14. Туберкулезный плеврит: понятие, патогенетические механизмы образования, клиническая картина, критерии диагностики (абсолютные и относительные), исходы.

Норма: Площадь плевральных листков у человека – более 5-6 кв.м. Плевральная полость содержит около 5 -10 мл жидкости

• Висцеральная плевра богата кровеносными сосудами, отвечает за функцию выработки плевральной жидкости.

• Париетальная плевра богата лимфатическими сосудами, отвечает за всасывание жидкости и белков.

При воспалении:

• повышается проницаемость капилляров висцеральной плевры и увеличивается экссудация, выпотевание жидкости в плевральную полость;

• резко снижается всасывающая способность париетальной плевры вследствие её отёка и воспаления, а также сужения и закрытия просвета дренирующих «люков» фибрином.

Обычно выпот скапливается в нижних (наддиафрагмальных) отделах плевральной полости и плевродиафрагмальном синусе, затем по мере накопления он распространяется на всю плевральную щель

Варианты течения:

1. Острое

2. Подострое

3. Хроническое

Патогенез туберкулезного плеврита:

Механизмы развития:

1. Аллергический - возникает как параспецифическая реакция при первичных формах туберкулеза. Это результат гиперергического ответа плевры на циркуляцию АГ МБТ в крови. На листках плевры специфических туберкулезных изменений практически нет. МБТ в экссудате отсутствуют.

2. Перифокальный - возникает при контактном распространении туберкулезного воспаления из субплеврально расположенных туберкулезных фокусов, очагов или каверн. Вблизи туберкулезного фокуса происходит выпотевание плазмы, форменных элементов крови и фибриногена, который тонким слоем покрывает пораженный участок плевры — фибринозный или «сухой» плеврит, в дальнейшем переходящий в экссудативный. Часто это сухие плевриты или с небольшим количеством жидкости

3. Истинный туберкулез плевры - возникает при попадании МБТ на плевру гематогенным, лимфогенным или контактным путями. На листках плевры появляются туберкулезные бугорковые высыпания.

По экссудату:

1. Серозный

2. Фибринозный

3. Геморрагический

4. Гнойный

5. Смешанные: серозно – фибринозный, серозно – геморрагический, серозно – гнойный, гнойно – геморрагический

6. Холестериновый

7. Хилоторакс

При туберкулезном плеврите чаще выявляют серозный и серозно – фибринозный экссудат. При наличии распада в туберкулезных бугорках на плевре - возможен геморрагический выпот.

*Основные критерии в пользу экссудата

• удельный вес более 1015;

• уровень белка более 30г/л;

Дополнительные критерии (Лайта)

• - отношение содержания белка в плевральной жидкости к его содержанию в сыворотке превышает 0,5;

• - отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости к активности ЛДГ в сыворотке превышает 0,6;

• - либо превышает 2/3 максимальной нормальной активности ЛДГ в сыворотке

Клеточный состав: среди лейкоцитов преобладают ЛФ (до 80 – 90%) , низкий уровень глюкозы (менее 3,3ммоль/л) и ЛДГ

Клиника:

• Чаще острое/подострое начало заболевания

• Стадия фибринозного «сухого» плеврита: повышение температуры, слабость, потливость, боли в грудной клетке, сухой кашель

• Стадия экссудативного плеврита: появление одышки, боли и кашель уменьшаются

Объективно:

• Отставание больной стороны грудной клетки в акте дыхания стороны, при большом объеме жидкости – сглаженные межреберья;

• Голосовое дрожание ослаблено/не определяется;

• Перкуторный тон укорочен/тупой;

• Дыхание резко ослаблено/не выслушивается;

• Шум трения плевры – до появления выпота и в период рассасывания экссудата

Лабораторно:

• Гемограмма: лейкоцитоз, сдвиг влево, СОЭ до 40-50мм/час, при аллергических плевритах – может быть эозинофилия;

• Исследование мокроты: при деструктивных формах туберкулеза легких возможно МБТ (+), при первичных формах у детей или при отсутствии легочной формы туберкулеза – МБТ (-)

• АДА – аденозиндезаминаза (более 35ед.)

• γ – интерферон (более 8000ЕД/л)

Имммунодиагностика:

Проба Манту может быть:

• При первичных формах у детей (аллергических плевритах) – гиперергическая,

• При вторичных формах у взрослых – положительная

• При эмпиемах – слабоположительная или отрицательная («отрицательная анергия»)

Диаскинтест положительный

RG:

1. Интенсивная гомогенная тень, располагающаяся чаще всего в нижне – боковых отделах грудной клетки, с нечетким косым верхним уровнем (линия Демуазо).

2. При большом объеме жидкости может быть смещение средостения в противоположную сторону.

1. апикальный

2. костальный

3. диафрагмальный

4. медиастинальный

5. междолевой

6. косто –диафрагмальный

Абсолютные критерии диагностики туберкулезного плеврита:

1. Выявление МБТ в мокроте/в плевральной жидкости

2. Рентгенологические признаки активного туберкулеза легких

3. Признаки туберкулеза бронха при ФБС

4. Признаки туберкулеза плевры при торакоскопии

Относительные критерии: