24. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза (подострого течения) и очаговой пневмонии.

Диссеминированный подострый туберкулез

Очаговая пневмония (бронхопневмония)

Клиника:

• Начало заболевания постепенное: повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр, слабость, потливость, снижение аппетита и массы тела.

• На фоне интоксикации появляются локальные жалобы: кашель, мокрота, иногда кровохарканье, боли в верхних отделах грудной клетки, одышка.

• Развитие симптоматики – в течение нескольких недель и даже месяцев.

Клиника:

• Жалобы: повышение температуры, слабость, кашель с мокротой;

• Начало острое, интоксикация выраженная(38-39)

• Анамнез: мб вызвана пневмококками, грамотрицательной флорой: Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aerugenosa и др. Мб вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусы, орнитоза), микоплазмы, реже риккетсии и др., переохлаждение;

Объективно:

• -положительные плевромышечные симптомы** (Воробьева-Поттенджера 1 – ригидность мышц плечевого пояса является результатом рефлекса с воспаленной плеврой; Симптом Игнатовского – парастернальная пульсация во 2 м/р, которая исчезает при вдохе),

• - усиление голосового дрожания

• - укорочение перкуторного тона в верхних отделах обоих легких,

• - сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания

• -мб развитие туберкулез гортани и тогда будут боли в горле и осиплость

Объективно:

• Физикальные данные выраженные: укорочение перкуторного тона, жесткое или бронхиальное дыхание и сухие или влажные хрипы в зоне поражения. Но эти изменения при пневмонии выражены более ярко и выявляются в средненижних отделах легких, соответственно типичной локализации пневмонии.

Лабораторно:

• КАК: признаки воспаления (L 10-12 тыс, п/я – 5-8%, СОЭ до 40 мм/час), лимфопения, моноцитоз.

• Мокрота: МБТ (+) при наличии фазы распада

• П. Манту «+» нормоэргическая

• ФБС - Может быть туберкулез бронха или эндобронхит

• Морфологическое исследование биоптата - Элементы туберкулезного бугорка

Лабораторно:

• Анализ крови: выраженные признаки воспаления;

• Анализ мокроты: МБТ (-), неспецифическая флора;

• Проба с АТР (диаскинтест) – отрицательная

• Эффект на терапию АБ широкого спектра действия (в течение 2-3 недель)

• На КТ может выявляться муфтообразное утолщение стенок бронхов, что весьма характерно для бронхопневмонии.

• ФБС выявляет диффузный или локальный эндобронхит

RG:

1. Двусторонняя, симметричная либо асимметричная диссеминация с локализацией очагов преимущественно в верхних отделах легких

2. Очаги разных размеров, но одинаковой средне-низкой интенсивности, с нечеткими контурами

3. Тенденция к слиянию очагов и образованию фокусов инфильтрации и полостей распада

RG:

• Локализация: S8, S9, S10 (нижние отделы) мб одно или двухсторонним наличие очаговых и инфильтративных теней преимущественно в средненижних отделах одного или обоих легких, иногда с большей густотой в прикорневых отделах

• Очаги довольно крупные, с нечеткими контурами, имеют тенденцию к слиянию и образованию инфильтратов. Число очаговых и инфильтративных теней относительно небольшое

• Структура инфильтрации: гомогенная

• Усиление легочного рисунка с обеих сторон за счет перибронхиальных и сосудистых реакций («гиперемия легких»). Иногда – расширение корней за счет сосудистого полнокровия