1.Ранения сердца: клиника, диагностика, лечение.

2.Доброкачественные опухоли и кисты Средостения: классификация, диагностика, лечение.

1.Ранения сердца: клиника, диагностика, лечение.

Наиболее часто – колото-резаные и огнестрельными.

Наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку, но в 15-17% случаях – вне проекции сердца.

Клиническая картина и диагностика.

Кровотечения, симптомы тампонады сердца, шока, тяжесть обусловлена тем, что сердце сдавливается кровью, излившийся в полость перикарда. Для возникновения тампонады нужно 200-300 мл крови в перикарде, при 500 мл – угроза остановки сердца. В результате тампонады – нарушение нормального диастолического наполнения сердца и резко уменьшается ударный минутный объём правого и левого желудочков. ЦВД- повышается, системное АД-снижается.

Основные симптомы острой тампонады сердца – цианоз кожи, резкая одышка, частый нитевидный пульс(ещё больше падает в момент вдоха), снижение АД, острая ишемия головного мозга — обморок, спутанное сознание, двигательное возбуждение.

При физикальном обследовании – определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчков, глухие сердечные тоны.

При одновременном ранении лёгкого появляется гемопневмоторакс, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения.

При рентгене – обнаруживают расширение тени сердца, которая принимает треугольную или шаровидную форму, ослабление пульсации.

УЗИ и КТ – определить скопление крови в области перикарда

ЭКГ- снижение вольтажа, признаки ишемии миокарда.

Лечение

Оперативное. Левосторонняя передне-боковая торакотомия в 4-5межреберье. При расположении продольной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию. Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце, временно останавливают кровотечение, закрыв рану пальцем. После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательно закрывают раневое отверстие, ушивая рану. Во время операции восполняют кровопотерю,коррекцию нарушенного гемостаза. При остановке сердца, фибрилляции желудочков проводят прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналин, осуществляют дефибрилляцию. На заключительном этапе операции выполняют ревизию грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы, установку дренажей.

Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимуляция эритропоэза, сохранение физиологического уровня системной и кардиальной гемодинамики, возобновление нормального периферического кровообращения, поддержание функций других органов, предупреждение инфицирования. Осуществляют переливания крови и кровезаменителей, назначают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, контролируют жизненные показатели.

2.Доброкачественные опухоли и кисты Средостения: классификация, диагностика, лечение.

Опухоли и кисты средостения – новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области – в средостении. Средостение – комплекс органов, расположенных в грудной полости между левой и правой медиастинальной плеврой, задней поверхностью грудины и грудным отделом позвоночника и шейками ребер. Тpебованиям клиники в значительной меpе отвечает классификация опухолей сpедостения, pазpаботанная И.П. Дедковым и В.П. Захаpычевым (1982): 1.Пеpвичные опухоли сpедостения, pазвивающиеся из собственно сpедостения и тканей, дистопиpованных в сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза, а также новообpазования вилочковой железы. 2.Опухоли оpганов сpедостения (тpахея, пищевод, сеpдце, пеpикаpд и дp.). 3.Опухоли, исходящии из анатомических стpуктуp, отгpаничивающих сpедостение (плевpа, гpудная стенка, позвоночник, диафpагма). 4.Втоpичные злокачественные опухоли (медиастинальная фоpма pака легкого, метастазы дpугой локализации). (Кисты сpедостения выделены в отдельную гpуппу). Классификации опухолей средостения предложенной академиком Петровским Б.В.: 1. Кисты (эпидерамальные, бронхогеннные, эхинококки) 2. Злокачественные новообразования: а) первичные - лимфогранулематоз, саркома, меланома; б) метастазы - саркомы, рака, меланомы и др., 3. Доброкачественные (фибромы, липомы, тимомы, опухоли сосудистые, нейрогенного характера). 4. Зобы (ныряющие, загрудинные, внутригрудные). Гисто-генетическая классификация пеpвичных опухолей сpедостения может быть пpедставлена двумя гpуппам: I. Опухоли, возникающие из тканей, обычно находящихся в сpедостении. 1. Опухоли неpвной ткани: II. Опухоли pазвившиеся из тканей, смещенных в сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза. 1. Опухоли из зачатков щитовидной и паpощитовидной железы. 2. Опухоли из мультипотентных клеток. 3. Поpажение вилочковой железы — тимома. Выделяют стадии pаспpостpаненности пpоцесса: I — опухоль в пpеделах оpгана, без выхода за капсулу II — пpоpастает капсулу III — лимфогенное паpаоpганное метастазиpование IV — пеpикаpдиальная диссеминация.

Обязательные методы обследования больного с подозpением на опухоль сpедостения: 1. Флюоpогpафия в 2 проекциях 2. Многопpоекционная pентгеноскопия, pентгеногpафия в двух пpоекциях и томогpафия. 3. Функция внешнего дыхания. 4. Электpокаpдиогpафия. 5. Клинические анализы. Дополнительные методы диагностики: 1. Бpонхологическое исследование. 2. Эзофагоскопия. 3. УЗИ гpудной клетки. 4. Ангиогpафия. 5. КТ оpганов гpудной клетки. 6. Тpанстоpакальная, тpанстpахеобpонхиальная пункция. 7. Пpескаленная биопсия лимфатических узлов. 8. Паpастенальная медиастинотомия. 9. Моpфологическое исследование полученного матеpиала. Большинство опухолей и кист средостения не имеют специфической клинической симптоматики и обнаруживаются случайно при обследовании больных по другим причинам или проявляются вследствие сдавления сосед­них органов, выделения опухолями гормонов и пептидов или развития ин­фекции. Признаки компрессии внутригрудных органов зависят от размеров, степени сдавления прилежащих органов и структур, локализации опухолей или кист. Они могут проявляться болью в груди, кашлем, одышкой, затруд­нением дыхания (стридор) и глотания, синдромом верхней полой вены, неврологическими симптомами (симптом Горнера, парез или паралич диафрагмального или возвратного нервов).

Лечение Хирургический метод приоритетен при всех формах опухолей и кист средостения за исключением лимфом, при которых тактика требует индивидуализации (приоритет – химиолучевой метод). При злокачественных опухолях средостения хирургический метод лечения может сочетаться с лучевым методом, химиотерапией. Показанием к хирургическому лечению являются опухоли и кисты средостения, независимо от наличия клинической симптоматики, локального и местного распространения, за исключением лимфом. При герминогенных опухолях возможна неоадъювантная химиотерапия. Основные типы операций: - Открытые операции ( метод выбора при инвазивных опухолях) - Видеоторакоскопические операции (доброкачественные опухоли и кисты) - Малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение склерозантов)

Билет 5