4. Милиарный туберкулез: понятие, патогенез, клиническая картина, диагностика, клинические варианты, исходы.

Милиарный туберкулез=Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез. Характеризуется высыпанием мелких просовидных туберкулезных бугорков одновременно во многих органах и тканях (чаще в легких, оболочках мозга, реже в почках, селезенке, печени.). СМОТРИ ДИССЕМИНАЦИИ (вопрос 35)

*Патогенез подробнее:

МБТ, циркулирующие в крови (основное звено патогенеза бактериемия!!), поражают эндотелий мелких сосудов и с помощью своих токсинов, разрыхляющих сосудистую стенку→проникают сквозь стенку капилляров в периваскулярное пространство → по ходу капилляров возникают множественные микроскопические некрозы, вокруг которых образуется ПРОДУКТИВНАЯ воспалительная реакция: скопление лимфоидных, эпителиоидных, гигантских клеток. = Формирование туберкулезных бугорков происходит в межуточной ткани органов (в легких это периваскулярно, перибронхиально, периальвеолярно =между сосудами/бронхиолами/альвеолами) в течение 2–3 недель.

• Изменения в интерстициальной ткани легких: милиарные очаги, отек, клеточная инфильтрация (!!!экссудации в альвеолах нет (нет мокроты и МБТ))→приводят к сдавлению бронхиол и альвеолярных ходов. При вдохе, как активном процессе, когда используются «насосы» в виде межреберных мышц и диафрагмы, воздух в альвеолы проходит даже сквозь спазмированные бронхи. При выдохе же, как пассивном процессе, часть воздуха задерживается в альвеолах. Происходит постепенное накопление остаточного воздуха внутри альвеол, формируется так называемая подострая эмфизема (одышка).

• Периваскулярный и периальвеолярный воспалительный процесс приводит к утолщению перегородок между капиллярами и альвеолами → нарушение диффузии газов, гипоксемии, гипоксии и развитию цианоза.

Клиника:

• !!Начало заболевания острое: повышение температуры до 39-40°, нередко озноб, бред, резкая слабость, потливость, потеря аппетита, адинамия. Иногда продром 2-3 дня.

• Локальные жалобы: одышка!!!!!, иногда кашель – чаще сухой. При поражении плевры – могут быть боли в грудной клетке. Мокрота и кровохарканье не характерны .

• Тахикардия, цианоз!!

• Физикальные данные: признаки эмфиземы (эмфизематозна ГК?, ослабление голосового дрожания и бронхофонии, коробочный звук, ослабленное везикулярное дыхание), иногда сухие рассеянные непостоянные хрипы, редко – влажные мелкопузырчатые хрипы

• Лабораторные данные: КАК: анемия, признаки воспаления (L 12-18 тыс, п/я – 8-15%, СОЭ до 40-50 мм/час), лимфопения, моноцитоз.

• Мокрота: МБТ (-)

NB!!!!!!

1. Скудные физикальные данные

2. Отсутствие МБТ в мокроте

3. Отрицательная проба Манту («отрицательная анергия») = инфекционная анергия при тяжелых состояниях!!!!!

4. Отсутствие рентгенологических изменений в легких на первой неделе заболевания (НУЖНО ПЕРЕДЕЛАТЬ ЧЕРЕЗ 7-10 дней) У больного с лихорадкой неясного генеза и симптомами дыхательной недостаточности при отсутствии патологии в легких.

Рентгенологическая картина милиарного туберкулеза:

1. Тотальная, двусторонняя, симметричная густая диссеминация

2. Очаги мелкие, однотипные, продуктивные, не сливаются между собой

3. Инфильтраций и полостей нет

4. Крупный легочный рисунок обеднен, мелкий –деформирован по типу нежной «сетки»

5. Иногда может быть ход очагов вдоль сосудов

6. Корни интактны(нетронуты), часто с кальцинатами

3 клинических варианта +смешанная
Тифоидный	Легочный	Менингеальный
преобладают симптомы интоксикации	преобладают симптомы поражения дыхательной системы	от явлений менингизма до менингита
повышение температуры, озноб, головные боли, бред без отчетливых органических изменений в первые дни заболевания («туберкулезный сепсис»). такие больные нередко госпитализируются в инфекционные отделения с подозрением на токсический грипп или брюшной тиф и, как правило, погибают	одышка до 40–50 дыхательных движений в минуту, цианоз, сухой кашель. Требуется дифференциальная диагностика с пневмонией. Физикальные данные при пневмонии более ярко выражены и соответствуют тяжести состояния больного. Больные выделяют мокроту, в которой можно выявить неспецифическую флору. Рентгенологические изменения выявляются в первые же дни заболевания, и, наконец, отмечается эффект от применения антибиотиков неспецифического ряда. Для милиарного туберкулеза характерно несоответствие между скудными физикальными данными (признаки эмфиземы) и тяжелым состоянием больного, отсутствие патологических изменений в легких в первую неделю заболевания, отсутствие эффекта от приема АБ широкого спектра.	Менингеальный вариант чаще встречается у детей. На фоне общих явлений интоксикации выявляются менингеальные знаки. Явления менингизма обусловлены отеком мозговых оболочек в результате выраженной токсемии. При высыпании специфических бугорков на мозговых оболочках развивается картина менингита и менингоэнцефалита.

Исходы:

• При несвоевременной диагностике (позже 3-4 недель) исход может быть летальным;

• При своевременно начатой специфической химиотерапии происходит полное рассасывание очагов и практически выздоровление больного. Но остается эмфизема