскопа Зимонта .

Инородные тела бронхов: чаще встречаются в правом бронхе, т.к. он отходит от трахеи под более тупым углом. Встречается миграция инородного тела из левого бронха в правый. Клиника: аспирационный и постаспирационный синдром. Диагностика и удаление: бронхоскопия.

Не из лекции, но продолжать читать : Инородное тело бронха – посторонние предметы, нечаянно аспирированные или попавшие в воздухоносные пути через раневые каналы и зафиксированные на уровне бронхов. Характеристика инородных тел. (Диагностика)

По своему характеру инородные тела бронхов делятся на эндогенные и экзогенные, органические и неорганические. К эндогенным инородным телам относятся неизвлеченные кусочки тканей при тонзиллэктомии и аденотомии, эндоскопическом удалении доброкачественных опухолей бронхов, удаленные зубы, аскариды. Наиболее разноплановую группу находок составляют экзогенные инородные тела бронхов: это могут быть мелкие объекты из металла, синтетических материалов, предметы растительного происхождения. Среди экзогенных инородных тел бронха встречаются как органические (пищевые частицы, семена и зерна растений, орехи и др.), так и неорганические (монеты, скрепки, шурупы, бусины, пуговицы, детали игрушек и пр.) предметы. Наибольшую агрессивность и сложность в диагностике представляют предметы органического происхождения, синтетические материалы и ткани. Они не контрастируются при рентгене, могут длительно находиться в просвете бронха, где набухают, крошатся, разлагаются; проникают в дистальные отделы бронхиального дерева, вызывая хронические нагноения легких.

Симптомы инородного тела бронха ( виды бронхостеноза)

Вклинической симптоматике инородных тел бронха выделяют три периода: фазу дебюта, фазу относительной компенсации дыхательных функций и фазу вторичных осложнений.

Вфазу дебюта после аспирации инородного тела развивается внезапный приступообразный кашель; афония, нарушение дыхания вплоть до асфиксии. Сходная картина иногда наблюдается при дифтерии, однако в этом случае отсутствует фактор внезапности, а патологические симптомы (боли в горле, повышение температуры и др.) предшествуют появлению кашля.

При ложном крупекатаральные явления верхних дыхательных путей также предшествуют приступу кашля и удушья. При доброкачественных опухолях гортани афония нарастает постепенно. Кашлевые

26

приступы нередко сопровождаются рвотой и цианозом лица, напоминая кашель прикоклюше: это может послужить причиной диагностических ошибок, особенно в тех случаях, когда факт аспирации «просмотрен».

Вскоре после проникновения инородного тела в главный, долевой или сегментарный бронх, наступает фаза относительной компенсации дыхательной функции. В этот период ввиду частичной обтурации бронха и бронхоспазма на расстоянии слышно свистящее дыхание - инспираторный стридор. Отмечается умеренная одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки. Дальнейшая динамика патологического процесса при инородных телах бронха зависит от выраженности воспалительных изменений, развивающихся в выключенном из дыхания участке легкого. В фазу осложнений возникает продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, кровохарканье, диспноэ. Клиническая картина определяется развившимся вторичным осложнением. В некоторых случаях инородные тела бронхов остаются незамеченными и являются случайной находкой во время операционных вмешательств на легких. Диагностика инородного тела бронха : • рентгенография легкого; компьютерная томография • бронхография; бронхоскопия

Лечение инородного тела бронха

Наличие инородного тела бронха является показанием к его извлечению. В большинстве случаев удается произвести эндоскопическое удаление инородного тела бронха в ходе повторных бронхоскопий. При выявлении в просвете

бронха инородного тела, к нему осторожно подводят тубус бронхоскопа, захватывают предмет щипцами и извлекают его. -Металлические предметы ------- при помощи магнита;мелкие инородные тела бронхов – с использованием электроотсоса. Затем повторно вводят бронхоскоп для осуществления ревизии бронхов на предмет оставления «осколков», ранения стенок бронха и т. д. В некоторых случаях удаление инородных тел из бронхов производится через трахеостому. Инородные тела, плотно вклинившиеся в стенку бронха, подлежат хирургическому удалению в процессе торакотомии и бронхотомии. Показаниями к бронхотомии служат фиксированные или вколоченные инородного тела, которые не могут быть извлечены без значительного повреждения стенок бронхов. К хирургической тактике также переходят в случае возникновения осложнений при попытках эндоскопического удаления инородных тел (разрыве бронха, кровотечении).

Осложнения: Острый трахеобронхит, Ателектаз, пневмония, Эмфизема средостения, Бронхоэктазы, Абсцессы легких, Пневмоторакс, пиопневмоторакс.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

19. Дивертикулит и дивертикулез толстой кишки. Осложнения, лечение.

Дивертикулез или дивертикулярная болезнь - это патологический процесс толстой кишки, при котором, в стенке ободочной кишки формируются многочисленные дивертикулы (мешковидные выпячивания).

Дивертикулит(осложнение дивертикулеза). Дивертикулит - воспалительный процесс, который возникает на фоне инфекции в одном или нескольких дивертикулах. Как правило, дивертикулит развивается при скоплении каловых масс в дивертикуле, что позволяет бактериям размножаться, вызывая инфекцию.

Осложнения:

Перитонит. Если инфекция распространяется в брюшной полости (перитонит), оперативное лечение необходимо, чтобы очистить брюшную полость и удалить поврежденные части толстой кишки. Без надлежащего лечения, перитонит может быть фатальным; Абсцесс. При возникновении абсцесса может быть проведена его пункция или потребоваться операция с целью удаления пораженной части кишки;

Непроходимость кишечника. Инфекция может привести к образованию рубцов на толстой кишке, а рубцовая ткань может привести к частичной или полной непроходимости кишечника. Полная непроходимость требует экстренной операции;

27

Свищ. Другим осложнением дивертикулита является формирование свища. Свищ - аномальное соединение между двумя органами, или между органом и кожей. Наиболее распространенным типом свища при дивертикулите является свищ между мочевым пузырем и толстой кишки. Для этого требуется операция по удалению свища и пораженной части толстой кишки.

Этиология и патогенез.

1.Дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки

2.Дискоординация моторики

3.Врожденная или приобретённая слабость соединительной ткани.

4.Сосудистые изменения в стенке кишки.

Классификация:

1)Бессимптомный дивертикулез; 2)Дивертикулез с клиническими проявлениями (боли, чаще в левой подвздошной области и

мезогастрии, спастического характера, усиливаются по мере наполнения толстой кишки каловыми массами, уменьшаются при дефекации, продолжительность от нескольких дней/недель до постоянных; запоры, чувство неполного опорожнения кишки, вздутие, жидкий стул) 3)Осложнённый дивертикулез (дивертикулит, околокишечный инфильтрат, кишечный свищ, перфорация дивертикула, кишечное кровотечение).

Диагностика: Рентген;Компьютерная томография;УЗИ брюшной полости;Ректороманоскопия; Колоноскопия;Ирригоскопия; Анализы крови, чтобы выяснить признаки инфекции или степень кровотечения.

Лечение дивертикулита.

Дивертикулит иногда разрешается без лечения, но часто требует назначения антибиотиков. В некоторых случаях дивертикулит протекает настолько серьезно, что требует госпитализации для внутривенного введения антибиотиков и другой поддерживающей терапии. В редких случаях может потребоваться оперативное лечение с целью удаления пораженной части кишечника. Неотложная помощь, в том числе операция может быть необходима, при отсутствии эффекта от антибиотикотерапии, в случае большого абсцесса, перфорации, перитонита, или продолжающегося кровотечения из прямой кишки.

Во время обострения (дивертикулита) рекомендуется употреблять в пищу продукты с низким содержанием клетчатки и пить много жидкости. Через месяц после того как обострение разрешится, клетчатку необходимо вернуть в рацион.

Лечение дивертикулеза

При отсутствии симптомов или осложнений, лечение дивертикулеза не требуется. Однако, пациентам с дивертикулярной болезнью важно придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки. Кроме того, таким пациентам следует избегать приема слабительных средств и клизм.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

20. Неспецифический язвенный колит: клиника, диагностика, показания к оперативному лечению. Болезнь Крона.

это диффузное язвенно-воспалительное поражение слизистой оболочки толстого кишечника, сопровождающееся развитием тяжелых местных и системных осложнений.

Симптомы НЯК

Как правило, течение неспецифического язвенного колита волнообразное, периоды ремиссии сменяются обострениями. В момент обострения язвенный колит проявляется различной симптоматикой в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишечнике и интенсивности патологического процесса. При преимущественном поражении прямой кишки (язвенном проктите) могут отмечаться кровотечения из заднего прохода, болезненные тенезмы, боли в низу живота. Иногда кровотечения являются единственным клиническим проявлением проктита. При левостороннем язвенном колите, когда поражена нисходящая ободочная кишка, обычно возникает диарея, каловые массы содержат кровь. Боли в животе могут быть довольно выраженные,

28

схваткообразные, преимущественно в левой стороне и (при сигмоидите) в левой подвздошной области. Снижение аппетита, продолжительная диарея и нарушение пищеварения часто приводят к снижению массы тела.

Тотальный колит проявляется интенсивными болями в животе, постоянной обильной диареей, выраженным кровотечением. Тотальный язвенный колит является опасным для жизни состоянием, поскольку грозит развитием обезвоживания, коллапсами вследствие значительного падения артериального давления, геморрагическим и ортостатическим шоком.

Особенно опасна молниеносная (фульминантная) форма неспецифического язвенного колита, которая чревата развитием тяжелых осложнений вплоть до разрыва стенки толстой кишки. Одним из распространенных осложнений при таком течении заболевания является токсическое увеличение толстой кишки (мегаколон). Предполагается, что возникновение этого состояния связано с блокадой рецепторов гладкой мускулатуры кишечника избытком оксида азота, что вызывает тотальное расслабление мышечного слоя толстого кишечника.

В 10-20% случаев у больных неспецифическим язвенным колитом отмечаются внекишечные проявления: дерматологические патологии (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), стоматиты, воспалительные заболевания глаз (ирит, иридоциклит, увеит, склерит и эписклерит), заболевания суставов (артриты, сакроилеит, спондилит), поражения желчевыводящей системы (склерозирующий холангит), остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз, васкулиты (воспаления сосудов), миозиты и гломерулонефрит.

Диагностика

Основным диагностическим методом, выявляющим неспецифический язвенный колит, является колоноскопия, позволяющая детально исследовать просвет толстого кишечника и его внутренние стенки. Ирригоскопия и рентгенологическое исследование с барием позволяет обнаружить язвенные дефекты стенок, изменения размеров кишечника (мегаколон), нарушение перистальтики, сужение просвета. Эффективным методом визуализации кишечника является компьютерная томография. Кроме того, производят копрограмму, тест на скрытую кровь, бактериологический посев. Анализ крови при язвенном колите показывает картину неспецифического воспаления. Биохимические показатели могут сигнализировать о наличии сопутствующих патологий, расстройств пищеварения, функциональных нарушений в работе органов и систем. Во время проведения колоноскопии обычно производят биопсию измененного участка стенки толстой кишки для гистологического исследования.

Лечение НЯК

Поскольку причины, вызывающие неспецифический язвенный колит, до конца не выяснены, задачи терапии данного заболевания – это снижение интенсивности воспалительного процесса, стихание клинической симптоматики и профилактика обострений и осложнений. При своевременном правильном лечении и строгом следовании рекомендациям врача-проктолога, возможно добиться стойкой ремиссии и улучшения качества жизни пациента.

Лечение язвенного колита производят терапевтическими и хирургическими методами в зависимости от течения заболевания и состояния больного. Одним из немаловажных

элементов симптоматической терапии неспецифического язвенного колита является диетическое питание.

При тяжелом течении заболевания в разгар клинических проявлений проктолог может порекомендовать полный отказ от приема пищи, ограничившись употреблением воды. Чаще всего больные при обострении теряют аппетит и переносят запрет довольно легко. В случае необходимости назначается парентеральное питание. Иногда больных переводят на парентеральное питание с целью более быстрого облегчения состояния при тяжело протекающем колите. Прием пищи возобновляют сразу после того, как аппетит восстанавливается.

Рекомендации по диете при язвенном колите направлены на прекращение диареи и снижение раздражение компонентами пищи слизистой оболочки кишечника. Из пищевого рациона удаляются продукты, содержащие пищевые волокна, клетчатку, острые, кислые блюда, алкогольные напитки, грубая пища. Кроме того, пациентам, страдающим хроническими воспалениями кишечника, рекомендовано повышение содержания в рационе белка (из расчета 1,5-2 грамма на килограмм тела в сутки).

29

Медикаментозная терапия неспецифического язвенного колита включает противовоспалительные средства, иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, меркаптопурин) и антицитокины (инфликсимаб). Помимо этого, назначаются симптоматические средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты железа при имеющих место признаках анемии. В качестве противовоспалительных препаратов при данной патологии применяют нестероидные противовоспалительные средства – производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и кортикостероидные гормональные препараты. Кортикостероидные препараты применяют в период выраженного обострения в случае тяжелого и среднетяжелого течения (либо при неэффективности 5-аминосалицилатов) и не назначают более чем на несколько месяцев. Детям кортикостероидные гормоны назначают с особой осторожностью. Противовоспалительная гормонотерапия может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов: артериальную гипертензию, глюкоземию, остеопороз и др. Из физиотерапевтических методов лечения при язвенном колите может применяться диадинамотерапия, СМТ, интерференцтерапия и др.

Показаниями к хирургическому лечению является неэффективность диеты и консервативной терапии, развитие осложнений (массированного кровотечения, перфорации толстой кишки, при подозрение на возникновение злокачественного новообразования и т. д.). Резекция толстого кишечника с последующим созданием илеоректального анастомоза (соединения свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом) является наиболее распространенной хирургической методикой лечения неспецифического язвенного колита. В некоторых случаях удалению подвергается ограниченный в пределах здоровых тканей участок пораженного кишечника (сегментарная резекция).

Болезнь Крона – это гранулематозное воспаление различных отделов пищеварительного тракта, характеризующееся хроническим рецидивирующим и прогрессирующим течением.

Симптомы болезни Крона

Кишечные проявления заболевания: диарея (при тяжелом течении частота дефекаций может мешать нормальной деятельности и сну), боль в животе (выраженность в зависимости от степени тяжести заболевания), расстройство аппетита и снижение веса. При выраженном изъязвлении стенки кишечника возможно кровотечение и обнаружение крови в кале. В зависимости от локализации и интенсивности кровь может обнаруживаться ярко-алыми прожилками и темными сгустками. Нередко отмечается скрытое внутреннее кровотечение, при тяжелом течении потери крови могут быть весьма значительны.

При длительном течении возможно формирование абсцессов в стенке кишки и свищевых ходов в брюшную полость, в соседние органы (мочевой пузырь, влагалище), на поверхность кожи (в районе ануса). Острая фаза заболевания, как правило, сопровождается повышенной температурой, общей слабостью.

Внекишечные проявления болезни Крона: воспалительные заболевания суставов, глаз (эписклерит, увеит), кожи (пиодермия, узловатая эритема), печени и желчевыводящих путей. При раннем развитии болезни Крона у детей отмечают задержку в физическом и половом развитии.

Диагностика

Диагностику болезни Крона осуществляют с помощью лабораторных и функциональных исследований. Максимально информативные методики – компьютерная томография и колоноскопия. На томограмме можно обнаружить свищи и абсцессы, а колоноскопия дает представление о состоянии слизистой (наличие воспаленных участков, эрозий, изъязвлений стенки кишечника) и позволяет при необходимости взять биопсию. Дополнительные методы диагностики – рентгенография кишечника с бариевой смесью. Можно получить снимки как тонкого, так и толстого кишечника – контрастная бариевая смесь заполняет полость кишки и выявляет сужения просвета и язвенные дефекты стенки, свищи.

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, в котором отмечаются воспалительные изменения, возможна анемия, как следствие регулярных внутренних кровотечений; копрограмма, исследование кала на скрытую кровь. Иногда применяют капсульную эндоскопию пищеварительного тракта – пациент глотает капсулу с мини-видеокамерой и передатчиком. Камера фиксирует картину в пищеварительном тракте по мере продвижения.

Лечение болезни Крона

30