1. Легочное кровотечение: причины, клиника, дифферен­циальная диагностика, принципы лечения.

2. Болезнь оперированного желудка:стеноз гастроэнтероанастамоза

1. Легочное кровотечение: причины, клиника, дифферен­циальная диагностика, принципы лечения.

Легочное кровотечение - клинический синдром, характеризующийся поступлением крови в трахеобронхиальное дерево, с последующим ее откашливанием.

Легочное кровотечение – выделение с кашлем мокроты, окрашенной кровью или чистой крови, исходящей из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, то есть из трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов

Этиология

• Пневмофиброз

• Бронхэктатическая болезнь

• Травма легкого

• Мальформации сосудов легкого

• Туберкулез

• Опухоли

• Пороки развития

• Аспергиллез

Клиника: Кашель приступообразный или длительно непрекращающийся часто предшествует отделению крови, жалобы на неприятное «жжение» или боли в грудной полости, ощущения дыхательного дискомфорта, «нехватки воздуха», слабость, головокружение, бледность кожных покровов, ортостатическая тахикардия, артериальная гипотензия или снижение АД, олигурия, коллапс (крайне низкое АД), нарушение сознания.

Дифференциальная диагностика:

- с отделением крови из носа, полости рта, гортани. Необходим осмотр полости рта, десен под зубными протезами. Консультация врача-оториноларинголога

- с отделением крови из желудочно-кишечного тракта. При интенсивном легочном кровотечении кровь может быть проглочена, а затем выделиться при рвоте, отделяемое темное, почти черное

Лечение

Медикаментозная терапия включает введение:

• гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.);

• гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата);

• заместительная трансфузия эритроцитной массы;

• для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии)

2.Болезнь оперированного желудка: стеноз гастроэнтероанастомоза: клиника, диагностика, лечение.

Стеноз гастроэнтероанастмоза проявляется симптомами нарушения эвакуации пищи из культи желудка: боли в эпигастральной области, тошнота, кислая или горькая отрыжка, изжога, рвота

Диагностика: ФГДС, рентгенография с контрастным веществом

Лечение хз, я почти полтора часа искал и ничего не нашел 

Либо:

Классификация: 1- постграстрорезекционные

1)Демпинг-синдром -это комплекс сосудистых нейровегетативных и кишечных расстройств, возникающими после приёма пищи, в виде ускоренного продвижения пищевых масс по кишечнику. Основная причина развития демпинг-реакции — отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части желудка, т.е. способности его культи или ваготомированного желудка к расширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку.

Клиника. 1 – сосудистые и нейровегетативные- слабость, сердцебиение, побледнение, жар, головокружение. 2- диспептические и абдоминального дискомфорта – нет аппетита, тошнота, жидкий неустойчивый стул, запоры, урчания. 3- метаболические- похудание, малокровие, общее ослабление организма, снижение трудоспособности. 4-боль, 5-психоневрологические нарушения и астенизация – раздражительность, плаксивость, бессонница, головные боли.

1 ст- пульс ^ на 15, 15-30мин, вес норм. 2ст-пульс ^ на 30, 40-60мин, вес снижен на 10кг, 3ст- ест лёжа, 3 часа, гипотония, коллапс, тахикардия.

Диагностика – Рентген с барием- ускоренный пассаж по тонкой кишке. Гликемическая кривая после углеводной нагрузки.

Лечение – 1) консервативное при 1 и 2 ст. – диета. Препараты атропина – для замедления эвакуации из желудка. Подкожно – октероид (соматостатин).

2)хирургическое –БильротII (уменьшение желудочно-кишечного соустья). Наложение добавочного межкишкишечного аностомоза по Брауну. Образование дополнительного кишечного резервуара в спаренных между собой кишечных петель – операция Пота. Гастроеюнодуоденопластика-Тонкокишечный трансплантат, соединяющий культю желудка с двенадцатиперстной кишкой, обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка, замедляет скорость поступления ее в кишку.

2). Гипогликемический синдром – поздний депинг-синдром, его продолжение.

Чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, повышенная потливость. Возможна потеря сознания.

Диагностика-гликемическая кривая-быстрый подъем и быстрое падение сахара в крови ниже исходного уровня.

Лечение – легкоусваемые углеводы+ограничение их, препараты брома,

• Синдром приводящей петли – это нарушение после операции по Бильрот II в следствие нарушения эвакуации дуоденального содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю(12 п.к) в тощей кишке.

Клиника- 1ст-срыгивания, рвота жельчью (из-за молока), 1-2 раза в мес. 2ст – рвота с желчью(300мл), чувство полноты в правом подреберье и эпигастрии после еды, 2-3 раза в нед, потеря в весе. 3ст – рвота (400-500мл), после еды распирающие боли в правом подреберье, 1 раз в день. 4ст – безбелковые отёки, резкое истощение, малокровие.

Диагностика – Рентген - длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики, расширение петли.

Лечение. Следует ограничить прием пищи, которая провоцирует синдром (молочные продукты, слад кое). Питаться больной должен небольшими порциями 5–6 раз в день. Хороший эффект дает переливание крови, белковых препаратов, аминокислот, витаминов. Операция- реконструкция операции Бильрот II в Бильрот I. Если у больного свободной хлористоводородной кислоты нет, то можно реконструировать анастомоз в У–образный. Подшивание приводящей петли к малой кривизне желудка и задней париетальной брюшине(тут и отводящую).

• Рецидивная пептическая язва

Может быть после резекции и после ваготомии.не достаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции

Клиника- нередко бессимптомное течение, боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудение.

Диагностика: исследование желудочной секреции – снижается базальная секреция, продукция соляной кислоты – максимальное. Повышение гастрина в крови. Гастроскопия. Рентген.

Лечение: применение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фамотидина) и антибиотков для эрадикации хеликобактерной инфекции.

При рецидиве язвы после резекции по Бильрот-II целесообразно сделать стволовую ваготомию или более высокую резекцию желудка с удалением язвы. Хороший эффект дает стволовая ваготомия с реконструкцией анастомоза по Гофмейстеру-Финстереру в анастомоз по Ру. Антрум-резекция в сочетании со стволовой ваготомией и гастроеюналь- ным анастомозом по Ру показана при рецидивах язвы после резекции желудка и после селективной проксимальной ваготомии.

• Гастростаз - - замедление эвакуации твердой пищи из желудка в результате снижения (нарушения) моторики антрального отдела желудка. Клиника – чувство тяжести, дискомфорта, полноты в эпигастрии, рвота пищей.

Диагностика – Рентген - стаз бария, эндоскопия для исключения механической природы. , в антральном отделе органа отсутствует перистальтика, манометрии удается обнаружить снижение моторики желудка в его антральном отделе.

Лечение-декомпрессия - аспирация содержимого желудка надогастральным зондом, инфузионная терапия, бензогексоний, метоклопрамид. стимуляция двигательной активности желудка диадинамическими и синусоидальными модулированными токами, ионоферез с ацетилхолином.

• Диарея – из-за снижения продукции соляной кислоты, изменение моторики пище­ варительного тракта. 1ст – 1 раз в мес-2раза в нед, 2ст – 2р в нед – 5 раз в сут, 3ст - >5р/сут.

Лечение – диета. Бифидумбактерин, лоперамид. Препараты, нормализующие моторику – атропин. Препараты, связывающие ЖК – холестирамин.

• Рефлюкс-гастрит развивается вследствие заброса в культю желудка желч­ ных кислот, лизолецитина и панкреатического сока, находящихся в дуоденаль­ ном содержимом. Эти вещества разрушают слизисто-бикарбонатный барьер, повреждают слизистую оболочку желудка и вызывают билиарный (щелочной) рефлюкс-гастрит.

Клиника: боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота, потеря массы тела. Боль усиливается после приема пищи, бывает тупой, иногда жгучей. Частая рвота не приносит облегчения. Больных беспокоит ощущение горечи во рту. Присоединение рефлюкс-эзофагита со­ провождается изжогой, дисфагией

Диагностика: эндоскопии находят желчь в оперированном желудке, гиперемию и отечность слизистой оболочки, признаки анемии, гипохлоргидрия, много ЖК в соке желудка,при гистологическом исследовании биоптатов обнаруживают изменения, характер­ ные для гастрита.

Лечение антацидные препараты(маалокс), содержащие гидроксиды магния и алюминия, связывающие желчные кислоты(холестирамин); препараты, нормализу­ ющие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид).

Наиболее эффективной считают реконструктивную операцию с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру. Длина отводящей части петли тощей кишки должна быть не менее 40 см. Гастроеюнодуоденопластика.

• Дисфагия возникает сравнительно редко после ваготомии в ближайшем послеоперационном периоде,

выражена в легкой степени и быстро проходит. Она обусловлена денервацией дистального отдела пищевода, периэзофагеаль- ным воспалением, послеоперационным эзофагитом. Для лечения используют прокинетики: домперидон, препараты, содержащие антациды.

• Метаболические нарушения У ряда пациентов развиваются железодефицитная анемия, дефицит

витамина В12. При мальабсорбции нарушается всасывание многих ингредиентов пищи, часто возникает стеаторея. Это приводит к резкому похудению и даже кахексии, что отражается на качестве жизни, поведенческих реакциях пациентов.Обычно рекомендуют принимать высококалорийную пишу малыми пор­ циями по нескольку раз в день.

Билет 15