1.Острые гастродуаденальные кровотечения, причины, клиника, диагностика, лечение, определение степени кровотечения.

Острое гастродуоденальное кровотечение — тяжелое осложнение язвенной болезни желудка и ДПК, проявляющееся истечением крови в просвет ЖКТ в результате различных патологических состояний и процессов. Массивное продолжающееся или повторяющееся кровотечение представляет серьезную угрозу для жизни больного и требует выполнения неотложной операции.

Клиническая картина из прямых признаков и симптомов острой кровопотери.

Прямые признаки включают рвоту кровью и массой типа кофейной гущи, дегтеобразный и кровавый жидкий стул.Рвотные массы, напоминающие кофейную гущу возникают в результате реакции крови с соляной кислотой и перехода Hb в солянокислый гематин, придающий крови бурую окраску. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении. 8 Как правило, рвота измененной или неизмененной кровью предшествует мелене.

Дегтеобразный стул— жидкий, липкий зловонный стул черного цвета, возникающий в результате воздействия на кровь желудочного сока и разложения ее кишечными ферментами. Появление мелены происходит при кровопотере свыше 500 мл и длительности пребывания крови в просвете ЖКТ не менее 6–8 ч. За это время Hb подвергается бактериальному разложению до гематина, сернистого железа и других гемохромов, окрашивающих фекалии в черный цвет. Мелена, как и рвота цвета кофейной гущи, указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Необходимо отличать мелену от псевдомелены, т. е. черного оформленного стула, связанного с приемом черники, черемухи, ежевики, висмута, препаратов железа. В отличие от истинной мелены, при псевдомелене стул имеет нормальную консистенцию и форму.

Кровавый стул , как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта.

При кровотечении из верхних отделов этот признак можно наблюдать лишь в случае одномоментной кровопотери объемом более 1000 мл на фоне ускоренного переноса содержимого по кишечнику. При этом кровь выделяется в малоизмененном виде.

Характерным признаком язвенного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома на фоне обострения язвенной болезни — симптом Бергмана. Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровопотеря, тем более выражены общие нарушения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и легких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта.

С целью уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование.

Черная окраска кала возникает после приема некоторых медикаментов (препараты железа, висмут-содержащие препараты, активированный уголь и др.). В сомнительных случаях помощь оказывает лабораторное исследование кала на наличие крови.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода следует заподозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах.

Уже на первом этапе диагностики у пожилых больных следует помнить о возможных “предрасполагающих факторах” к развитию СМВ, которыми могут явиться фоновые хронические заболевания о чём было сказано выше.

Наличие неопределенных желудочных жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (так называемый синдром малых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеет характер кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота темной кровью; дегтеобразный стул появляется обычно через 1 -2 суток.

Из перенесенных заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь—цирроз печени), а также повторные тяжелые приступы острого панкреатита.

Тактика:

Согласно предложенным принципам, на первом этапе в приемном покое следует осуществлять:

1) экспресс-оценку тяжести кровотечения, его интенсивности и системных нарушений;

2) катетеризацию центральной вены;

3) лаваж желудка через толстый зонд.

На втором этапе следует выполнять ЭГДС, сочетая ее в зависимости от выявленных нарушений: 1) с инфузионной корригирующей терапией при средней степени кровопотери (20–30 % ОЦК);

2) с эндотрахеальным наркозом – при тяжелой степени (30 – 40 % ОЦК);

3) с реанимационными мероприятиями – при крайне тяжелой степени кровопотери (40% ОЦК). При стабильной гемодинамике ЭГДС следует проводить в кабинете диагностической эндоскопии, у больных с нестабильной гемодинамикой – в операционной.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Оперативные вмешательства при ОГДК начинают с дуодено- или гастротомии для установления локализации и вида источника кровотечения. При кровоточащей язве желудка хирургические вмешательства должны выполняться дифференцированно. У пациентов с высоким риском (пожилой, старческий возраст; сопутствующая патология в стадии декомпенсации) предпочтение отдается малотравматичным операциям: стволовой ваготомии, гастротомии с иссечением язвы по типу сегментар- ной резекции (реже прошиванием кровоточащих сосудов) и пилоропластике. Резекция 2/3 желудка с удалением кровоточащей язвы тела желудка

и гастринопродуцирующей зоны может быть выполнена у компенсиро- ванных пациентов (без явлений геморрагического шока и при уровне Hb> 90 г/л).

При кровоточащей язве ДПК возможны следующие вмешательства:

– прошивание (иссечение) кровоточащей язвы в сочетании (или без) с пилоро- и дуоденопластикой по Финнею и селективной проксимальной ваготомией (предпочтительнее в экстренных условиях операция Тейлора: передняя СПВ + задняя стволовая ваготомия);

– антрумэктомия + ваготомия (при сочетании ОГДК и пилородуо- денального стеноза и относительно стабильном состоянии пациента);

– резекция 2/3 желудка (при стабилизации состояния пациента и не- высоком операционном риске).

Летальность при экстренных операциях по поводу ОГДК может достигать 5–15 %.