1. Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода - мешкообразное слепое выпячивание стенки органа, сообщающееся с его просветом. Классификация по локализации: глоточно‑пищеводные или дивертикулы Ценкера, собственно пищеводные, бифуркационные, эпифренальные, абдоминальные Диагностика: рентгенологический, эндоскопическое исследование, лабораторно (при длительном голодании – гипергемоглобинемия, лейкоцитоз, при кровотечении – снижение гемоглобина и эритроцитов). Лечение: дивертикулэктомия: выделяем дивертикул из окружающих тканей до шейки, производим миотомию, иссекаем его и ушиваем отверстие в стенке пищевода.

2. Венозная болезнь (Варикозная болезнь, Варикозное расширение вен нижних конечностей).

Варикозное расширение вен нижних конечностей — заболевание, внешне выражающееся

в удлинении и узловой деформации вен с увеличением их просвета.

Этиология: наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, образ жизни, злоупотребление алкоголем и курение.

Клиника:

- боль, тяжесть, быстрая утомляемость, ощущения появляются во второй половине дня, максимальны к вечеру, после ночного отдыха исчезают.

- Объективные симптомы: варикозное расширение поверхностных вен, отек дистальных отделов

конечности, трофические расстройства (гиперпигментацию кожи, кожная язва).

- Первый признак заболевания – узловатая трансформация подкожных вен. Начинаются

прогрессирующие индуративные процессы, связанные с венозным стазом, а кожа атрофируется и изъязвляется.

Диагностика:

• компрессионные пробы с надавливанием на различные сегменты нижних конечностей,

• пробу с натуживанием (пробу Вальсальвы),

• рентгенконтрастная флебография, радиофлебография, КТ, МРТ, внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

Лечение:

Основной целью лечения является устранение всех неправильно работающих вен. Выделяют три способа:

- комбинированная флебэктомия, короткий стриппинг, минифлебэктомия, диссекция перфорантных вен

- "Склеивание" — склеротерапия, механохимическая облитерация, цианоакрилатная облитерация

- "Заваривание" — эндовенозная лазерная или радиочастотная облитерация

Комбинированная флебэктомия включает два этапа:

1. Перевязка соустья — места соединения большой подкожной вены с общей бедренной

веной (операция Троянова — Тренделенбурга)

-2. Удаление ствола подкожной вены с помощью зонда (стриппинг)

- Эндовенозная термическая облитерация - воздействие высокой температуры на стенку

вены изнутри. Вена прекращает свое функционирование и затем постепенно рассасывается.

Склеротерапия (склеивание поражённой вены с помощью введения в неё специального

- вещества)

ИЛИ 56

1.Эхннококкоз легкого: клиника, диагностика, лечение.

Эхинококкоз легких - кистозная стадия развития ленточного глиста. Окончательным хозяином глиста являются домашние (собаки, кошки) и дикие (лисы, песцы) животные; промежуточным хозяином — крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кролики, обезьяны и человек.

Клиника:

- Стадия I — бессимптомная

- стадия II — стадия клинических проявлений. В этом периоде болезни больных беспокоят тупые боли в груди, иногда одышка, кашель. Симптомы болезни развиваются при значительных размерах кисты.

- Стадия III — стадия развития осложнений. У больных отмечается инфицирование и нагноение кисты, прорыв ее в бронх, плевру, брюшную полость, желчные пути, полость перикарда. Откашливание гнойного содержимого. Прорыв кисты в бронхи – тяжелый анафилактический шок вследствие всасывания токсичной эхинококковой жидкости и воздействия ее на рецепторный аппарат. Уртикарные высыпания на коже. Повышение температуры тела.

Диагностика:

• При осмотре грудной клетки - выбухание на стороне поражения, расширение межреберных промежутков.

• Аускультативно выслушиваются хрипы; при наличии опорожнившейся полости и заполнении ее воздухом — бронхиальное, иногда амфорическое дыхание.

• Рентген – одну или несколько гомогенных теней округлой или овальной формы с ровными четкими контурами. При гибели паразита - образуется свободное пространство, которое при рентгенографии выявляется в виде серпа воздуха (симптом отслоения).

• Бронхография.

• ОАК: эозинофилия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,

• ИФА, КТ или МРТ.

Лечение:

• комбинированное лечение, операция с проведением повторных курсов лечения гермицидами.

• 1. Эхинококэктомия. После торакотомии кисту пунктируют толстой иглой, отсасывают содержимое. При отсутствии бронхиальных свищей в полость кисты водят 80 % водного раствора глицерина с экспозицией 5 мин. После вскрытия кисты удаляют хитиновую оболочку. Полость обрабатывают 76 % спиртом или раствором глицерина, тщательно осматривают изнутри. При обнаружении открывающихся в нее бронхиальных свищей их отверстия ушивают. Затем иссекают избыток фиброзной капсулы и ушивают образовавшуюся полость, вворачивая края оставшейся оболочки в полость кисты.

• 2. Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты). При этом способе эхинококковую кисту удаляют без нарушения целости хитиновой оболочки. Влажными марлевыми

салфетками, смоченными 80 % раствором глицерина, достаточно широко рассекают

фиброзную. Легкое раздувают через интубационную трубку. При этом эхинококковая

киста выдавливается неповрежденной через разрез в фиброзной капсуле. Затем

бронхиальные свищи и образовавшуюся полость в легком тщательно ушивают.

• 3. Перицистэктомия - удаление паразита вместе с фиброзной капсулой.

• 4. Резекция легкого

Геморрой

Гемморой – патологическое изменения кавернозных вен прямой кишки, характеризующиеся патологическим увеличением геморроидальных узлов, основными проявлениями которого являются периодическое кровотечение из узлов, их выпадение из анального канала и частое воспаления.

Факторы риска:

• Беременность

• Сидячий образ жизни

• Особенности питания – недостаточное потребление пищевых волокон, острая пряная пища, алкоголь

• Ожирение

• Запоры, понос, длительное пребывание в туалете

ПРОФИЛАКТИКА:

• Изменение образа жизни

• Диета, богатая пищевыми волокнами

• Подвижный образ жизни

• Употребление большого количества жидкости

Лечение:

- Щадящая диета.

- Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.

- При хроническом геморрое применение инъекций склерозирующих веществ. Операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек.

1. Дивертикулы пищевода (26 билет)

Дивертикул пищевода - мешкообразное слепое выпячивание стенки органа, сообщающееся с его просветом. Классификация по локализации: глоточно‑пищеводные или дивертикулы Ценкера, собственно пищеводные, бифуркационные, эпифренальные, абдоминальные Диагностика: рентгенологический, эндоскопическое исследование, лабораторно (при длительном голодании – гипергемоглобинемия, лейкоцитоз, при кровотечении – снижение гемоглобина и эритроцитов). Лечение: дивертикулэктомия: выделяем дивертикул из окружающих тканей до шейки, производим миотомию, иссекаем его и ушиваем отверстие в стенке пищевода.

2. Венозная болезнь? Варикозная болезнь? (29 билет)

Варикозное расширение вен нижних конечностей — заболевание, внешне выражающееся

в удлинении и узловой деформации вен с увеличением их просвета.

Этиология: наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, образ жизни, злоупотребление алкоголем и курение.

Клиника:

- боль, тяжесть, быстрая утомляемость, ощущения появляются во второй половине дня, максимальны к вечеру, после ночного отдыха исчезают.

- Объективные симптомы: варикозное расширение поверхностных вен, отек дистальных отделов

конечности, трофические расстройства (гиперпигментацию кожи, кожная язва).

- Первый признак заболевания – узловатая трансформация подкожных вен. Начинаются

прогрессирующие индуративные процессы, связанные с венозным стазом, а кожа атрофируется и изъязвляется.

Диагностика:

• компрессионные пробы с надавливанием на различные сегменты нижних конечностей,

• пробу с натуживанием (пробу Вальсальвы),

• рентгенконтрастная флебография, радиофлебография, КТ, МРТ, внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

Лечение:

Основной целью лечения является устранение всех неправильно работающих вен. Выделяют три способа:

- комбинированная флебэктомия, короткий стриппинг, минифлебэктомия, диссекция перфорантных вен

- "Склеивание" — склеротерапия, механохимическая облитерация, цианоакрилатная облитерация

- "Заваривание" — эндовенозная лазерная или радиочастотная облитерация

Комбинированная флебэктомия включает два этапа:

1. Перевязка соустья — места соединения большой подкожной вены с общей бедренной

веной (операция Троянова — Тренделенбурга)

-2. Удаление ствола подкожной вены с помощью зонда (стриппинг)

- Эндовенозная термическая облитерация - воздействие высокой температуры на стенку

вены изнутри. Вена прекращает свое функционирование и затем постепенно рассасывается.

Склеротерапия (склеивание поражённой вены с помощью введения в неё специального

- вещества)

Билет 57

2. Хроническая окклюзия артерий: классификация, клиника, диагностика, лечение и болезнь рейно

Окклюзия сосудов конечностей – тромбоз или эмболия периферической артерии, сопровождающиеся нарушением кровообращения в конечности дистальнее места обтурации сосуда.

I степень - чувствительность и движения в конечности сохранны:

IA – похолодание, парестезии, онемение конечности

IБ - боли в дистальных отделах конечности в покое.

II степень – возникают расстройства движения и чувствительности конечности:

IIА – парез конечности

IIБ - паралич конечности

III степень – развиваются некротические явления:

IIIА – субфасциальный отек,

IIIБ – парциальная мышечная контрактура,

IIIВ – тотальная мышечная контрактура

Клиника.

Для поражения бедренно-подколенного сегмента характерна "низкая" перемежающаяся хромота — появление болей в икроножных мышцах.

Для атеросклеротического поражения терминального отдела брюшной аорты и подвздошных

артерий (синдром Лериша) характерны "высокая" перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мышцах бедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии.

При синдроме Лериша кожные покровы цвета слоновой кости, появляются участки облысения на бедрах, гипотрофия мышц конечностей.

Диагностика.

Пальпация пульса в типичных точках (на тыльной артерии стопы, в

подколенной ямке, на заднебольшеберцовой и бедренной артерии и др.) выявляет

отсутствие пульсации артерии ниже окклюзии и ее сохранение выше участка поражения,

функциональные пробы: маршевая (проба Дельбе-Пертеса), коленный феномен (проба

Панченко), определение зоны реактивной гиперемии (проба Мошковича). Лабораторные

исследования крови (коагулограмма) - уменьшение времени кровотечения, увеличение

фибриногена. Периферическая артериография, КТ-артериография, МР-ангиография.

Лечение.

При IА степени - консервативная терапия, включающая введение тромболитиков, фибринолитических средств, антиагрегантов, спазмолитиков. При отсутствии положительной динамики в течение 24 ч - тромбэмболэктомии из периферической артерии с помощью баллонного катетера Фогарти или эндартерэктомии.

При IБ–IIБ - эмбол- или тромбэктомия, обходное шунтирование. IIIА–IIIБ - экстренной

тромб- или эмболэктомии, обходному шунтированию, которые обязательно дополняются

фасциотомией. При IIIВ степени выполняется ампутация пораженной конечности. В

послеоперационном периоде продолжается антикоагулянтная терапия.

БОЛЕЗНЬ РЕЙНО Синдром Рейно – спазм сосудов кистей в ответ на воздействие холода или эмоционального напряжения, вызывающий обратимый дискомфорт и изменение цвета кожи (бледность, цианоз, эритема или их комбинация) в одном или более пальцах. Иногда страдают и другие дистальные органы (например, нос, язык). Клиника:

Ощущения холода, острой боли, парестезий или перемещающееся изменение цвета одного или более пальцев возникают при охлаждении, эмоциональном напряжении или вибрации. На пальцах отмечается четкая поперечная граница изменения цвета. Они могут быть трехфазными (бледность, сопровождаемая цианозом, а после согревания эритемой из-за реактивной гиперемии), двухфазными (цианоз, эритема) или однофазными (только бледность или цианоз).

Изменения часто симметричны. Синдром Рейно не встречается в проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Обычно изменения затрагивают 3 средних пальца, реже большой палец.

Лечение:

- Сосудорасширяющие блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) - Антибиотики, обезболивающие средства и хирургическая обработка раны могут понадобиться при наличии ишемических язв - ампутация

1. Хронический калькулёзный холецистит: клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению.

Хронический калькулезный холецистит — хроническое воспалительное заболевание желчевыводящих путей, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Этиология и патогенез: тесно связано с желчнокаменной болезнью (холелитиазом). Образование камней происходит в результате изменения состава желчи на фоне обменных нарушений. Имеющиеся в желчи холестерин, билирубин и соли кальция выпадают в осадок, постепенно увеличиваясь, и образуют конкременты.

К факторам риска развития: - принадлежность к женскому полу - ожирение или резкое похудение - использование гормонального метода контрацепции - беременность

Клиника:

- боль в правом подреберье, режущий, колющий характер, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье.

Иногда боль иррадиирует за грудину, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом Боткина). Иногда возникает после приема жирной и острой пищи, которая требует больше желчи для переваривания и вызывает сильное сокращение желчного пузыря.

-Повышение температуры тела.

Возможно несколько форм клинического течения хронического холецистита.

Латентная форма - период бессимптомного течения желчнокаменной болезни.

Диспепсическая форма - чувство тяжести в эпигастральной области, изжога, метеоризм, неустойчивый стул. Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

Болевая хроническая форма - боли в эпигастральной области и правом подреберье в проекции желчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, слабость, недомогание, раздражительность.

Желчная (печеночная) колика и хроническая рецидивирующая форма. Она проявляется внезапно возникающим приступом резких болей в правом подреберье и в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. Выявляются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи.

Стенокардическая форма — у пожилых людей с ИБС.

Диагностика:

- симптом Мерфи (при надавливании на область правого подреберья пациент задерживает дыхание); - симптом Ортнера (боль при постукивании по правой реберной дуге) - симптом Кера (боль на высоте вдоха при одновременном надавливании в области правого подреберья)

- УЗИ, холесцинтиграфия, КТ, МРТ, лабораторно:

увеличение АЛТ, АСТ, ЩФ

Лечение: Консервативное лечение включает диетотерапию, назначение антибактериальных и обезболивающих препаратов, спазмолитиков.

Хирургическое лечение: лапароскопическая холецистэктомия.

Билет 58

Доброкачественные заболевания пищевода Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника, диагности­ка, лечение. Дивертикулы пищевода, диагностика, лечение.

Кардиоспазм/ахалазия кардии – группа заболеваний, которые характеризуются нарушением прохождения пищи по пищеводу из-за выраженного спазма и нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера, отвечающего за прохождение пищевого комка из пищевода в желудок. При кардиоспазме является повышенный тонус нижнего пищеводного сфинктера, давление превышает норму. При ахалазии является нарушение своевременного расслабления этой зоны при прохождении пищевого комка. Классификация: I стадия - функциональный спазм (без расширения пищевода) – гипермотильная форма II стадия - стойкий спазм с умеренным расширением пищевода (до 5 см) – гипомотильная форма III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода (> 5 см) – амотильная форма IV стадия - резко выраженный рубцовый стеноз кардии с большой элонгацией и дилятацией пищевода в грудной полости (S- образная деформация пищевода) – амотильная форма Клиника: - дисфагия (отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.) - регургитация (обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении. Ночная регургитация связана со снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера) - боль за грудиной (связана со спазмом пищеводной мускулатуры. Устраняется приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина.) - отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта обусловлены задержкой и гниением пищи в пищеводе. Диагностика: - Рентген – контраст бариевая взвесь, расширение и S-образное искривление пищевода, газовый пузырь и момент открытия нижнего пищеводного сфинктера, оценивается скорость продвижения контрастной массы - Эзофагогастродуоденоскопия — помогает исключить псевдоахалазии, можно определить степень расширения пищевода и увидеть, есть ли в нём пища - Манометрия — работа пищевода, оцениваем сокращение стенок и давление внутри пищевода Лечение: кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Растяжение суженного участка пищевода. Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной трубки-зонда, на конце баллон. Давление в баллоне контролируют манометром. Длительность процедуры 30—60 с, промежуток между сеансами 2—4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5—6 раз в день. После процедуры постельный режим и голод на 2—3 ч до исчезновения боли.

Дивертикул пищевода - мешкообразное слепое выпячивание стенки органа, сообщающееся с его просветом. Классификация по локализации: глоточно‑пищеводные или дивертикулы Ценкера, собственно пищеводные, бифуркационные, эпифренальные, абдоминальные Диагностика: рентгенологический, эндоскопическое исследование, лабораторно (при длительном голодании – гипергемоглобинемия, лейкоцитоз, при кровотечении – снижение гемоглобина и эритроцитов). Лечение: дивертикулэктомия: выделяем дивертикул из окружающих тканей до шейки, производим миотомию, иссекаем его и ушиваем отверстие в стенке пищевода.

Острые и хронические гнойные воспаления плевры: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Плеврит - это острое или хроническое воспаление висцерального и париетального листка плевры. Различают: фибринозный (сухой) плеврит, экссудативный плеврит, гнойный плеврит (эмпиема плевры).\\

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани.

Классификация

1. Острые эмпиемы (длительность до 8 недель) и хронические.

2. По характеру экссудата: а) гнойные, б) гнилостные.

3. По характеру микрофлоры. а) специфические (туберкулезные, актиномикозные и Т.Д.); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и т.д.); в) вызванные смешанной флорой.

4. По происхождению: а) первичные; б) вторичные.

5. По характеру сообщения с внешней средой. а) не сообщающиеся с внешней средой, закрытые (собственно эмпиемы); б) сообщающиеся с внешней средой, открытые( чаще пиопневмоторакс):

- с плеврокожным свищем;

- с бронхо-плевральным свищем;

- с бронхоплеврокожным свищем;

- с "решетчатым" легким;

- сообщается с другим полым органом.

6. По распространенности процесса. а) свободные эмпиемы: тотальные, субтотальные, малые; б) ограниченные (осумкованные) эмпиемы: пристеночные, базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого), интерлобарные (в междолевой боро-зде), апикальные (над верхушкой легкого), медиастинальные (к средостению) и многокамерные.

Этиология

Причинами развития эмпиемы являются:

1. прорыв в плевральную полость гнойника (абсцессса) лёгкого, в том числе сообщающегося с просветом бронхов и развитием пиопневмоторакca;

2. попадание в плевральную полость инфекции через рану грудной клетки;

3. несостоятельность швов культи бронха резецированного лёгкого;

4. перфорация в плевральную полость полого органа (пищевода, желудка, толстой кишки);

5. несостоятельность швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомозов.

Клиника и диагностика

Характерно острое начало с высокой Т, болью в боку, потрясающими ознобами, тахикардией, одышкой.

Объективно - ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука в зоне экссудата. Дыхание резко ослаблено или не прослушивается. Отмечается выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков. Перкуторно и Rh - смещение средостения в здоровую сторону. Rh - на стороне эмпиемы интенсивное затемнение - жидкость, с косой (по линии Дамуазо) или горизонтальной (пиопневмоторакс) верхней границей.

В крови лейкоцитоз - 20-30 x10^9/л, отмечается сдвиг влево, СОЭ до 40-60 мм/ч.

При остром прорыве абсцесса лёгкого в плевральную полость развивается так называемая острая форма пиопневмоторакса, которая часто сопровождается явлениями шока. У больных с хронической эмпиемой имеются проявления выраженной интоксикации. Развиваются выраженные расстройства дыхания и кровообращения, амилоидоз внутренних органов.

Диагноз эмпиемы плевры обосновывается данными анамнеза, физикального и Rh-исследования, а также по результатам плевральной пункции.

Лечение

1. Удаление гноя и воздуха из плевральной полости (пункция, дренирование плевральной полости).

2. Подавление инфекции в плевральной полости, ликвидация источника инфекции (АБ местно и парентерально, протеолитические ферментов местно).

3. Расправление лёгкого (устранение выпота, ЛФК).

4. Повышение реактивности организма (переливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина, иммунотерапия, витамины).

5. Дезинтоксикационная терапия.

Показаниями к операции при острой эмпиеме являются: "острая" форма пиопневмоторакса с развитием напряжённого пневмоторакса (срочная

пункция, дренирование плевральной полости); безуспешное лечение пункциями; наличие бронхоплеврального свища;сочетаниес абсцессом лёгкого, неподдающимся консервативному лечению.

Билет 59

1)Дивертикул пищевода

Дивертикул пищевода - мешкообразное слепое выпячивание стенки органа, сообщающееся с его просветом. Классификация по локализации: глоточно‑пищеводные или дивертикулы Ценкера, собственно пищеводные, бифуркационные, эпифренальные, абдоминальные Диагностика: рентгенологический, эндоскопическое исследование, лабораторно (при длительном голодании – гипергемоглобинемия, лейкоцитоз, при кровотечении – снижение гемоглобина и эритроцитов). Лечение: дивертикулэктомия: выделяем дивертикул из окружающих тканей до шейки, производим миотомию, иссекаем его и ушиваем отверстие в стенке пищевода.

2) Варикозная болезнь

Варикозное расширение вен нижних конечностей — заболевание, внешне выражающееся

в удлинении и узловой деформации вен с увеличением их просвета.

Этиология: наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, образ жизни, злоупотребление алкоголем и курение.

Клиника:

- боль, тяжесть, быстрая утомляемость, ощущения появляются во второй половине дня, максимальны к вечеру, после ночного отдыха исчезают.

- Объективные симптомы: варикозное расширение поверхностных вен, отек дистальных отделов

конечности, трофические расстройства (гиперпигментацию кожи, кожная язва).

- Первый признак заболевания – узловатая трансформация подкожных вен. Начинаются

прогрессирующие индуративные процессы, связанные с венозным стазом, а кожа атрофируется и изъязвляется.

Диагностика:

• компрессионные пробы с надавливанием на различные сегменты нижних конечностей,

• пробу с натуживанием (пробу Вальсальвы),

• рентгенконтрастная флебография, радиофлебография, КТ, МРТ, внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

Лечение:

Основной целью лечения является устранение всех неправильно работающих вен. Выделяют три способа:

- комбинированная флебэктомия, короткий стриппинг, минифлебэктомия, диссекция перфорантных вен

- "Склеивание" — склеротерапия, механохимическая облитерация, цианоакрилатная облитерация

- "Заваривание" — эндовенозная лазерная или радиочастотная облитерация

Комбинированная флебэктомия включает два этапа:

1. Перевязка соустья — места соединения большой подкожной вены с общей бедренной

веной (операция Троянова — Тренделенбурга)

-2. Удаление ствола подкожной вены с помощью зонда (стриппинг)

- Эндовенозная термическая облитерация - воздействие высокой температуры на стенку

вены изнутри. Вена прекращает свое функционирование и затем постепенно рассасывается.

Склеротерапия (склеивание поражённой вены с помощью введения в неё специального

- вещества)

Билет какой то из 50х?

1. Острый артериальный и венозный тромбоз сосудов нижних конечностей: дифференциальная диагностика, причины осложнений

Тромбоз (флеботромбоз) глубоких вен нижних конечностей – это результат формирования кровяных сгустков (тромбов), препятствующих оттоку крови, в главных венозных сосудах бёдер и голеней. Образовавшийся тромб перекрывает кровоток и затрудняет подъем венозной крови от ног к лёгким и сердцу.

В зависимости от связи тромба с венозной стенкой различают следующие типы тромбоза:

• окклюзивный – тромб полностью перекрывает кровоток;

• пристеночный – тромб закреплён на стенке сосуда и частично перекрывает кровоток;

• флотирующий – тромб плохо прикреплён к стенке сосуда, колышется в токе крови;

• тромбоз с различной степенью реканализации - от начальной до полной реканализации.

• смешанный (сочетает в себе все типы тромбоза)

КЛИНИКА:

Глубокие вены в нижних конечностях (большая и общая бедренные вены, подколенная вена, глубокие вены голени) расположены далеко от поверхности, поэтому видимые признаки тромбоза на ранних стадиях отсутствуют.

Первыми симптомами, на которые стоит обратить внимание, могут быть:

• боль и повышенная чувствительность;

• скованность движений;

• чувство тяжести и давления в мышцах.

При дальнейшем развитии заболевания появляются явные признаки:

• изменение цвета кожных покровов;

• отёк, начинающийся от стопы;

• расширение поверхностных вен;

• локальное повышение температуры.

ДИАГНОСТИКА:

-Объективный осмотр

-ОАК, коагулограмма

- Дуплексное сканирование вен, плетизмография, контрастная венография.

- МСКТ -МРА (магнитно-резонансная ангиография)

ЛЕЧЕНИЕ:

• Компрессионный трикотаж

По показаниям при тромбозе глубоких вен используются компрессионные чулки 2 или 3 класса компрессии.

• Медикаментозная терапия

Обязательными для всех при лечении тромбоза глубоких вен нижних конечностей являются инъекции прямых антикоагулянтов (гепарин натрия и др.). Они препятствуют образованию тромбов.

Миновав острую стадию, переходят на непрямые антикоагулянты (варфарин и др.)

Помимо антикоагулянтов, может быть назначена тромболитическая терапия, направленная на восстановление кровотока и разрушение сформировавшихся тромбов.

• Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при тромбозе глубоких вен ног требуется редко.

Операция назначается для:

• восстановления проходимости вены;

• сохранения функции венозных клапанов;

• предотвращения лёгочной тромбоэмболии.

К оперативным вмешательствам относят:

• установка в нижнюю полую вену специального фильтра (кава-фильтр)

• перевязка магистральных вен

• венозная тромбэктомия

2. Острый парапроктит: классификация, клиника, диагностика, лечение

Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

причины 1.посттравматический характер за счет локализованной пиодермии, травм промежности и прямой кишки, анальных трещин, геморроя; 2) гематогенно или лимфогенно за счет миграции воспаления из соседних органов таза.

классификацию острых парапроктитов: 1) подкожные (параанальные), 2) седалищно-прямокишечные (ишиоректальные), 3) тазово-прямокишечные или подбрюшинные (пельвеоректальные 4) подслизистые. Отдельно стоит перипроктит—абсцесс дугласова пространства.

1 По этиологическому признаку:

– банальный (90 %);- кишечной палочки, стрептококков, синегнойной палочки, неклостридиальных анаэробов,

– специфический (1–3 %);- — сифилиса, туберкулеза, актиномикоза

– посттравматический (5–7 %).

2 По активности воспаления:

– острый;

– диффузно-инфильтративный;

– вялотекущий (некротический).

Заболевание проявляется остро (после короткого продромального пе-риода) в виде болей и дискомфорта в промежности, тазу, прямой кишке, усиливающихся при ходьбе, дефекации, положении сидя. Местно определяется отек, пастозность, гиперемия и болезненность тканей при пальпации, асимметрия ягодичных мышц. Из общих симптомов: лихорадка с ознобом, головная боль, слабость, тахикардия, отсутствие аппетита.

Такие симптомы, как задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боль внизу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть при любом виде парапроктита.

Диагностика острого парапроктита включает в себя наряду с осмотром, пальпацией тканей перианальной зоны, ректальным пальцевым исследованием и специальные методики: аноскопию и ректороманоскопию, а  при пельвиоректальном и ишиоректальном парапроктите может применяться УЗИ таза, которое позволяет выявить полости абсцедирования.

Лечение подслизистого парапроктита выполняется под спинномозговой или общей анестезией путем рассечения слизистой в месте ее максимального «выбухания» в просвет кишки, с последующим иссечением участка слизистой с вовлеченной криптой в виде треугольника (т. н. операция Габриэля).

Подкожный парапроктит вскрывают радиальным (реже полуовальным) разрезом над местом максимальной флюктуации тканей с иссечением наружной полоски воспаленной кожи перианальной области (для профилактики раннего склеивания краев раны). Через раневой канал и внутреннее отверстие свища в просвет кишки вводят желобоватый зонд Кохера, по которому и рассекается, а затем иссекается свищевой ход вместе со слизистой и воспаленной криптой.

Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты вскрывают разрезом в радиальном направлении (над местом центра очага флюктуации и гиперемии кожи на промежности) с предварительной ректороманоскопией для идентификации пораженной крипты и после предварительной пункции толстой иглой (т. н. разрез по игле). По ходу разреза выполняются дренирование зажимом и полное удаление некротизированных тканей ишиоректального (далее и пельвиоректального) пространства с рассечением транссфинктерного свища и последующим ушиванием волокон сфинкера редкими рассасывающими монофиламентными нитями, «Vicril 3,0»,

РDS и иссечением пораженной крипты. По зажиму в образованную полость вводятся ПХВ-дренажи для налаживания проточно-промывного дренирования либо тампоны с мазями на водорастворимой основе (тканевыми угольными сорбентами с антибиотиками).

Билет 60.

1.Хирургическое лечение ИБС классификация, клиника, диагностика, причины и лечение разлитого перитонита.

ИБС — заболевание, при котором развивается несоответствие между потребностью миокарда в

кислороде и уровнем его доставки вследствие атеросклероза венечных артерий.

Хирургическое лечение показано:

- Невозможно выполнить ангиопластику венечных артерий или она закончилась неудачно

- При остром коронарном синдроме, не поддающемся медикаментозной терапии

- При стабильной стенокардии

- При наличии функционально значимых стенозов одной и более венечных артерий.

Неотложное показание к реваскуляризации миокарда — нестабильная «прединфарктная

ангина», не поддающаяся консервативному лечению, а также резко выраженный стеноз левой

венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межжелудочковой ветви левой

венечной артерии, их закупорка сопровождается инфарктом миокарда.

Основной способ хирургического лечения атеросклеротических поражений венечных артерий

— аортокоронарное шунтирование (байпас). Создается одно или несколько анастомозов между

восходящей аортой и венечной артерией, и ее ветвями дистальнее места стеноза или окклюзии.

При отсутствии венозных трансплантатов для аортокоронарного шунтирования применяют

артериальные трансплантаты — из левой лучевой артерии, правой внутренней грудной артерии,

надчревной артерии.

Предпосылки для успешной реваскуляризации миокарда:

- стеноз венечных артерий (50% и более) при хорошей проходимости их периферических

отделов

- достаточный диаметр (не менее 1 мм)

- сохранение сократительной способности миокарда

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой

кардиоплегии.

В последние годы для лечения сужений венечных сосудов стали применять их дилатацию с

помощью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет артерии. Наполняя

баллон контрастным веществом, добиваются растяжения суженного сегмента просвета артерии

и восстановления ее проходимости, а потом можно закрепить установкой стента —

металлического каркаса, который после раздувания баллона не дает венечной артерии вновь

сузиться.

При развитии у больного инфаркта миокарда вследствие тромбоза суженной венечной артерии

выполняют экстренную коронарографию и ангиопластику тромбированного участка артерии.

Ложные аневризмы, возникающие после ранее перенесенных операций или бактериального

эндокардита. Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных

тромбов, выполняют вентрикулопластику, на верхушку левого желудочка накладывают кисетный шов, при больших дефектах применяют заплаты из тефлонового фетра и завершают операцию герметизирующим швом по краю рубцовой области.

При стенозирующем процессе в венечных артериях выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана показаны пластика или протезирование клапана.

2.Рак прямой кишки: клиника, диагностика, лечение.

Клиника:

- может протекать бессимптомно.

-Первыми симптомами нарушение стула или примесь крови в испражнениях. Примесь крови в кале (ярко-красного или тёмного цвета), усиление или потеря аппетита; изменение пищевых привычек;

- диарея;

- запор;

- ощущение неполного опорожнения кишечника;

- непривычная форма стула, дискомфорт в животе в виде урчания, спазмов, колик, газообразования и ощущения переполненности;

- резкая потеря веса без явной причины;

- усталость после привычной физической нагрузки.

Диагностика:

-онкомаркеры СА-19-9.

К инструментальным методам:

• ректороманоскопия,

• колоноскопия,

• ирригоскопия.

УЗИ, МРТ иКТ.

Диагностика производится только на основании обнаружения раковых клеток при цитологическом исследовании биоптата.

Лечение:

Виды операций при раке прямой кишки:

- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

- Черезбрюшная резекция прямой кишки

- Брюшно-анальная резекция прямой кишки

- Операция Hartmann

Рак верхнеампулярного отдела - низкая передняя резекция прямой кишки.

Рак средне-нижнеампулярного отдела - брюшно-анальная резекция прямой кишки

Рак нижнеампулярного отдела и анального канала - брюшно-промежностная резекция

Билет 64

1.Дивертикулит,дивертикулез

Дивертикул пищевода - мешкообразное слепое выпячивание стенки органа, сообщающееся с его просветом. Классификация по локализации: глоточно‑пищеводные или дивертикулы Ценкера, собственно пищеводные, бифуркационные, эпифренальные, абдоминальные Диагностика: рентгенологический, эндоскопическое исследование, лабораторно (при длительном голодании – гипергемоглобинемия, лейкоцитоз, при кровотечении – снижение гемоглобина и эритроцитов). Лечение: дивертикулэктомия: выделяем дивертикул из окружающих тканей до шейки, производим миотомию, иссекаем его и ушиваем отверстие в стенке пищевода.

2. Острый перикардит, клиника , диагностика лечение

Перикардит — воспаление висцерального и париетального листков перикарда, сопровождаемое

расширением сосудов, повышением их проницаемости, инфильтрацией лейкоцитами, отложением фибрина с последующим образованием сращений, рубцовой трансформации оболочек, отложением солей кальция в них и сдавлением сердца.

Классификация:

1. По течению:

- острый перикардит (до 4–6 недель)

- подострый перикардит (более 4–6 недель, но менее 3месяца)

- хронический перикардит (более 3 месяцев)

- рецидивирующий перикардит (ремиссия не менее 4-6 недель)

2. По наличию выпота:

- сухой (фибринозный)

- экссудативный/экссудативно-констриктивный

3. По характеру выпота: транссудат, экссудат (серозный, геморрагический, гнойный и

гнилостный)

4. По степени выпота:

- небольшой выпот (50–100 мл)

- умеренный выпот (100–500 мл)

- выраженный выпот (>500 мл)

3. По наличию гемодинамических нарушений:

- тампонада сердца

- перикардиальная констрикция

Клиника сухого перикардита:

- боль в области сердца нарастает в течение нескольких часов, по характеру боль ноющая, колющая, жгущая, царапающая, реже давящая, сжимающая, локализация боли чаще всего в перекардиальной области, может усиливаться при глотании, дыхании, кашле, перемене положения тела, боль уменьшается при наклоне вперед, в положении на правом боку с поджатыми к грудной клетке коленями, купируется анальгетиками, НПВС.

- Эффект от нитратов отсутствует.

-слабость, потливость, повышение температуры.

Аускультация: шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум

Диагностика: Эхо-КГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ: подъем ST, переходящийв высокий Т

Клиника экссудативного перикардита:

- боль сменяется нарастающей одышкой, которая уменьшается в положении сидя с наклоном вперед,

- упорный лающий кашель,

- афония, дисфагия,

- рвота, ограничение подвижности диафрагмы, живот не участвует в акте дыхания

Диагностика:

1. Рентгенография органов грудной клетки: вначале сердце округляется, талия сглажена, пульсация по дугам сохранена, сосудистый пучок не укорочен

2. Эхо-КГ

3. Пункция перикарда с цитологическим, биохимическим, иммунологическим, бактериологическим исследованием выпота.

4. Дополнительные методы: кожная туберкулиновая проба, посев крови на стерильность, гормоны щитовидной железы; креатинин и мочевина крови.

Лечение:

Перикардэктомию выполняют из продольной стернотомии. Операция заключается в радикальном удалении измененного перикарда. Для этого измененные листки перикарда отделяют от левого желудочка, передней поверхности сердца и правого предсердия.

114