5. В12(фолиево)-дефицитные анемии: этиология, патогенез, картина периферической крови.

Причины: недостаток поступления В12 в организм с продуктами, Нарушения всасывания (при зло­качественной (пернициозной) анемии Аддисона— Бирмера, развитие которой обусловлено отсутствием в желудочном соке больных внутрен­него фактора Касла (гастромукопротеина). Причина этого заболевания не выяснена). Витамин B12 и фолиевая кислота плохо усваиваются при различных поражениях тонкого кишечника (резекция кишки, паразитирование ши­рокого лентеца, энтериты).

Развивается через 3-6 лет (запасы) Патогенез: недостаток В12 обусловленный нарушением синтеза нуклеиновых кислот в эритроцитах, обмен жирных кислот нарушен, следствие – кроветворение носит патолог. характер – мегалопластический эритропоэз.

Мегалобластическая анемия наблюдается иногда у беременных. Причиной служит интенсивное потребление плодом витамина B12 и фолиевой кислоты, когда эмбриональный тип кроветворения у плода сменя­ется нормобластическим (на IV—V месяце развития).

Патогенез. Витамин B12 и фолиевая кислота необходимы для нор­мального эритропоэза. При недостатке витамина B12 затрудняется пере­ход фолиевой кислоты в ее метаболически активную форму—тетрагидрофолиевую кислоту. В результате этого нарушается синтез ДНК в кро­ветворных клетках, в частности эритро- и нормобластах. Задерживается их деление и созревание, чем и обусловливается переход нормобластического эритропоэза в мегалобластический.

В костном мозге преобладают клет­ки патологической регенерации. Характерной чертой мегалобластического эритропоэза является его неэффективность: резко увеличивается процент разрушающихся в костном мозге незрелых клеток (до 50%). Из-за подавления митотической активности и неэффек­тивного эритропоэза значительно уменьшается количество поступающих в кровь эритроцитов (анемия гипорегенераторного типа).

Картина крови. В периферической крови появляются «гигантские» клетки с диаметром до 12—15 мкм—мегалоциты и единичные, содержа­щие ядро мегалобласты. Эти клетки менее устойчивы, чем норм эритроциты, и легко подвергаются гемолизу, что усугубляет анемию. В крови могут быть обнаружены эритроциты с патолог включениями в виде телец Жолди (остатки ядра), колец Кебота (остатки оболочки ядра) и эритроциты с базофильной зернистостью. Отмечается выраженный анизоцитоз с преобладанием макроцитов, встречаются нейтрофилы с гиперсегментированным ядром. Анемия сопровождается лейкопенией и тромбоцитопенией. Мегалобластические анемии относятся к анемиям гиперхромным с цветовым показателем выше единицы (1,3—1,5). Гиперхромия обусловлена крупным размером «клеток». Общее содержание гемоглоби­на в крови значительно падает, еще- более резко снижается количество эритроцитов.

6. Лейкоцитозы и лейкопении; их виды, причины и механизмы возникновения, значение для организма.

** Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов в единице объ­ема периферической крови (выше 9x10⁹/л). Различают абсолютные и относительные лейкоцитозы (псевдолейкоцитозы). Причины: инфекции, опухоли красного костного мозга, после приема пищи или физ нагрузки, беременность. По преиму­щественному увеличению отдельных видов клеток различают: нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилез), возникающий при некрозе тканей, гнойных воспалительных реакция; эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия), наблюдающийся при аллергических состояниях, снижении содержания глюкокортикоидов в крови, гельминтозах; базофильный лейкоцитоз (базофилия) - отмечается при хроническом миелоцитарном лейкозе, гемофилии; моноцитарный лейкоцитоз (моноцитоз) - при ряде инфекционных заболеваний (инфекционный мононуклеоз, сыпной тиф, краснуха) и лимфогрануломатозе; лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз) - при туберкулезе, гонорее, коклюше.

Лейкопения - уменьшение количества лейкоцитов в единице объема периферической крови (ниже 4x10⁹/л).

По механизму развития раз­личают: лейкопении, обусловленные угнетением лейкопоэза (радиационное облучение, дефицит витамина В₁₂, токсическое действие солей тяжелых металлов, бензола, мышьяка, ряда лекарственных препаратов); лейкопении, вызванные задержкой выхода лейкоцитов из костного мозга (ряд наследственных патологий); лейкопении, вызванные повышенным разрушением лейкоцитов (обширные воспалительные реакции, иммунная аутоагрессия, токсическое действие лекарств, дренаж общего лимфатического протока и т. п.).

Различают нейтропенические и лимфопенические состояния. +так называемый агранулоцитоз, характеризующийся резким падением содержания в периферической крови всех видов гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов), что обычно сопро­вождается тяжелыми септическими состояниями.

Различают первичные (врождённые или наследственные) и вторичные (приобретённые) лейкопении.

•  К первичным лейкопениям относятся врождённая алейкия, семейные нейтропении, периодическая наследственная нейтропения, болезнь Костманна и некоторые другие.

•  Причины вторичных (приобретённых) лейкопений:

♦ Физические и химические агенты: ионизирующая радиация; бензол, инсектициды, ЛС (к нейтропении и даже агранулоцитозу могут привести НПВС, антиметаболиты, сульфаниламиды, барбитураты, алкилирующие вещества, противоопухолевые антибиотики и др.).

♦ Биологические факторы: аутоагрессивные Ig и иммуноциты (например, при системной красной волчанке); генерализованные инфекционные процессы (брюшной тиф, грипп, корь, риккетсиозы, гепатиты).

Механизмы развития лейкопений

Развитие лейкопений является результатом нарушения или угнетения процессов лейкопоэза, чрезмерного разрушения лейкоцитов в сосудистом русле и органах гемопоэза, перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле, потери лейкоцитов организмом, гемодилюции.

•  Нарушение или угнетение лейкопоэза реализуется вследствие:

♦ Генетического дефекта клеток лейкопоэза (например, аномалии генов, контролирующих созревание лейкоцитов).

♦ Расстройства механизмов нейрогуморальной регуляции лейкопоэза (в частности, при гипотиреоидных состояниях, гипокортицизме, снижении уровня лейкотриенов или чувствительности к ним клеток лейкоцитарного ростка гемопоэза).

♦ Недостатка компонентов, необходимых для лейкопоэза (например, белков, фосфолипидов, аминокислот, фолиевой кислоты, цианкобаламина).

•  Чрезмерное разрушение лейкоцитов в сосудистом русле или органах гемопоэза связано с действием:

♦ Проникающей радиации.

♦ Антилейкоцитарных АТ.

♦ ЛС, действующих в качестве гаптенов (сульфаниламиды, барбитураты). Гаптены обусловливают образование АТ, вызывающих агглютинацию и разрушение лейкоцитов.

•  Перераспределение лейкоцитов (носит временный характер) развивается под влиянием БАВ (хемотаксинов, активаторов адгезии, агрегации, агглютинации и др.), вызывающих скопление или адгезию лейкоцитов в определенных регионах организма и картину лейкопении (ложной) в других.

•  Повышенная потеря лейкоцитов организмом является результатом: острой и хронической кровопотери, плазмо- и лимфоррагии (например, при обширных ожогах, хронических гнойных процессах - остеомиелите, эндометрите, перитоните).

•  Гемодилюционная лейкопения (встречается сравнительно редко) и формируется вследствие:

Проявления лейкопений

•  Снижение содержания в единице объёма крови лейкоцитов всех направлений дифференцировки (лейкопения) или преимущественно одного из них.

•  Признаки дегенерации лейкоцитов. Они чаще выявляются в нейтрофилах и моноцитах. Дегенеративные изменения проявляются изменениями контура лейкоцитов (пойкилоцитоз), наличием клеток разного размера (анизоцитоз), сморщиванием или набуханием клеток, появлением вакуолей, токсогенной зернистости и включений в цитоплазме, гиперсегментацией или пикнозом ядер и их разрушением.

♦ Мб ядерный сдвиг

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ

Лейкоцитозы - состояния, характеризующиеся увеличением числа лейкоцитов в единице объёма крови выше нормы.

Причины лейкоцитозов

•  Причинами лейкоцитозов являются эндогенные и экзогенные факторы (и те, и другие могут быть инфекционными и неинфекционными).

•  Природа причинного фактора лейкоцитозов может быть физической (например, периодическое воздействие на организм ионизирующей радиации в малых дозах); химической (например, алкоголь, умеренный дефицит кислорода во вдыхаемом воздухе, ЛС, стимулирующие пролиферацию клеток); биологической (обычно - микробы, иммунные комплексы Аг-АТ; избыток БАВ, стимулирующих лейкопоэз) + лейкозы

Механизмы развития лейкоцитозов

Развитие лейкоцитозов - следствие стимуляции лейкопоэза и выхода лейкоцитов из гемопоэтической ткани в периферическую кровь, перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле (миогенный, при шоках), опухолевой активации лейкопоэза при лейкозах и гематосаркомах, гемоконцентрации.

Изменения лейкоцитарной формулы при лейкоцитозах

•  Сдвиг вправо проявляется повышением числа сегментоядерных форм нейтрофилов.

•  Сдвиг влево характеризуется увеличением количества молодых и незрелых форм нейтрофилов. Различают гипорегенераторный, регенераторный, гиперрегенераторный и регенераторно-дегенераторный типы сдвига влево.

•  Гипорегенераторный. О нём говорят при увеличении содержания палочкоядерных нейтрофилов выше нормы (более 6%) и умеренном лейкоцитозе (обычно до 10-11х10⁹/л).

♦ Регенераторный. Характеризуется увеличением выше нормы процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением в периферической крови метамиелоцитов и лейкоцитозом до 13-18х10⁹/л.

♦ Гиперрегенераторный (его иногда тоже обозначают как регенераторный). Проявляется значительным увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов, наличием в периферической крови большого числа метамиелоцитов и появлением миелоцитов, увеличением общего числа лейкоцитов до 20-25х10⁹/л.

♦ Регенераторно-дегенераторный. Наблюдается при некоторых инфекциях, хронических гнойных процессах, протекающих со значительной интоксикацией. Характеризуется более или менее выраженным увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов, снижением количества сегментоядерных нейтрофилов (как правило), признаками дегенеративных изменений цитолеммы, цитоплазмы и ядра, увеличением общего числа лейкоцитов.

•  Индекс ядерного сдвига нейтрофилов. Указанные выше изменения соотношения зрелых и незрелых форм нейтрофилов могут быть оценены количественно - путём расчёта индекса ядерного сдвига. Он отражает отношение суммы процентного содержания всех молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) к их зрелым формам. У здоровых взрослых людей индекс ядерного сдвига колеблется в диапазоне от 0,05 до 0,10. Увеличение его свидетельствует о ядерном сдвиге нейтрофилов влево (т.е. об активации лейкопоэза), уменьшение - о сдвиге вправо (т.е. об угнетении лейкопоэза).