Рис. 10-10. Фибробронхоскопия - копоть в области бифуркации трахеи.

При бронхоскопии устанавливается тяжесть термохимического поражения дыхательных путей: лёгкой степени - единичные скопления копоти, умеренные гиперемия и отёк слизистой, бронхиальный секрет в виде тяжей и нитей; средней степени - множественные скопления копоти, выраженные отёк и гиперемия слизистой оболочки, большое количество густого бронхиального секрета; тяжёлой степени - тотальное наслоение копоти на стенках трахеи и бронхов, после аспирации которой обнажается бледная слизистая оболочка с петехиальными кровоизлияниями, небольшое количество густого бронхиального секрета с примесью копоти.

Фибробронхоскопия преследует не только диагностическую, но и лечебную цель (вымывание копоти). Поэтому её необходимо выполнять как можно раньше (в первые 6 ч после травмы). В более поздние сроки происходит импрегнация копоти в слизистую оболочку, и попытки насильственного её удаления могут вызвать дополнительное травмирование стенок трахеи и бронхов.

По тяжести термические поражения в зависимости от площади и глубины ожогов поражённых подразделяются на четыре группы (табл. 10-1).

Таблица 10-1. Распределение обожжённых по тяжести поражения

При ожогах, особенно глубоких, часто развиваются местные инфекционные осложнения: лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флегмоны, абсцессы, затеки, флебиты, артриты, остеонекроз с последующим развитием остеомиелита. Отторжение некротизированных тканей сопровождается общей реакцией организма (ожоговая болезнь) с развитием висцеральных (пневмонии) и генерализованных осложнений.

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

При поверхностных ожогах более 20-30% и глубоких ожогах более 10% поверхности тела (у лиц молодого и среднего возраста) развиваются выраженные общие расстройства всего организма - ожоговая болезнь.

Термин "ожоговая болезнь" определяет патологический процесс, в котором ведущая роль принадлежит ожоговой ране, а многообразные патологические изменения внутренних органов и систем являются вторичными. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловлена площадью и глубиной поражения тканей.

Вклиническом течении ожоговой болезни выделяются четыре периода:

•ожоговый шок;

•острая ожоговая токсемия;

•септикотоксемия;

•реконвалесценция (выздоровление).

Повышается масса тела, постепенно восстанавливаются функции внутренних органов и систем. В течение

длительного времени сохраняется анемия. Об окончании ожоговой болезни можно говорить лишь спустя 1,5-2 мес после восстановления кожного покрова.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ (ПЕРВОЙ, ДОВРАЧЕБНОЙ, ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ), КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ В СОВРЕМЕННЫХ ВОЙНАХ

Первая помощь оказывается на поле боя в порядке само- и взаимопомощи или санитарным инструктором.

Прежде всего необходимо прекратить воздействие термического агента и вынести поражённого из очага пожара. Тлеющую или сгоревшую одежду необходимо снять. Приставшие к обожжённой поверхности фрагменты одежды не отрываются, а осторожно срезаются. При небольших ожогах на область поражения накладывается повязка с помощью индивидуального перевязочного пакета. При обширных ожогах используется любая сухая чистая ткань, не содержащая мазей или жиров. При ожогах, сочетающихся с переломами и другими механическими повреждениями, необходима транспортная иммобилизация. Для уменьшения болей вводится 1 мл 1% промедола из шприц-тюбика.

При оказании доврачебной помощи основное внимание уделяется предупреждению и устранению угрожающих жизни последствий у поражённых с тяжёлыми ожогами, многофакторными и комбинированными поражениями.

Их необходимо согреть всеми возможными средствами. При отсутствии рвоты утоление жажды, компенсация потерь жидкости и электролитов осуществляется питьём щёлочно-солевого раствора (1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 л воды) порциями по 100 мл через каждые 10-15 мин. При тошноте и рвоте начинают инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида 1000 мл. По показаниям устраняются нарушения дыхания, вводятся ненаркотические анальгетики, дыхательные и сердечные препараты.

Первая врачебная помощь. В вооружённом конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжело обожжённых непосредственно в МВГ первого эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все поражённые эвакуируются в омедб (омедоСпН).

При сортировке выделяются две группы поражённых: нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям и не нуждающиеся в оказании неотложной помощи.

В неотложной врачебной помощи по неотложным показаниям нуждаются поражённые с выраженными нарушениями дыхания (асфиксией), в состоянии ожогового шока, отравлением оксидом углерода. Помощь им оказывается в перевязочной в первую очередь.

Эвакуация этих поражённых на этап квалифицированной медицинской помощи производится в первую оче

редь.

Поражённым в состоянии ожогового шока проводится струйное вливание 1,5-2 л кристаллоидных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, лактатный раствор Рингера, лактасол, мафусол), вводятся симптоматические средства, направленные на поддержание сердечной деятельности и дыхания. При поражении дыхательных путей для устранения спазма бронхов и уменьшения отёка слизистой гортани вводится внутримышечно 150-200 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона, эуфиллин, антигистаминные препараты (димедрол). В носовые ходы закапываются по 10-12 капель вазелинового масла.

Нарастающий отёк подсвязочного пространства является показанием к трахеотомии (коникотомии) из-за возможной асфиксии. При наличии анестезиолога (в медр бригады) выполняется интубация трахеи.

При отравлении токсическими продуктами горения внутривенно вводится 40 мл 40% раствора глюкозы с 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, проводятся ингаляции кислорода с помощью кислородных ингаляторов (КИ-4, И-2). При психомоторном возбуждении, судорогах внутримышечно вводится 2 мл седуксена. При остром отёке лёгких поражённым придаётся полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на плечи. Через носовые катетеры подаётся кислород, пропущенный через спирт. Внутривенно вводятся сердечные средства, раствор хлористого кальция, преднизолон.

При обширных ожогах накладывают контурные повязки из комплекта Б-4.

Остальным обожжённым медицинская помощь оказывается на сортировочной площадке или в сортировочной палатке: внутримышечно вводятся антибиотики, подкожно - столбнячный анатоксин, по показаниям - ненаркотические анальгетики; исправляют сбившиеся повязки, используя комплекты Б-1 и Б-2. Эвакуация - в порядке очереди.

Квалифицированная медицинская помощь. В вооружённом конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненые из медр отправляются непосредственно в МВГ первого эшелона, при доставке обожжённых в омедб (омедоСпН) им производится предэвакуационная подготовка в объёме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только тяжело обожжённым по жизненным показаниям. В условиях

Обожжённые с глубокими циркулярными ожогами и образованием сдавливающего струпа, вызывающего

нарушения дыхания и кровоснабжения, направляются в перевязочную для тяжелораненых во вторую очередь для выполнения декомпрессивной некротомии в виде продольных (на шее, конечностях) или продольно-поперечных разрезов (на груди) (рис. 10-11 и 10-12).

Рис. 10-11. Некротомические разрезы на конечности.

Рис. 10-12. Некротомические разрезы на грудной клетке.

Проведение некротомии не требует анестезии. После обычной обработки рассекается погибшая кожа на всю толщину до подкожно-жировой клетчатки (собственную фасцию рассекать не следует). Критерием эффективности некротомии является расхождение краёв раны на 1-1,5 см. На шее достаточно двух разрезов, на конечностях - 2-3, на грудной клетке - через 10-15 см. Сразу после нанесения разрезов может возникнуть капиллярное кровотечение, которое должно быть остановлено электрокоагуляцией. В места разрезов укладываются свёрнутые салфетки с 3% раствором перекиси водорода. Накладываются повязки.

Третья группа - поражённые, помощь которым оказывается в третью очередь либо (при сокращённом объёме) не оказывается.

Обожжённые средней степени тяжести направляются в перевязочную в третью очередь (либо после выполнения в сортировочной мероприятий в объёме первой врачебной помощи сразу направляются в эвакуационную).

Четвёртая группа - легко обожжённые направляются в сортировочную для легкораненых. Легко обожжённые (с ожогами I-II степени до 5% поверхности тела функционально неактивных областей) остаются в команде выздоравливающих омедб.

Пятая группа - агонирующие (обожжённые крайне тяжёлой степени), имеющие не совместимые с жизнью ожоги и термоингаляционные поражения, - направляются в палату симптоматической терапии госпитального отделения (помощь заключается в утолении жажды, обезболивании и седатации).

Палата интенсивной терапии для обожжённых развёртывается в составе госпитального отделения. Противошоковая терапия организуется и проводится терапевтами при консультативной помощи анестезиологов-реаниматологов и хирургов. Основой лечения шока является инфузионная терапия, направленная на восстановление объёма циркулирующей крови и купирование синдрома гипоперфузии тканей и органов.

Расчёт потребности в жидкости на 1-е сутки проводится по формуле V (мл)=3 мл×масса тела (кг)×общая площадь ожога (%). В первые 8 ч вводится 50% расчётного объёма. В 1-е сутки после травмы вводятся преимущественно солевые растворы (дисоль, лактасол, мафусол, 0,9% раствор натрия хлорида) и до 1 л 5% раствора глюкозы в виде поляризующей смеси. При отсутствии или дефиците инфузионных средств следует использовать любой имеющийся раствор (введение белковых растворов в 1-е сутки после травмы нецелесообразно).

Эффективность проводимой терапии оценивается по клиническим критериям (порозовение кожных покровов, хорошее капиллярное наполнение ногтевого ложа, частота пульса, АД, диурез, температура тела в подмышечной ямке) и лабораторным показателям (содержание гемоглобина в крови или гематокрит). Об адекватности терапии свидетельствуют частота сердечных сокращений не более 120 в минуту, систолическое АД 110-130 мм рт.ст., диурез 50 мл/ч, центральное венозное давление 60-100 мм вод.ст. Уровень общего белка желательно поддерживать не ниже 50 г/л. Через 4-6 ч от начала инфузии коррекция скорости введения жидкости осуществляется по темпу диуреза: при превышении/снижении объёма отделяемой мочи за последний час, выраженному в процентах, необходимо уменьшить/увеличить на этот же процент скорость введения растворов. Противошоковая инфузионная терапия дополняется эффективным обезболиванием, седатацией, инотропными средствами, витаминами. Как дополнение к инфузионной терапии у части поражённых, не имеющих диспептических расстройств, возможно пероральное введение жидкости - содово-солевого раствора (натрия хлорида - 4 г, натрия бикарбоната - 5,6 г, воды - 1 л). Потребность в жидкости на 2-е сутки обычно составляет от одной до двух третей потребности в 1-е сутки. Подобная терапия проводится до выведения поражённого из ожогового шока, о чём свидетельствуют: частота сердечных сокращений менее 120 в минуту, стабильные показатели гемодинамики (±15% от состояния здоровья), отсутствие напряжённого дыхания,

субфебрильная температура тела, стабилизация почасового диуреза (50 мл/ч). Однако квалифицированная

реаниматологическая помощь не преследует цели обязательного выведения поражённых из ожогового шока, который (в отличие от травматического шока) может длиться несколько суток и не является противопоказанием к дальнейшей эвакуации.

Тяжёлое поражение дыхательных путей приравнивается к 5-10% поражения кожи, в связи с чем минимальный расчётный объём инфузионной терапии увеличивается на 15%. При ингаляционном поражении, особенно при признаках отёка верхних дыхательных путей, явлениях бронхоспазма, вводится гидрокортизон (до 1 г) или его аналоги в соответствующей дозировке, эуфиллин. С целью предотвращения отёка слизистой оболочки дыхательных путей показано проведение содовых ингаляций (с добавлением 2,4% раствора эуфиллина 10 мл, 0,1% раствора эпинефрина 1 мл). При неэффективности медикаментозной терапии отёка верхних дыхательных путей и нарастающих явлениях асфиксии необходима интубация трахеи, а при её невозможности - трахеостомия.

Первичный туалет обожжённой поверхности выполняется только при вынужденной длительной задержке поражённого на данном этапе медицинской эвакуации и лишь после выведения его из ожогового шока. При появлении признаков нагноения ожоговой раны целесообразно применять влажно-высыхающие повязки (10% раствор хлорида натрия, раствор хлоргексидина 1:5000).

В вооружённом конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией из медр непосредственно в МВГ первого эшелона, в случае доставки тяжелообожжённых в омедб (омедоСпН), им производится предэвакуационная подготовка в объёме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь таким поражённым оказывается только по жизненным показаниям.

Специализированная медицинская помощь при ожоговой травме в крупномасштабной войне оказывается в специализированных ожоговых госпиталях, ожоговых отделениях многопрофильных или общехирургических госпиталей госпитальных баз, в госпиталях для легкораненых.

Легко обожжённые (кроме оставленных для долечивания в омедб) и обожжённые средней степени тяжести (с поверхностными ожогами от 10 до 20% поверхности тела и с глубокими ожогами менее 1% поверхности тела) направляются в ВПГЛР.

Тяжело обожжённые (с поверхностными ожогами от 20 до 40% поверхности тела и с глубокими ожогами от 1 до 10% поверхности тела) направляются в военные полевые ожоговые госпитали.

Крайне тяжело обожжённые (с поверхностными ожогами более 40% поверхности тела и с глубокими ожогами более 10% поверхности тела) направляются в общехирургические госпитали (ВПХГ).

Местное лечение ожогов определяется глубиной поражения и должно быть направлено на профилактику и лечение гнойных осложнений, ускорение заживления ожоговых ран. Предпочтение должно быть отдано мазям и кремам на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, мафенид, препараты сульфадиазина серебра).

Раннее очищение ожоговой раны от некротизированных тканей снижает интоксикацию, способствует подготовке ран к пластическому закрытию, уменьшает вероятность развития осложнений. При глубоких ожогах по показаниям выполняется некротомия, некрэктомия и различные виды кожной пластики. Однако ранняя некрэктомия является трудоёмким и травматичным вмешательством. В военном полевом ожоговом госпитале она целесообразна при ожогах IIIб степени площадью до 5% поверхности тела. Для ускорения очищения ожоговой раны и отторжения струпа более реально использование некролитических средств (40% салициловая мазь) и ферментов (трипсин, химотрипсин). Оперативное лечение при глубоких ожогах производится под общим обезболиванием, при небольших размерах ожога - под местной анестезией.

Особенностью специализированной медицинской помощи обожжённым в локальных войнах и вооружённых конфликтах является отсутствие штатных специалистов - комбустиологов в госпиталях первого и второго эшелонов.

В МВГ первого эшелона в ближайшие сроки (2-3 ч после травмы) при первичной доставке поражённых осуществляется медицинская сортировка на те же группы, что указаны для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи. Основное внимание должно быть обращено на полноценную противошоковую терапию. При ингаляционных поражениях необходимы лечебно-диагностические фибробронхоскопии 1-2 раза в день, интубация трахеи, вспомогательная вентиляция лёгких, ИВЛ с помощью сервовентиляторов.

При лечебной бронхоскопии аспирируется содержимое дыхательных путей. В бронхи, обтурированные копотью или густым секретом, инстиллируют 5-10 мл 0,5% раствора диоксидина с последующей аспирацией. Кроме того, для эндобронхиального введения используют вещества, уменьшающие вязкость бронхиального секрета (2% раствор гидрокарбоната натрия, протеолитические ферменты), антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), бронхоспазмолитики (5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина), гормональные препараты (125 мг суспензии гидрокортизона). Проводится тщательный туалет ожоговых ран. Удаляются обрывки эпидермиса. Раневые поверхности промываются раствором антисептика (хлоргексидин, йодопирон). Накладываются повязки с кремами, содержащими сульфадиазин серебра (дермазин, сильведерм и т.п.), или мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, мафенид, диоксидиновая, фузимет). При ожогах IIIа-IIIб степени кистей после аналогичной обработки поражённые сегменты помещаются в полиэтиленовые мешки до нижней трети предплечий и фиксируются здесь бинтами для