2. Рак прямой кишки ; классификация, особенности клинической картины в зависимости от локализации опухоли, лечение.

Клиника:

- может протекать бессимптомно.

-Первыми симптомами нарушение стула или примесь крови в испражнениях. Примесь крови в кале (ярко-красного или тёмного цвета), усиление или потеря аппетита; изменение пищевых привычек;

- диарея;

- запор;

- ощущение неполного опорожнения кишечника;

- непривычная форма стула, дискомфорт в животе в виде урчания, спазмов, колик, газообразования и ощущения переполненности;

- резкая потеря веса без явной причины;

- усталость после привычной физической нагрузки.

Диагностика:

-онкомаркеры СА-19-9.

К инструментальным методам:

• ректороманоскопия,

• колоноскопия,

• ирригоскопия.

• УЗИ, МРТ и КТ.

Диагностика производится только на основании обнаружения раковых клеток при цитологическом исследовании биоптата.

Лечение:

Виды операций при раке прямой кишки:

- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

- Черезбрюшная резекция прямой кишки

- Брюшно-анальная резекция прямой кишки

- Операция Hartmann

Рак верхнеампулярного отдела - низкая передняя резекция прямой кишки.

Рак средне-нижнеампулярного отдела - брюшно-анальная резекция прямой кишки

Рак нижнеампулярного отдела и анального канала - брюшно-промежностная резекции

Билет 28

1.Дивертикулы пищевода, эзофагит.

Кардиоспазм/ахалазия кардии – группа заболеваний, которые характеризуются нарушением прохождения пищи по пищеводу из-за выраженного спазма и нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера, отвечающего за прохождение пищевого комка из пищевода в желудок. При кардиоспазме является повышенный тонус нижнего пищеводного сфинктера, давление превышает норму. При ахалазии является нарушение своевременного расслабления этой зоны при прохождении пищевого комка. Классификация: I стадия - функциональный спазм (без расширения пищевода) – гипермотильная форма II стадия - стойкий спазм с умеренным расширением пищевода (до 5 см) – гипомотильная форма III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода (> 5 см) – амотильная форма IV стадия - резко выраженный рубцовый стеноз кардии с большой элонгацией и дилятацией пищевода в грудной полости (S- образная деформация пищевода) – амотильная форма Клиника: - дисфагия (отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.) - регургитация (обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении. Ночная регургитация связана со снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера) - боль за грудиной (связана со спазмом пищеводной мускулатуры. Устраняется приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина.) - отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта обусловлены задержкой и гниением пищи в пищеводе. Диагностика: - Рентген – контраст бариевая взвесь, расширение и S-образное искривление пищевода, газовый пузырь и момент открытия нижнего пищеводного сфинктера, оценивается скорость продвижения контрастной массы - Эзофагогастродуоденоскопия — помогает исключить псевдоахалазии, можно определить степень расширения пищевода и увидеть, есть ли в нём пища - Манометрия — работа пищевода, оцениваем сокращение стенок и давление внутри пищевода Лечение: кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Растяжение суженного участка пищевода. Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной трубки-зонда, на конце баллон. Давление в баллоне контролируют манометром. Длительность процедуры 30—60 с, промежуток между сеансами 2—4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5—6 раз в день. После процедуры постельный режим и голод на 2—3 ч до исчезновения боли.

Дивертикул пищевода - мешкообразное слепое выпячивание стенки органа, сообщающееся с его просветом. Классификация по локализации: глоточно‑пищеводные или дивертикулы Ценкера, собственно пищеводные, бифуркационные, эпифренальные, абдоминальные Диагностика: рентгенологический, эндоскопическое исследование, лабораторно (при длительном голодании – гипергемоглобинемия, лейкоцитоз, при кровотечении – снижение гемоглобина и эритроцитов). Лечение: дивертикулэктомия: выделяем дивертикул из окружающих тканей до шейки, производим миотомию, иссекаем его и ушиваем отверстие в стенке пищевода.

2. Рак пищевода

I стадия — до 3 см в диаметре опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую пищевода, проходимость пищевода не нарушена, метастазов нет II стадия — 3–5 см, прорастающая все слои пищевода, единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы III стадия — 5 см или больше, вышедшая за пределы пищевода в околопищеводную клетчатку; просвет пищевода значительно сужен; множественные метастазы в регионарные лимфоузлы IV стадия — опухоль прорастает в соседние органы, отдаленные метастазы Клиника: Слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудание, анемию, повышение температуры тела, рефлекторное расстройство глотания, гиперсаливация, боли. Первым симптомом является дисфагия: 1 степень-затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи; 2 степень-полужидкой пищи; 3 степень-жидкости; 4 степень-абсолютная обтурация просвета пищевода. На поздних стадиях осиплость голоса, кашель, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Диагностика: ОАК, БХ, онкомаркеры РЭА и Са-19.9, рентгенографию грудной клетки, ЭГДС (с биопсией или щеточным соскобом) и рентгеноконтрастное исследование пищевода. Трахеобронхоскопия Лечение: При распространении опухоли в пределах слизистой оболочки возможно выполнение эндоскопической резекции. Основным видом операции при раке пищевода является трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса). При большей распространенности опухолевого процесса показана предоперационная химиолучевая терапия. Перед ее началом возможно проведение 1–2 курсов химиотерапии. Хирургическое вмешательство обычно выполняют через 6–8 недель после завершения химиолучевой терапии.

Билет 29

1. Варикозное расширение вен нижних конечностей

Варикозное расширение вен нижних конечностей — заболевание, внешне выражающееся в удлинении и узловой деформации вен с увеличением их просвета. Этиология: наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, образ жизни, злоупотребление алкоголем и курение. Клиника: боль, тяжесть, быстрая утомляемость, ощущения появляются во второй половине дня, максимальны к вечеру, после ночного отдыха исчезают. Объективные симптомы: варикозное расширение поверхностных вен, отек дистальных отделов конечности, трофические расстройства( гиперпигментацию кожи, кожная язва). Первый признак заболевания – узловатая трансформация подкожных вен. Начинаются прогрессирующие индуративные процессы, связанные с венозным стазом, а кожа атрофируется и изъязвляется. Диагностика: компрессионные пробы с надавливанием на различные сегменты нижних конечностей, пробу с натуживанием (пробу Вальсальвы), рентгенконтрастная флебография, радиофлебография, КТ, МРТ, внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Лечение: Основной целью лечения является устранение всех неправильно работающих вен. Выделяют три способа: - комбинированная флебэктомия, короткий стриппинг, минифлебэктомия, диссекция перфорантных вен - "Склеивание" — склеротерапия, механохимическая облитерация, цианоакрилатная облитерация - "Заваривание" — эндовенозная лазерная или радиочастотная облитерация Комбинированная флебэктомия включает два этапа: - Перевязка соустья — места соединения большой подкожной вены с общей бедренной веной (операция Троянова — Тренделенбурга) - Удаление ствола подкожной вены с помощью зонда (стриппинг) Эндовенозная термическая облитерация - воздействие высокой температуры на стенку вены изнутри. Вена прекращает свое функционирование и затем постепенно рассасывается. Склеротерапия (склеивание поражённой вены с помощью введения в неё специального вещества)

2. Рак желудка

Различают 4 стадии рака желудка.

• 1 стадия - опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и

подслизистой оболочек желудка. Метастазов нет.

• 2 стадия - размер опухоли 4-5 см, прорастает в подслизистый и даже мышечный слой стенки желудка. Имеются одиночные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

• 3 стадия - опухоль прорастает подсерозный и серозный слои, имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы, появляются осложнения.

• 4 стадия - раковая опухоль любых размеров, любого характера. Имеют место отдаленные метастазы.

Диагностика:

- Кровь: гипохромная анемия, олигоцитемия, гиподиспротеинемия, увеличение СОЭ

- Опухолевые маркеры СА 72-4; РЭА, СА-19.9

- Желудочное содержимое: падение соляной кислоты и пепсина, повышенное содержание белка и аминокислот

- Кал: положительные пробы на скрытую кровь

- ФГДС с биопсией

- Эндоскопическое УЗИ

- Рентгеноскопия желудка

- КТ

- Лапароскопия при метастазах.

Современные методы диагностики:

1. Эндоскопическая лазерная флуоресцентная диагностика рака желудка.

2. Виртуальная компьютерная эндоскопия и 3-D-реконструкция.

3. Позиционно-эмиссионая томография

4. Интраоперационные методы диагностики и исследования

А. Гастротомию с осмотром слизистой желудка.

Лечение:

- Радикальная операция – желудок удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). Основными типами стандартных радикальных операций при раке являются субтотальная резекция и гастрэктомия. При поражении антрального и пилорического отделов производят резекцию дистального отдела желудка с удалением регионарных лимфатических узлов в пределах D2—D3. При локализации опухоли в теле желудка рекомендуется производить гастрэктомию с лимфаденэктомией в пределах D3— Dn. Консервативное лечение показано неоперабельным больным. Оно проводится в 3 направлениях:

1) химиотерапия (фто-рурацил, адриамицин, митомицин С и адриамицин, цисплатин, этопозид.

2) лучевая терапия

3) симптоматическая терапия.

Билет 30

1. Рак левой половины толстой кишки

Термин «рак толстой кишки» объединяет различные по форме, локализации и гистологической структуре злокачественные эпителиальные опухоли слепой, ободочной и прямой кишки, а также анального канала

Экзофитные формы встречаются в правой половине ободочной кишки, растут в ее

просвет, бывают узловыми полипообразными и ворсинчато-папиллярными. Эндофитные встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и

диффузно-инфильтративными, циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.

Клиника рака ободочной кишки отличается в зависимости от локализации рака.

Просвет правой половины ободочной кишки широкий, содержимое ее жидкое, поэтому кишечную непроходимость вызывают редко. Для рака правой половины характерны: y токсико-анемическая форма (общая слабость, бледность кожных покровов, гипохромная анемия), опухолевая

— печеночного изгиба пальпируется плотная, бугристая, ограниченно смещаемая опухоль), псевдовоспалительная (боль, повышение температуры, локальное напряжение мышц брюшной стенки, лейкоцитоз, с сдвигом формулы влево). Иногда является тошнота, отрыжка. Для рака левой половины: y энтероколитическая форма (неустойчивый стул, метеоризм, урчание в животе, примесь слизи, реже — темной крови, гноя); y обтурационная (упорные запоры, иногда сменяющиеся поносами, стул лишь после клизм, вздутие живота, боли в животе спастического характера, задержка стула и газов, вплоть до развития острой кишечной непроходимости).

Диагностика: Пальпация живота позволяет определить наличие опухоли, ее размеры, болезненность, подвижность. При перкуссии живота устанавливают наличие или

отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить наличие метастазов. Рентгенологическое исследование – ирригоскопия, колоноскопия взятие биопсии. Ценный метод исследования представляет собой колоноскопия, при которой возможно не только выявление опухоли, расположен­ной на любом участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза. Рентгенологическое и колоноскопическое исследование допол­няют друг друга и позволяют получить наиболее полную информа­цию о заболевании.Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются сканирование печени, лапароскопия, компьютерная томография.

Лечение. Принципы радикальной операции: – дистальный и проксимальный края

отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при

микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток – вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. При расположении опухоли в правой половине показана правосторонняя гемиколэктомия.

При локализации опухоли в левой половине, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию. При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. В послеоперационном периоде по показаниям проводится лучевая терапия, химиотерапия.

Осложнения: Нарушение кишечной проходимости, вплоть до кровотечения, перифокальные воспаления и перфорации кишки. При правосторонней локализации возникает анемия.

2. Варикозное расширение вен нижних конечностей

Варикозное расширение вен нижних конечностей — заболевание, внешне выражающееся в удлинении и узловой деформации вен с увеличением их просвета. Этиология: наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, образ жизни, злоупотребление алкоголем и курение. Клиника: боль, тяжесть, быстрая утомляемость, ощущения появляются во второй половине дня, максимальны к вечеру, после ночного отдыха исчезают. Объективные симптомы: варикозное расширение поверхностных вен, отек дистальных отделов конечности, трофические расстройства( гиперпигментацию кожи, кожная язва). Первый признак заболевания – узловатая трансформация подкожных вен. Начинаются прогрессирующие индуративные процессы, связанные с венозным стазом, а кожа атрофируется и изъязвляется. Диагностика: компрессионные пробы с надавливанием на различные сегменты нижних конечностей, пробу с натуживанием (пробу Вальсальвы), рентгенконтрастная флебография, радиофлебография, КТ, МРТ, внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Лечение: Основной целью лечения является устранение всех неправильно работающих вен. Выделяют три способа: - комбинированная флебэктомия, короткий стриппинг, минифлебэктомия, диссекция перфорантных вен - "Склеивание" — склеротерапия, механохимическая облитерация, цианоакрилатная облитерация - "Заваривание" — эндовенозная лазерная или радиочастотная облитерация Комбинированная флебэктомия включает два этапа: - Перевязка соустья — места соединения большой подкожной вены с общей бедренной веной (операция Троянова — Тренделенбурга) - Удаление ствола подкожной вены с помощью зонда (стриппинг) Эндовенозная термическая облитерация - воздействие высокой температуры на стенку вены изнутри. Вена прекращает свое функционирование и затем постепенно рассасывается. Склеротерапия (склеивание поражённой вены с помощью введения в неё специального вещества)

Билет 31

1. Ахалазия пищевода (кардии). Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

Кардиоспазм/ахалазия кардии – группа заболеваний, которые характеризуются нарушением прохождения пищи по пищеводу из-за выраженного спазма и нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера, отвечающего за прохождение пищевого комка из пищевода в желудок. При кардиоспазме является повышенный тонус нижнего пищеводного сфинктера, давление превышает норму. При ахалазии является нарушение своевременного расслабления этой зоны при прохождении пищевого комка. Классификация: I стадия - функциональный спазм (без расширения пищевода) – гипермотильная форма II стадия - стойкий спазм с умеренным расширением пищевода (до 5 см) – гипомотильная форма III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода (> 5 см) – амотильная форма IV стадия - резко выраженный рубцовый стеноз кардии с большой элонгацией и дилятацией пищевода в грудной полости (S- образная деформация пищевода) – амотильная форма Клиника: - дисфагия (отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.) - регургитация (обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении. Ночная регургитация связана со снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера) - боль за грудиной (связана со спазмом пищеводной мускулатуры. Устраняется приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина.) - отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта обусловлены задержкой и гниением пищи в пищеводе. Диагностика: - Рентген – контраст бариевая взвесь, расширение и S-образное искривление пищевода, газовый пузырь и момент открытия нижнего пищеводного сфинктера, оценивается скорость продвижения контрастной массы - Эзофагогастродуоденоскопия — помогает исключить псевдоахалазии, можно определить степень расширения пищевода и увидеть, есть ли в нём пища - Манометрия — работа пищевода, оцениваем сокращение стенок и давление внутри пищевода Лечение: кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Растяжение суженного участка пищевода. Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной трубки-зонда, на конце баллон. Давление в баллоне контролируют манометром. Длительность процедуры 30—60 с, промежуток между сеансами 2—4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5—6 раз в день. После процедуры постельный режим и голод на 2—3 ч до исчезновения боли.

Дивертикул пищевода - мешкообразное слепое выпячивание стенки органа, сообщающееся с его просветом. Классификация по локализации: глоточно‑пищеводные или дивертикулы Ценкера, собственно пищеводные, бифуркационные, эпифренальные, абдоминальные Диагностика: рентгенологический, эндоскопическое исследование, лабораторно (при длительном голодании – гипергемоглобинемия, лейкоцитоз, при кровотечении – снижение гемоглобина и эритроцитов). Лечение: дивертикулэктомия: выделяем дивертикул из окружающих тканей до шейки, производим миотомию, иссекаем его и ушиваем отверстие в стенке пищевода.