2.Острый парапроктит, все про него

Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

причины 1.посттравматический характер за счет локализованной пиодермии, травм промежности и прямой кишки, анальных трещин, геморроя; 2) гематогенно или лимфогенно за счет миграции воспаления из соседних органов таза.

классификацию острых парапроктитов: 1) подкожные (параанальные), 2) седалищно-прямокишечные (ишиоректальные), 3) тазово-прямокишечные или подбрюшинные (пельвеоректальные 4) подслизистые. Отдельно стоит перипроктит—абсцесс дугласова пространства.

1 По этиологическому признаку:

– банальный (90 %);- кишечной палочки, стрептококков, синегнойной палочки, неклостридиальных анаэробов,

– специфический (1–3 %);- — сифилиса, туберкулеза, актиномикоза

– посттравматический (5–7 %).

2 По активности воспаления:

– острый;

– диффузно-инфильтративный;

– вялотекущий (некротический).

Заболевание проявляется остро (после короткого продромального пе-риода) в виде болей и дискомфорта в промежности, тазу, прямой кишке, усиливающихся при ходьбе, дефекации, положении сидя. Местно определяется отек, пастозность, гиперемия и болезненность тканей при пальпации, асимметрия ягодичных мышц. Из общих симптомов: лихорадка с ознобом, головная боль, слабость, тахикардия, отсутствие аппетита.

Такие симптомы, как задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боль внизу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть при любом виде парапроктита.

Диагностика острого парапроктита включает в себя наряду с осмотром, пальпацией тканей перианальной зоны, ректальным пальцевым исследованием и специальные методики: аноскопию и ректороманоскопию, а  при пельвиоректальном и ишиоректальном парапроктите может применяться УЗИ таза, которое позволяет выявить полости абсцедирования.

Лечение подслизистого парапроктита выполняется под спинномозговой или общей анестезией путем рассечения слизистой в месте ее максимального «выбухания» в просвет кишки, с последующим иссечением участка слизистой с вовлеченной криптой в виде треугольника (т. н. операция Габриэля).

Подкожный парапроктит вскрывают радиальным (реже полуовальным) разрезом над местом максимальной флюктуации тканей с иссечением наружной полоски воспаленной кожи перианальной области (для профилактики раннего склеивания краев раны). Через раневой канал и внутреннее отверстие свища в просвет кишки вводят желобоватый зонд Кохера, по которому и рассекается, а затем иссекается свищевой ход вместе со слизистой и воспаленной криптой.

Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты вскрывают разрезом в радиальном направлении (над местом центра очага флюктуации и гиперемии кожи на промежности) с предварительной ректороманоскопией для идентификации пораженной крипты и после предварительной пункции толстой иглой (т. н. разрез по игле). По ходу разреза выполняются дренирование зажимом и полное удаление некротизированных тканей ишиоректального (далее и пельвиоректального) пространства с рассечением транссфинктерного свища и последующим ушиванием волокон сфинкера редкими рассасывающими монофиламентными нитями, «Vicril 3,0»,

РDS и иссечением пораженной крипты. По зажиму в образованную полость вводятся ПХВ-дренажи для налаживания проточно-промывного дренирования либо тампоны с мазями на водорастворимой основе (тканевыми угольными сорбентами с антибиотиками).

Билет 19

рак молочной железы

Болезни оперированного желудка: классификация, кли­ника, диагностика, лечение, оценка трудоспособности боль­ных.

рак молочной железы Рак молочной железы — злокачественная опухоль, которая обычно развивается из эпителия протоков или долек железы. Классификация: I стадия — опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метстазов

IIа стадия — опухоль 2–5 см в диаметре, пальпируются подвижные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет (Т0N1M0, Т1N1M0). IIб стадия (Т2N1M0, Т3N0M0). IIIа стадия — опухоль более 5 см (Т0N2M0, T1N2M0, Т2N2M0, Т3N1М0) IIIб стадия (Т4 любая NM0, T4N3M0) IV стадия характеризуется отдаленными метастазами (любая Т, любая NM).

Клиника: воспалительное заболевание груди, с покраснением, подъем температуры. Кожные симптомы: 1. симптом «лимонной корочки» (повышенная пористость кожи в проекции над

опухолью);

2) симптом умбиликации (втяжение соска);

3) симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним);

4) симптом Кенига (при прижатии ладонью в положении лѐжа злокачественная

опухоль не исчезает)

5) деформация молочной железы с увеличением (отѐчно-инфильтративная форма) или

уменьшением еѐ в размерах

6) симптом Краузе (утолщение кожи ареолы);

7) симптом Пайра (при захвате железы двумя пальцами справа и слева кожа собирается в

поперечные складки, а не в продольные, как в норме).

Диагностика: Самообследование женщинам. Рентгеновское обследование: маммография, при необходимости - цифровой томосинтез. УЗИ молочных желез, доплерография. Термография. МРТ молочной железы. Биопсия молочной железы и цитологическое исследование, СВЧ-РТС. РМЖ следует дифференцировать с доброкачественными новообразованиями молочной железы. Лечение: А) хирургическое:

- мастэктомия по Холстеду-Майеру - удаление молочной железы, подмышечной

клетчатки и обеих грудных мышц

- мастэктомия Пети - удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и малой

грудной мышцы

- мастэктомия по Мадену – удаление молочной железы и подмышечной клетчатки с

сохранением грудных мышц

Б) лучевое

В) химиотерапия (доксорубицин, циклофосфан, метотрексант, фторуроцил):

Г) гормонотерапия:

- антиэстрогены

- овариэктомия + андрогены

- прогестины (мегестрол, провера)

- ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, форместан)

Болезни оперированного желудка: классификация, кли­ника, диагностика, лечение, оценка трудоспособности боль­ных.

Стеноз гастроэнтероанастмоза проявляется симптомами нарушения эвакуации пищи из культи желудка: боли в эпигастральной области, тошнота, кислая или горькая отрыжка, изжога, рвота

Диагностика: ФГДС, рентгенография с контрастным веществом

Лечение хз, я почти полтора часа искал и ничего не нашел 

Либо:

Классификация: 1- постграстрорезекционные

1)Демпинг-синдром -это комплекс сосудистых нейровегетативных и кишечных расстройств, возникающими после приёма пищи, в виде ускоренного продвижения пищевых масс по кишечнику. Основная причина развития демпинг-реакции — отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части желудка, т.е. способности его культи или ваготомированного желудка к расширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку.

Клиника. 1 – сосудистые и нейровегетативные- слабость, сердцебиение, побледнение, жар, головокружение. 2- диспептические и абдоминального дискомфорта – нет аппетита, тошнота, жидкий неустойчивый стул, запоры, урчания. 3- метаболические- похудание, малокровие, общее ослабление организма, снижение трудоспособности. 4-боль, 5-психоневрологические нарушения и астенизация – раздражительность, плаксивость, бессонница, головные боли.

1 ст- пульс ^ на 15, 15-30мин, вес норм. 2ст-пульс ^ на 30, 40-60мин, вес снижен на 10кг, 3ст- ест лёжа, 3 часа, гипотония, коллапс, тахикардия.

Диагностика – Рентген с барием- ускоренный пассаж по тонкой кишке. Гликемическая кривая после углеводной нагрузки.

Лечение – 1) консервативное при 1 и 2 ст. – диета. Препараты атропина – для замедления эвакуации из желудка. Подкожно – октероид (соматостатин).

2)хирургическое –БильротII (уменьшение желудочно-кишечного соустья). Наложение добавочного межкишкишечного аностомоза по Брауну. Образование дополнительного кишечного резервуара в спаренных между собой кишечных петель – операция Пота. Гастроеюнодуоденопластика-Тонкокишечный трансплантат, соединяющий культю желудка с двенадцатиперстной кишкой, обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка, замедляет скорость поступления ее в кишку.

2). Гипогликемический синдром – поздний депинг-синдром, его продолжение.

Чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, повышенная потливость. Возможна потеря сознания.

Диагностика-гликемическая кривая-быстрый подъем и быстрое падение сахара в крови ниже исходного уровня.

Лечение – легкоусваемые углеводы+ограничение их, препараты брома,

• Синдром приводящей петли – это нарушение после операции по Бильрот II в следствие нарушения эвакуации дуоденального содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю(12 п.к) в тощей кишке.

Клиника- 1ст-срыгивания, рвота жельчью (из-за молока), 1-2 раза в мес. 2ст – рвота с желчью(300мл), чувство полноты в правом подреберье и эпигастрии после еды, 2-3 раза в нед, потеря в весе. 3ст – рвота (400-500мл), после еды распирающие боли в правом подреберье, 1 раз в день. 4ст – безбелковые отёки, резкое истощение, малокровие.

Диагностика – Рентген - длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики, расширение петли.

Лечение. Следует ограничить прием пищи, которая провоцирует синдром (молочные продукты, слад кое). Питаться больной должен небольшими порциями 5–6 раз в день. Хороший эффект дает переливание крови, белковых препаратов, аминокислот, витаминов. Операция- реконструкция операции Бильрот II в Бильрот I. Если у больного свободной хлористоводородной кислоты нет, то можно реконструировать анастомоз в У–образный. Подшивание приводящей петли к малой кривизне желудка и задней париетальной брюшине(тут и отводящую).

• Рецидивная пептическая язва

Может быть после резекции и после ваготомии.не достаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции

Клиника- нередко бессимптомное течение, боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудение.

Диагностика: исследование желудочной секреции – снижается базальная секреция, продукция соляной кислоты – максимальное. Повышение гастрина в крови. Гастроскопия. Рентген.

Лечение: применение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фамотидина) и антибиотков для эрадикации хеликобактерной инфекции.

При рецидиве язвы после резекции по Бильрот-II целесообразно сделать стволовую ваготомию или более высокую резекцию желудка с удалением язвы. Хороший эффект дает стволовая ваготомия с реконструкцией анастомоза по Гофмейстеру-Финстереру в анастомоз по Ру. Антрум-резекция в сочетании со стволовой ваготомией и гастроеюналь- ным анастомозом по Ру показана при рецидивах язвы после резекции желудка и после селективной проксимальной ваготомии.

• Гастростаз - - замедление эвакуации твердой пищи из желудка в результате снижения (нарушения) моторики антрального отдела желудка. Клиника – чувство тяжести, дискомфорта, полноты в эпигастрии, рвота пищей.

Диагностика – Рентген - стаз бария, эндоскопия для исключения механической природы. , в антральном отделе органа отсутствует перистальтика, манометрии удается обнаружить снижение моторики желудка в его антральном отделе.

Лечение-декомпрессия - аспирация содержимого желудка надогастральным зондом, инфузионная терапия, бензогексоний, метоклопрамид. стимуляция двигательной активности желудка диадинамическими и синусоидальными модулированными токами, ионоферез с ацетилхолином.

• Диарея – из-за снижения продукции соляной кислоты, изменение моторики пище­ варительного тракта. 1ст – 1 раз в мес-2раза в нед, 2ст – 2р в нед – 5 раз в сут, 3ст - >5р/сут.

Лечение – диета. Бифидумбактерин, лоперамид. Препараты, нормализующие моторику – атропин. Препараты, связывающие ЖК – холестирамин.

• Рефлюкс-гастрит развивается вследствие заброса в культю желудка желч­ ных кислот, лизолецитина и панкреатического сока, находящихся в дуоденаль­ ном содержимом. Эти вещества разрушают слизисто-бикарбонатный барьер, повреждают слизистую оболочку желудка и вызывают билиарный (щелочной) рефлюкс-гастрит.

Клиника: боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота, потеря массы тела. Боль усиливается после приема пищи, бывает тупой, иногда жгучей. Частая рвота не приносит облегчения. Больных беспокоит ощущение горечи во рту. Присоединение рефлюкс-эзофагита со­ провождается изжогой, дисфагией

Диагностика: эндоскопии находят желчь в оперированном желудке, гиперемию и отечность слизистой оболочки, признаки анемии, гипохлоргидрия, много ЖК в соке желудка,при гистологическом исследовании биоптатов обнаруживают изменения, характер­ ные для гастрита.

Лечение антацидные препараты(маалокс), содержащие гидроксиды магния и алюминия, связывающие желчные кислоты(холестирамин); препараты, нормализу­ ющие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид).

Наиболее эффективной считают реконструктивную операцию с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру. Длина отводящей части петли тощей кишки должна быть не менее 40 см. Гастроеюнодуоденопластика.

• Дисфагия возникает сравнительно редко после ваготомии в ближайшем послеоперационном периоде,

выражена в легкой степени и быстро проходит. Она обусловлена денервацией дистального отдела пищевода, периэзофагеаль- ным воспалением, послеоперационным эзофагитом. Для лечения используют прокинетики: домперидон, препараты, содержащие антациды.

• Метаболические нарушения У ряда пациентов развиваются железодефицитная анемия, дефицит

витамина В12. При мальабсорбции нарушается всасывание многих ингредиентов пищи, часто возникает стеаторея. Это приводит к резкому похудению и даже кахексии, что отражается на качестве жизни, поведенческих реакциях пациентов.Обычно рекомендуют принимать высококалорийную пишу малыми пор­ циями по нескольку раз в день.

Билет 20