2.Митральный стеноз: этиология, клиника, диагностика, лечение

Митральный стеноз – обструкция пути притока левого желудочка на уровне митрального клапана в результате структурной деформации аппарата митрального клапана, препятствующая необходимому открытию митрального клапана во время диастолического наполнения левого желудочка. Этиология: перенесенная ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит,.. Поражение характеризуется: утолщение створок митрального клапана (воспалительный отек с последующим фиброзом), сращение комиссур, сращение и укорочение хорд клапана, развитие кальциноза створок, фиброзного кольца. Гемодинамические изменения: дилатация ЛП, легочная гипертензия, фиксированный ударный объем, гипертрофия и дилатация ПЖ, недостаточност по большому кругу кровообращения, фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений Классификация: I степень – незначительный митральный стеноз (площадь отверстия > 3) II степень - умеренный митральный стеноз (2,3-2,9) III степень - выраженный митральный стеноз (1,7–2,2) IV степень - критический митральный стеноз (1,0–1,6) Клиника: одышка, сердцебиение; приступы удушья, повышенная утомляемость, развитие фибрилляции предсердий, правожелудочковая сердечная недостаточность, ортопноэ, акроцианоз, расширение границ относительной сердечной тупости вверх и вправо; усиленный и хлопающий I тон, акцент II тона на легочной артерии, диастолический шум, набухание шейных вен, отеки нижних конечностей, гепатомегалия, асцит. Диагностика: ЭКГ – гипертрофия ЛП и ПЖ. Рентгенография легких – при рентгеноконтрастном исследовании с барием в боковой проекции - сужение ретрокардиального пространства, обусловлено увеличением ЛП. В прямой проекции отмечается выравнивание левого контура сердца и сглаживание талии сердца за счет увеличения ЛП и выбухания дуги легочной артерии.

Эхокардиография (доплер-эхокардиографическое исследование) Показания к оперативному лечению: 1. Тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения 2. Тяжелый МС. 3. Умеренный МС с выраженными клиническим проявлениями. Лечение: баллонная вальвулопластика Противопоказанием является недавний (до 6 мес) эпизод тромбоэмболии, протезирование МК. При имплантации искусственных клапанов пациенты пожизненно принимают непрямые антикоагулянты (варфарин).

Билет 8

1.Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и аневризмы сердца.

2.Рак толстой кишки: особенности клиники, диагности­ки, лечения, рак правой половины

1.Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и аневризмы сердца.

ИБС — заболевание, при котором развивается несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его доставки вследствие атеросклероза венечных артерий.

Хирургическое лечение показано:

- Невозможно выполнить ангиопластику венечных артерий или она закончилась неудачно

- При остром коронарном синдроме, не поддающемся медикаментозной терапии

- При стабильной стенокардии

- При наличии функционально значимых стенозов одной и более венечных артерий

Неотложное показание к реваскуляризации миокарда — нестабильная «прединфарктная ангина», не поддающаяся консервативному лечению, а также резко выраженный стеноз левой венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, их закупорка сопровождается инфарктом миокарда.

Основной способ хирургического лечения атеросклеротических поражений венечных артерий — аортокоронарное шунтирование (байпас). Создается одно или несколько анастомозов между восходящей аортой и венечной артерией и ее ветвями дистальнее места стеноза или окклюзии.

При отсутствии венозных трансплантатов для аортокоронарного шунтирования применяют артериальные трансплантаты — из левой лучевой артерии, правой внутренней грудной артерии, надчревной артерии.

Предпосылки для успешной реваскуляризации миокарда:

- стеноз венечных артерий (50% и более) при хорошей проходимости их периферических

отделов

- достаточный диаметр (не менее 1 мм)

- сохранение сократительной способности миокарда

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии.

В последние годы для лечения сужений венечных сосудов стали применять их дилатацию с помощью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет артерии. Наполняя баллон контрастным веществом, добиваются растяжения суженного сегмента просвета артерии и восстановления ее проходимости, а потом можно закрепить установкой стента — металлического каркаса, который после раздувания баллона не дает венечной артерии вновь сузиться.

С помощью лазера делаем разрушение атеросклеротической бляшки.

При развитии у больного инфаркта миокарда вследствие тромбоза суженной венечной артерии выполняют экстренную коронарографию и ангиопластику тромбированного участка артерии.

Ложные аневризмы, возникающие после ранее перенесенных операций или бактериального эндокардита. Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных тромбов, выполняют вентрикулопластику, на верхушку левого желудочка накладывают кисетный шов, при больших дефектах применяют заплаты из тефлонового фетра и завершают операцию герметизирующим швом по краю рубцовой области.

При стенозирующем процессе в венечных артериях выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана показаны пластика или протезирование клапана.

Аневри́зма — выпячивание стенки артерии (реже — вены) вследствие её истончения или растяжения; расширение просвета сосуда более чем в 2 раза.

Аневризма в большинстве случаев развивается после обширного трансмурального инфаркта миокарда, сопровождаемого некрозом мышечной ткани и замещением ее рубцовой. Редко причиной аневризмы может быть врожденный дефект развития или травма.

Лечение:

Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных тромбов; для восстановления нормальной геометрии левого желудочка выполняют вентрикулопластику: на верхушку левого желудочка накладывают кисетный шов, при больших дефектах применяют заплаты из тефлонового фетра и завершают операцию герметизирующим швом по краю рубцовой области. При стенозирующем процессе в венечных артериях одномоментно выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана показаны пластика или протезирование клапана