2.Острые медиастиниты: причина, клиника, диагностика, хирургическое лечение

Острый медиастинит — тяжелый гнойный воспалительный процесс, поражающий клетчаточные пространства средостения. Классификации: 1.По локализации гнойного процесса:передний и задний медиастинит. В подавляющем большинстве случаев медиастинит бывает вторичным, возникающим на фоне заболеваний различных органов и тканей. 3. По причинам возникновения воспалительного процесса: • Нисходящий некротизирующий острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде быстропрогрессирующей флегмоны. Он возникает из гнойных очагов, расположенных на шее и голове (одонтогенные флегмоны дна полости рта и шеи, ретрофарингеальные абсцессы, повреждения глотки и трахеи, в том числе и ятрогенные (после эзофагоскопии и ларингоскопии), лимфаденит шейных лимфатических узлов и острый гнойный тиреоидит) • Послеоперационный медиастинит наиболее часто возникает после продольной стернотомии, применяемой при операциях на сердце. Факторы риска развития медиастинита: ожирение, предыдущие операции на сердце, сердечная недостаточность, длительность искусственного кровообращения. К другим причинам развития острого медиастинита относят перфорацию пищевода и трахеи (инородным телом, ятрогенные, несостоятельность швов после операции на них).Возбудители инфекции — Staphylococcusaureus, Staphylococcusepidermidis', реже — Pseudomonas, Enterobacter, Escherichiacoli, нередко в сочетании с неклостридиальной анаэробной микрофлорой. Клиническая картина и диагностика Наиболее частые симптомы: высокая лихорадка, озноб, одышка, общая слабость. При нисходящем некротизирующем медиастините: затруднение дыхания и глотания, отечность тканей и покраснение кожи на шее. Вследствие болей в области передней поверхности шеи пациенты принимают вынужденное полусидячее положение с наклоном головы вперед. У больных с газообразующей микрофлорой здесь же выявляют подкожную крепитацию. Для медиастинита после стернотомии, кроме вышеуказанных признаков, характерны увеличение болевых ощущений в области раны, смещение краев рассеченной грудины при кашле или при пальпации, покраснение и отечность краев раны. У больных с несостоятельностью швов после операции на пищеводе, трахеи и главных бронхах болевые ощущения локализуются в околопозвоночной области, усиливаются при вдохе. Нередко возникает подкожная эмфизема на шее. Диагностика -При пальпации: При переднем медиастините боли усиливаются при разгибании шеи, отведении головы назад и надавливании на грудину. При заднем медиастините возникает болезненность при надавливании на задние отделы ребер. При перфорации пищевода, трахеи или главных бронхов в некоторых случаях возникает подкожная эмфизема на шее, лице, грудной стенке. -В ОАК: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. - При обзорной рентгенографии грудной клетки обнаруживают расширение тени средостения, при перфорации полых органов — газ на фоне тени средостения. -КТ: расширение клетчаточных пространств средостения, отек тканей и скопление даже небольшого объема газа. Если имеется подозрение на перфорацию пищевода (несостоятельность швов после хирургического вмешательства на нем), больному проводят рентгенологическое исследование с контрастом, позволяющее выявить выход контраста за пределы органа. При несостоятельности швов на трахее или главных бронхах выполняют бронхоскопию, позволяющую практически всегда выявить дефект в стенке этих анатомических образований. Лечение Оперативное вмешательство преследует две цели: • устранение источника инфицирования мягких тканей средостения; • адекватное дренирование клетчаточных пространств, вовлеченных в воспалительный процесс. При нисходящем медиастините выполняют хирургическую санацию полости рта, удаление пораженных гнойных процессом лимфатических узлов и т.д., переднюю медиастинотомию над яремной вырезкой. У пациентов с передним медиастинитом после стернотомии проводят иссечение нежизнеспособных тканей. В ряде случаев весьма полезной оказывается ранняя тампонада переднего средостения прядью большого сальника, проведенного в переднее средостение через сагиттальную диафрагмотомию. При заднем медиастините: выполнение как радикальных операций (экстирпации пищевода, резекции культи бронха и т.п.), так и малотравматичных, паллиативных (тампонирование и дренирование зоны несостоятельности швов на пищеводе, бронхах). В зависимости от локализации гнойного процесса дренирование инфицированных клетчаточных пространств может быть выполнено через шейный, торакотомный или лапаротомный доступы. При заднем медиастините с преимущественным поражением клетчатки его нижнего отдела обычно применяют верхнюю срединную лапаротомию в сочетании с сагиттальной диафрагмотомией. У больных с обширным поражением заднего средостения и эмпиемой плевры показаны торакотомия, соответствующее вмешательство для предотвращения поступления содержимого пищевода в плевральную полость, дренирование плевральной полости. Обычно используют двухпросветные дренажи для постоянного промывания зоны воспалительного процесса. Важная роль в лечении медиастинитов принадлежит массивной антибиотикотерапии, дезинтоксикационной и инфузионной терапии, парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию

Билет 7