1.Ревматический митральный порок: классификация, по­казания к хирургическому лечению, принципы лечения.

2.Анальная трещина. Клиника. Принципы лечения(????)

1.Ревматический митральный порок: классификация, по­казания к хирургическому лечению, принципы лечения.

Митральный стеноз

При ревматизме происходит сращение створок клапана и левое атриовентрикулярное отверстие сужается — развивается митральный стеноз. Вследствие периодических обострений ревматической болезни сердца в створках клапана происходит отложение нерастворимых солей кальция и кислых мукополисахаридов — развивается кальциноз клапана. Повышение давления в левом предсердии и затруднение изгнания крови из предсердия в желудочек приводит к гипертрофии стенки левого предсердия и увеличению его полости. Постепенно происходят значительная дилатация предсердия и дегенерация части мышечных волокон в его стенке. Это приводит к нарушению распространения электрического потенциала, возникновению мерцания предсердий — наиболее частому осложнению митрального порока.

Клиника: переполнение МКК — одышка, сердечная астма, кашель сухой или с кровавой мокротой, слабость, утомляемость при ФН, сердцебиение, реже – боль в сердце. При выраженной гипертензии в МКК + левожел.СН — отёк лёгких. Эмболия в различные артерии. Румянец с лиловым оттенком в виде бабочки на бледном лице, Кошачье мурлыканье, усиление 1 тон, ритм перепела. На ЭКГ электрическая ось сердца отклонена вправо, зубец Р увеличен и расщеплен.

В зависимости от степени сужения атриовентрикулярного отверстия различают следующие стадии заболевания. СтадияI — бессимптомная; площадь отверстия составляет 2—2,5 см2, клинические признаки заболевания отсутствуют. СтадияII — площадь отверстия — 1,5—2 см2; при физической нагрузке появляется одышка. СтадияIII — площадь отверстия — 1 — 1,5 см2; отмечается одышка в покое; при обычной физической активности одышка нарастает, присоединяют­ ся такие осложнения, как мерцательная аритмия, образование тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легких. СтадияIV — стадия терминальной несостоятельности; площадь отверстия — менее 1 см2. Отмечают признаки недостаточности кровообращения в покое и при малейшей физической нагрузке. Стадия V — необратимая; у больного имеются тяжелые дистрофические изменения в паренхиматозных органах и миокарде.

Показания к хирургическому лечению.

•площади митрального отверстия менее 1,5 см2 .

•2стадия, 3 стадия, в 4 стадии ещё можно, но риск высок.

Лечение.

Митральная комиссуротомия — разделение створок клапана в местах их сращения в комиссурах (либо пальцем, либо комиссуротомом). Может быть закрытая и открытая. Доступ через ушко левого предсердия, справа – через межпредсердную борозду. Если в процессе операции выявлены тромб в левом предсердии, обширный кальциноз клапана, установлена неэф­ фективность попытки закрытой комиссуротомии или возникает недостаточ­ ность клапана после дилатации митрального отверстия, то переходят к откры­ той коррекции клапана в условиях искусственного кровообращения.

Катетерную баллонная вальвулопластика левого предсердно-желудочкового клапана.

Сезонное противоревматическое лечение.

Митральная недостаточность

Симптомы те же, но меньше проявляются. При аускультации определяют ослабление I тона, акцент II тона над легочной артерией. Часто у верхушки сердца выслушивают III тон. Наиболее характерный симптом при митральной недостаточности — систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в левую подмышечную область. При рентгенологическом исследовании в передне-задней проекции выявляют закругление четвертой дуги по левому контуру сердца вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка.

Хирургическое лечение показано при тяжелой недостаточности митрального клапана больным, которые, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, не переносят обычную физическую нагрузку.

У больных с неосложненными формами недостаточности левого предсердно- желудочкового клапана и при отсутствии выраженного кальциноза створок, резких изменений подклапанных структур операцию по устранению порока выполняют в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Цель оперативного вмешательства — восстановление запирательной функции митрального клапана. Клапаносохраняющая операция заключается в создании условий для смыкания (коаптации) створок. В зависимости от этиологии митральной недостаточности этого достигают различными методами — укорочением или протезированием хорд митрального клапана при их удлинении или разрыве, резекцией провисающих частей створки при ее пролапсе, ушиванием перфорации или расщепления створки, суживанием фиброзного кольца специальным опорным кольцом. При кальцинозе и фиброзе в области клапана чаще всего проводят протезирование клапана механическим или биологическим протезом. В настоящее время при протезировании митрального клапана стремятся сохранить подклапанные структуры — хорды и сосочковые мышцы; при таких операциях меньше страдает сократительная функция левого желудочка, т.к. папиллярные мышцы принимают участие в процессе изгнания крови из желудочка в аорту. При невозможности сохранить собственные хорды выполняют их протезирование специальными нитями.После протезирования митрального клапана, так же как и после митральной комиссуротомии, возможна достаточно полная реабилитация больного при условии раннего (II—III стадия) оперативного вмешательства, систематического наблюдения ревматологом и проведения лечения по показаниям.