Строение криптолимфона:

•      Просвет крипты,  

•      Слой эпителия, инфильтрированная лимфоцитами, располагающийся над лимфатическим фолликулом,  

•      Вторичный лимфатический фолликул с мантией полулунной формы. Состоит из лимфоцитов, герминативного центра и обращенной к эпителию крипты,

•      Диффузная лимфоидная ткань между фолликулом и криптой,  

•      Сосуды, нервы.  

Воспаление миндалин

Следует различать фарингит, тонзиллит и тонзиллофарингит. Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки. Тонзиллит — воспаление небных миндалин. Тонзиллофарингит — имеет единый патогенез.  

Ангина — чаще всего подразумевают тонзиллит. Аденоидит — воспаление глоточной миндалины.  

 Этиология ангин:

• 60% стафиллококки  

•  30% стрептококки  

•  10% УПМ, грибы, вирусы и ассоциации  Правило взятия мазка с миндалин для посева: 1. до приема пищи, 2. до начала антибиотикотерапии.  

Экспресс-метод — стрепт-тест: на миндалину апплицируется специальная тест-полоска.  

   Классификация ангин  

Морфологическая классификация (по Преображенскому):  

•     Катаральная  

•     Лакунарная  

•     Фолликулярная  

•     Геморрагическая  

•     Фибринозная  

•     Флегмонозная  

•     Язвенно-некротическая  

•     Смешенная  

 

Классификация по Солдатову:  

1.      Острые — первичные (вульгарные) — при непосредственном попадании инфекционного фактора. 1 раз в 2 года,  

2.     Вторичные:  

•      При острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, туляремия)  

•      При заболеваниях системы крови.

Клиническая картина ангин

Катаральная ангина

Продолжительность: 3-5 дней. 

Клиника: субфебрильная температура, умеренная интоксикация, боль в горле (в покое отсутствует, возникает при глотании (! В отличие от ОРВИ), умеренная, двусторонняя, симметричная), сухость, жжение, сухой язык обложен налетом. 

Поражается только эпителий слизистой оболочки — миндалины гиперемированы, увеличены в размерах, в лакунах — слизистый экссудат, появляющийся через два дня от начала заболевания. Гиперемия только локальная (легко спутать с ОРВИ — при вирусной инфекции вся слизистая оболочка верхних дыхательных путей гиперемирована, глоток уменьшает болевой симптом, сопровождается ринитом, ларинготрахеитом, конъюнктивитом). 

 Лакунарная ангина 

Некроз эпителиального слоя, гнойное воспаление миндалин.  Клиника: температура фебрильная, выраженная интоксикация, боль в покое, при глотании увеличивается (больной отказывается от твердой и сухой пищи), миндалины резко увеличены в размерах, покрыты гнойным налетом.  Следует дифференцировать с дифтерией. При дифтерии налет серо-грязного цвета в виде плохо снимающихся пленок, выходит за пределы миндалин, не растирается между двумя шпателями, не тонет в воде. 

 Фолликулярная ангина 

Развивается инфекционный процесс в фолликулах миндалин. Длится 2 недели. 

Клиника: сильная интоксикация, фебрильная температура. 

1 стадия — отечно-инфильтративная. Миндалины резко увеличены в объеме, гиперемированы, поверхность бугристая.  2 стадия — нагноение фолликулов. Фолликулы становятся видны через слизистую оболочку (похожи на просяные зерна, симптом «звездного неба»)  3 стадия — прорыв фолликулов. Появляется гнойный налет на слизистой оболочку миндалин как при лакунарной ангине. 

 Атипичные ангины: 

Ангина Симановского-Плаута-Венсана (фузоспирохетиоз) — язвено-некротическая ангина. Больного ничего не беспокоит, только небольшой дискомфорт при глотании (не всегда). Возможен гнилостный запах изо рта. Язвы значительных размеров, покрыты восковидным налетом, который легко снимается шпателем.   Дифференцировать — с первичным сифилисом. Косвенные симптомы: язва никогда не выходит за пределы миндалины (при сифилисе — может располагаться где угодно),  при сифилисе наблюдается регионарный лимфоаденит — резкое увеличены подчелюстные лимфоузлы.  Мононуклеарная ангина. Вызывается вирусом Эпштейна-Барр (герпес 4 типа). 

Острая форма, течение как у лакунарной ангины. Отличия: 

• Изменения ОАК, 

• Атипичные мононуклеары появляются на 1-3 день заболевания, 

• Полилимфоаденопатия на 3-5 день заболевания, 

• Гепатоспленомегалия на 5-7 день заболевания, 

• Увеличены титры антител (ранний, капсидный, ядерный АГ). 

 Грибковые ангины.  

Часто сопровождаются дисбиозами. Течение легкое, болей, гиперемии, системного ответа — нет. Налет может располагаться где угодно. 

  Лечение ангины

Принципы: 

• Постельный режим 

• Этиотропная терапия 

• Полоскание горло 

Этиотропная терапия: Антибиотики системно (защищенные пенициллины, макролиды — хорошо накапливаются в лимфойдной ткани, верхних дыхательных путях; цефалоспорины 3 и 4 поколений) 

Противовоспалительная терапия (НПВС при обычных ангинах, ГКС при тяжелом течении) 

Дезинтоксикационная терапия (внутривенное вливание растворов, обильное питье) 

Иммунотропная терапия — с осторожностью, т.к. болеет лимфоидная ткань. Проводится только с учетом иммунограммы! 

Полоскание, направленное на удаление бактерий. При выраженном болевом синдроме возможно использование спрея в течение 1-3 дней, затем рекомендовано полоскание. 

Нельзя: препараты, содержащие йод, спирт, соду, соль — усиливают болевой синдром и мацерацию. 

Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс) 

Паратонзиллярное пространство в норме не существует. Оно образуется при снижении защитной функции гистогенетического барьера миндалины — инфекционные агенты (чаще всего это S.aureus, S,saprophyticus, Bacteroideus spp.) протекают в паратонзиллярную клетчатку и вызывают воспаление. 

Границы паратонзиллярного пространства: 

• Передняя небная дужка 

• Задняя небная дужка 

• Капсула небной миндалины 

• Мышцы глотки. 

Стадии развития паратонзиллита: 

• Отечно-инфильтративная стадия, 

• Флегмонозная стадия, 

• Абсцедирующая стадия. 

Клиническая картина паратонзиллярного абсцесса: 

• Симптомы интоксикации: головная боль, усталость, сниженные когнитивные способности, 

• Боль — выраженные болевой синдром с одной стороны. Больные отказываются от глотания, сплевывают слюну. Чтобы уменьшить натяжение мышцы шеи и боль — наклоняют голову в сторону поражения. Возможен тризм жевательной мускулатуры — больной не может открывать рот (является охранительным симптомом), 

• При осмотре выявляется асимметрия зева — передняя небная дужка на стороне поражения отекает, небную миндалину не видно.