1. Дивертикулез толстого кишечника

Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными. Истинный - грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке кишки выпячиваются только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой. Дивертикулы бывают одиночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез). Этиология и патогенез. Врожденные развиваются в период эмбрионального развития. Ложные дивертикулы – при бедной клетчатки, вызываются запоры и повышение давления в толстой кишке Патологоанатомическая картина: стенки истончаются, слизистая оболочка атрофируется, создаются условия для перфорации и других осложнений. В дивертикуле из-за застоя кала образуются эрозии, язвы, развивается воспалительный процесс (дивертикулит). Клиника: 1) дивертикулез без клинических проявлений 2) дивертикулез с клиническими проявлениями 3) дивертикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение). Боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации, прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка, неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, рвота. Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может напоминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертикулита восходящей ободочной кишки — острый аппендицит. При перфорации дивертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку — флегмона, при перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки толстой кишки, — параколический абсцесс. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия). Длительно существующий дивертикулит ведет к спаечному процессу, следствием которого нередко является непроходимость кишечника. Диагностика. На рентгенограммах выдный выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Лечение. Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики (мебеверин), прокинетики (симетикон, метеоспазми), желчегонные средства, антибиотики, инфузионная терапия для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. В качестве слабляющего средства - лактулозу по 30 мл ежедневно. Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. Удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомией, резекцией сигмовидной ободочной кишки).

2. ПТФС: классификация, клиника, диагностика, лечение, реабилитация. (посттромбофлебитический синдром)

Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Он представляет собой типичную разновидность хронической венозной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени.

Причина и патогенез - тромб, который образовывается в глубоких венах. Начиная со 2-3 недели образования тромба происходит процесс его рассасывания. В результате лизиса и воспалительного процесса в сосуде на венозной стенке появляется соединительная ткань.

В дальнейшем вена утрачивает клапанный аппарат и становится похожа на склерозированную трубку. Вокруг такого деформированного сосуда формируется фиброз, который сдавливает вену и приводит к повышению внутривенозного давления, рефлюксу крови из глубоких вен в поверхностные и нарушениям венозного кровообращения в нижних конечностях. Высокое давление и стаз крови приводят к нарушению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки, некрозу кожи и формированию трофических язв венозной этиологии.

Клиника

- хроническая венозная недостаточность, расширение большинства подкожных вен и появление ярко-фиолетовой, розоватой или синюшной сосудистой сетки на пораженном участке.

- Сильная отечность голени – это один из первых симптомов.

Выделяют четыре клинических форм: Отечно-болевая, Варикозная, Язвенная, Смешанная.

Больному кажется, что размер обуви не соответствует, сравнивая с утром. На коже остаются следы от надавливания, от резинок носков и гольф, а также от тесной и неудобной обуви. Ему сопутствует постоянное чувство усталости и тяжести в ногах, тупая ноющая боль.

Диагностика:

1. Проведение осмотра больного и ряда функциональных проб: Дельбе-Пертеса, Пратта

(больному, находящемуся в горизонтальном положении, туго бинтуют исследуемую конечность эластическим бинтом от пальцев до верхней трети бедра (или надевают резиновый чулок). Затем предлагают ходить в течение 20-30 минут. Отсутствие неприятных субъективных ощущений свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен. Если после длительной ходьбы появляются сильные распирающие боли в области голени, значит проходимость глубокой венозной системы нарушена).

2. Ультразвуковая ангиосканирования с цветным картированием кровотока

Лечение:

- Компрессионная терапия

- Коррекция образа жизни

- Хирургическое лечение: методика Псатакиса (хирург выкраивает из сухожилия тонкой мышцы узкую полоску с ножкой, проводит ее между подколенной веной и артерией и фиксирует к сухожилию двуглавой мышцы бедра). Операция Пальма (создание шунта между пораженной и нормально функционирующей веной)

Билет 33

1. Хронические окклюзионные поражения артерий: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Окклюзия сосудов конечностей – тромбоз или эмболия периферической артерии, сопровождающиеся нарушением кровообращения в конечности дистальнее места обтурации сосуда. I степень - чувствительность и движения в конечности сохранны: IA – похолодание, парестезии, онемение конечности IБ - боли в дистальных отделах конечности в покое. II степень – возникают расстройства движения и чувствительности конечности: IIА – парез конечности IIБ - паралич конечности III степень – развиваются некротические явления: IIIА – субфасциальный отек, IIIБ – парциальная мышечная контрактура, IIIВ – тотальная мышечная контрактура Клиника. Для поражения бедренно-подколенного сегмента характерна "низкая" перемежающаяся хромота — появление болей в икроножных мышцах. Для атеросклеротического поражения терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характерны "высокая" перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мышцах бедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии. При синдроме Ле-риша кожные покровы цвета слоновой кости, появляются участки облысения на бедрах, гипотрофия мышц конечностей. Диагностика. Пальпация пульса в типичных точках (на тыльной артерии стопы, в подколенной ямке, на заднебольшеберцовой и бедренной артерии и др.) выявляет отсутствие пульсации артерии ниже окклюзии и ее сохранение выше участка поражения, функциональные пробы: маршевая (проба Дельбе-Пертеса), коленный феномен (проба Панченко), определение зоны реактивной гиперемии (проба Мошковича). Лабораторные исследования крови (коагулограмма) - уменьшение времени кровотечения, увеличение фибриногена. Периферическая артериография, КТ-артериография, МР-ангиография. Лечение. При IА степени - консервативная терапия, включающая введение тромболитиков, фибринолитических средств, антиагрегантов, спазмолитиков. При отсутствии положительной динамики в течение 24 ч - тромбэмболэктомии из периферической артерии с помощью баллонного катетера Фогарти или эндартерэктомии. При IБ–IIБ - эмбол- или тромбэктомия, обходное шунтирование. IIIА–IIIБ - экстренной тромб- или эмболэктомии, обходному шунтированию, которые обязательно дополняются фасциотомией. При IIIВ степени выполняется ампутация пораженной конечности. В послеоперационном периоде продолжается антикоагулянтная терапия.