Рис. 10-19. Некротомические разрезы при отморожении IV степени кисти.

Некротомия осуществляется на 5-7-й день после отморожения. Следующим этапом, который выполняют после чёткой демаркации некроза, является некрэктомия - вычленение омертвевшего сегмента конечности в суставе, расположенном дистальнее границы демаркации (рис. 10-20).

Рис. 10-20. Некрэктомия при отморожении IV степени кисти.

Некрэктомия осуществляется к концу 2-й недели. Удалением морфологического субстрата интоксикации и возможного источника сепсиса удаётся добиться улучшения общего состояния пострадавшего и более быстрого разрешения местных воспалительных процессов. После купирования воспаления выполняется ампутации сегмента конечности с формированием функционально пригодной культи. При отморожениях IV степени пальцев кистей и стоп массив погибших тканей небольшой, и они мумифицируются самостоятельно. Некротомия и некрэктомия при этом не требуется.

Некротомия производится без анестезии. Некрэктомия болезненна из-за натяжения нервных стволов и сухожилий, потому её выполнение может потребовать местной анестезии (проводниковой, футлярной) или непродолжительного общего обезболивания. Ампутации пальцев проводятся под местной анестезией.

Сложные кожно-пластические вмешательства являются длительными и требуют общего обезболивания. Для сохранения максимально длинной и функционально пригодной культи того или иного сегмента конечности широко используются как традиционные методы кожной пластики индийским и итальянским лоскутом, стеблем Филатова, так и современные - сложными кожными лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Этот подход наиболее актуален при отморожении IV степени пальцев кистей на уровне средних, основных фаланг и пясти, а также пяточных областей.

ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ

Общее охлаждение (замерзание, переохлаждение) развивается в результате длительного пребывания на морозе без соответствующей погоде одежды. Вероятность переохлаждения увеличивается в условиях гипоксии (высокогорье), а также при проведении десантных операций из-за возможного промокания обмундирования.

Общим охлаждением следует считать снижение температуры тела ниже 35 °С. Наиболее точно о ней можно судить по ректальной температуре.

Принято выделять три формы охлаждения:

•острое (развивается в ледяной воде), при котором пострадавшие гибнут в течение 1 ч;

•подострое, развивающееся в течение 1-12 ч;

•хроническое, продолжающееся более 12 ч.

По мере снижения температуры тела последовательно развиваются следующие стадии охлаждения:

•I стадия (компенсаторная) - снижение температуры тела не наступает;

•II стадия - температура тела снижается до 30 °С, сохраняются активные дыхание и кровоснабжение;

•III стадия - температура тела 29-25 °С, наступает угнетение сознания, дыхания и кровообращения;

•IV стадия (терминальная) - температура тела опускается ниже 25 °С и оживление маловероятно.

Вкомпенсаторной фазе происходит сокращение сосудов кожи, повышение мышечного тонуса, увеличение обмена веществ. Наблюдается тахикардия, повышение АД, увеличение систолического и минутного объёмов кровообращения, частоты и глубины дыхания, возбуждение нервных центров. Это обеспечивает кратковременное поддержание температуры тела и даже её повышение на 0,5 °С. Продолжающаяся теплопотеря быстро приводит к истощению

компенсаторных механизмов, с преобладанием процессов торможения всех функций организма. По мере углубления

охлаждения происходит нарушение сознания по типу его "выключения" (оглушение, сопор, кома). Ослабевает возбудимость нервных центров. Глубокое охлаждение приводит к полному угнетению функций мозга. Сужение сосудов, увеличение вязкости крови резко ухудшают кровообращение в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Охлаждение почек сопровождается увеличением диуреза, нарушением канальцевой реабсорбции с отрицательным хлоридным балансом. Охлаждение сердечной мышцы приводит к брадикардии, снижению АД, минутного объёма кровообращения, появлению экстрасистолии и в терминальной стадии - фибрилляции желудочков и асистолии. Угнетение дыхания приводит к ухудшению оксигенации тканей. На фоне охлаждения дыхательного центра резко замедляется дыхание, оно может носить периодический характер, развивается апноэ. При острой гипотермии развивается компенсаторная гипергликемия, а при подостром и хроническом охлаждении наступает истощение энергетических ресурсов с выраженной гипогликемией.

Тяжесть состояния пострадавших определяется уровнем снижения температуры тела (измеряется в прямой кишке). Различают три степени тяжести общего охлаждения:

•лёгкая - в первой и второй фазах охлаждения, при падении температуры тела не ниже 33 °С ("адинамическая форма");

•средняя - в третьей фазе охлаждения, при температуре тела до 29-27 °С (сопорозная форма);

•тяжёлая - в четвёртой фазе охлаждения при температуре тела ниже 27 °С (судорожная или коматозная форма).

При лёгком общем охлаждении появляется общая слабость, заторможенность, сонливость, головная боль, головокружение, озноб. Возможны эйфория, снижение критики к своему состоянию и оценке окружающего. Речь замедленная, скандированная. Снижены зрачковые реакции на свет, мышечный тонус конечностей, сухожильные и кожные рефлексы. Пульс может быть замедлен до 40-60 в минуту, АД нормальное.

Общее охлаждение средней степени тяжести характеризуется угнетением сознания вплоть до сопора, скованностью движений. Речь невнятная, голос хриплый, мимика бедная, выражение лица безучастное. Зрачки расширены, возможна их "пульсация" (периодические расширение и сужение). Брадикардия реже 40 сокращений в минуту, иногда аритмия, пульс слабый, гипотония. Частота дыхания - 8-10 в минуту. Сухожильные рефлексы оживлены, иногда неравномерные. Возможно недержание мочи и кала.

При тяжёлом общем охлаждении пострадавшие обычно находятся без сознания. Возможны непроизвольные движения головой и руками, характерны плавающие глазные яблоки, корнеальный рефлекс ослаблен или отсутствует. Могут не определяться сухожильные и кожные рефлексы. Отмечаются тонические сокращения мышц конечностей с гипертонусом сгибателей, тризм.

При снижении температуры тела до 24-20 °С наступает смерть.

Характерными для общего охлаждения является эритроцитоз, подъём уровня гемоглобина, повышение вязкости крови. Охлаждение почек в первые часы холодового воздействия сопровождается увеличением диуреза, нарушением канальцевой реабсорбции с повышением содержания хлоридов в моче. Длительная и глубокая гипотермия приводит к олигурии, в моче обнаруживается белок, развивается азотемия. Наиболее тяжёлыми осложнениями общего охлаждения являются отёк мозга, отёк лёгких, острая почечная недостаточность, пневмонии, склонные к абсцедированию.

После перенесённого общего охлаждения типичными являются нарушения сна. Более серьёзными психическими расстройствами являются невротические реакции, астеноневротические состояния, психозы.

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБЩЕМ ОХЛАЖДЕНИИ

Поражённых с охлаждением лёгкой степени необходимо переодеть в сухую одежду, защитить от ветра, напоить горячим сладким чаем. Можно дать небольшие дозы алкоголя. При охлаждении средней степени тяжести пострадавшего оптимальным является согревание в ванне с температурой воды 34-36 °С с последующим повышением её до 42 °С, одновременно растирая кожные покровы мягкими мочалками. Согревание в ванне продолжается до достижения ректальной температуры 35 °С или до появления у пострадавшего субъективного чувства тепла. В первую очередь необходимо согревать грудь, живот, затылок и шею. Показаны ингаляции кислорода.

При наличии врача или фельдшера перед согреванием пострадавшим с охлаждением лёгкой и средней степени тяжести проводится медикаментозная терапия. Внутривенно вводится 40-80 мл 40% раствора глюкозы, подогретого до 35-40 °С; 80-120 мг преднизолона, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 1-2 мл 2% раствора димедрола. Во время согревания или сразу после него вводится 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, 40-60 мг лазикса, витамины группы В и С, 100 мл 1% раствора (или 10 мл 10% раствора) хлористого кальция.

Выведение из тяжёлого общего охлаждения требует серьёзной организации и участия реаниматолога. У поражённых с тяжёлым общим охлаждением активное внешнее согревание может привести к резкому коллапсу и быстрой гибели. При отсутствии соответствующих условий поражённых необходимо раздеть, уложить в койку горизонтально или слегка головой вниз, укутав в одеяла. При сохранении дыхания следует дать кислород. Возможно согревание грелками области сердца и печени. Отсутствие или затруднение дыхания является показанием для искусственного дыхания. При отсутствии сердцебиения осуществляется закрытый массаж сердца.

С целью согревания поражённых с тяжёлым охлаждением проводится промывание желудка через зонд

подогретым до 45-50 °С 5% раствором гидрокарбоната натрия, внутривенное вливание подогретых препаратов реологического действия (реополиглюкин, реоглюман). Для улучшения мозгового кровообращения применяются сосудорасширяющие средства (5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты).

После стабилизации общего состояния тяжело поражённые холодом эвакуируются в терапевтические ВГ.