Расспрос и осмотр пациента

I. Расспрос Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество______________________________ 2. Возраст, дата рождения__________________________

3. Пол______________________________________________________ 4. Постоянное место жительства_____________________ 5. Место работы (учебы)__________________________________________ 6. Профессия или должность__________________________ 7. Кем направлен больной, в каком порядке_____________________________ 8. Дата поступления в клинику_______________________

Жалобы

• При поступлении.

• На момент курации.

• Детализация (смотри осмотр по системам соответственно профилю отделения).

Функциональное состояние органов и систем (Опрос по системам)

Активное выявление жалоб

ОБЩЕЕ состояние больного

• Общее самочувствие? Недомогание? Общая слабость? В какой степени? Как давно?

• Повышенная утомляемость, снижение работоспособности?

• Похудание? На сколько килограммов похудел, за какой срок? Либо увеличение массы тела?

• Температура повышалась? Длительность? Что снижает? Бывает ли озноб? Профузные поты? Бывают ли ночные поты.

Состояние нервной системы и органов чувств – ОБЩИЕ / НЕВРО

• Головные боли? Какие (характер)? Где? (локализация). Интенсивность (ВАШ от 1 до 10)? Как долго? Чем сопровождаются? (рвотой, головокружением, потемнением в глазах).Как часто? В какое время суток появляются? Что облегчает?

• Головокружение? Шум в ушах? Обмороки? Мелькание чёрных пятен («мушек») перед глазами? Когда? Где (место) и при каких обстоятельствах?

• Сон? Сохраненный или нарушенный? Что тяжелее: заснуть/проснуться? Укорочение сна? Частые пробуждения? Сочетается ли с дневной слабостью, разбитостью, снижением работоспособности?

• Сохранен ли интерес к работе?

• Настроение? Спокойное, возбужденное, тревожное, подавленное.

• Снижение памяти? Снижение внимания?

• Зябкость рук и ног? Онемение, судороги? Ощущение «ползанья мурашек»?

• Приливы крови, ощущение жара, «бросание в жар»? С чем связано? Время появления в течение суток?

• Жалобы на изменение зрения?

• Жалобы на изменение слуха?

• Жалобы на изменение вкуса?

• Жалобы на изменение обоняния?

Система кровообращения – кардиОжалобы

• Боли в области сердца?

Где (локализация)? Какой силы (ВАШ от 1 до 10) и как долго?

Иррадиация (в левую руку, плечо, лопатку; в челюсть, в спину)?

Постоянные или приступообразные?

Какие? (ноющие, колющие, сжимающие, тупые, жгучие и т.п.);

Чем сопровождаются? (слабостью, холодным потом, головокружением, чувством тоски, страха)

Как часто повторяются?

Как, где и при каких обстоятельствах? (физическое напряжения, перемена положения тела, волнение, спонтанные, прием алкоголя, курение)

Заставляют ли принять вынужденное положение?

Чем облегчаются боли (в покое, приёмом лекарственных препаратов, положением тела).

• Одышка?

Постоянная или приступообразная? Интенсивность?

Связь с физической нагрузкой?

Когда и где возникает?

Что труднее сделать – вдох или выдох, то и то?

Что уменьшает одышку (покой, определенное положение, прием лекарственных препаратов).

• Приступы удушья?

Когда и при каких условиях? Связь с физической нагрузкой? В ночное время? Заставляет ли принять вынужденное положение?

Чем облегчается (в покое, приёмом лекарственных препаратов, положением тела).

• Отёки?

Локализация?

Время появления (по утрам, к вечеру)?

Выраженность?

Постоянные или периодические?

Связь с количеством выпитой жидкости, физической нагрузкой?

• Кашель?

Сухой, с мокротой? Усиление в положении лежа? Примесь крови?

• Сердцебиение?

Постоянное или в виде приступов?

Длительность?

Интенсивность (по силе какое?) Как часто?

Условия появления – когда? (в покое, в связи с волнением, физическим напряжением, приемом пищи, изменением температуры воздуха и т.д.).

Чем облегчается?

• Перебои в работе сердца?

Постоянные или в виде приступов?

При каких обстоятельствах? (в покое, в связи с волнением, физическим напряжением, приемом пищи, подъёмом артериального давления).

Чем сопровождаются? (слабостью, чувством жара, ощущением пустоты, страха, тревоги).

Чем облегчаются? (в покое, приёмом лекарственных препаратов).