предотвращения вытекания раневого отделяемого. В течение недели такая обработка и смена мешков производятся

ежедневно. Участки ожогов на лице и в промежности после туалета обрабатываются 2% раствором перманганата калия.

Тяжело обожжённым в МВГ первого эшелона проводятся только неотложные и срочные операции. При усилении МВГ первого и/или второго эшелона специализированной ожоговой группой в них может осуществляться лечение обожжённых средней степени тяжести.

В благоприятных стационарных условиях подготовленными специалистами лечение осуществляется в исчерпывающем объёме. При этом широко применяются ранние некрэктомии с одномоментной или отсроченной кожной пластикой. При отсроченной кожной пластике в качестве временных покрытий используются аллоили ксенокожа, повязки с иммобилизированными ферментами, современные раневые покрытия (адаптик, сильверсель, инадин, промогран и т.п.).

В МВГ первого и второго эшелонов завершается лечение легко обожжённых.

Тяжело обожжённые и обожжённые средней степени тяжести с поражениями IIIб степени на лице и в функционально активных участках (шея, кисти, стопы, области крупных суставов) в течение 1-3-х суток должны быть эвакуированы в специализированные ожоговые отделения ВГ третьего эшелона (клиника термических поражений Военно-медицинской академии). Эвакуация тяжело обожжённых осуществляется авиационным транспортом в сопровождении анестезиолога-реаниматолога с обязательным проведением в период транспортировки инфузионной и медикаментозной терапии.

В специализированных отделениях ВГ третьего эшелона проводится комплексное лечение ожоговой болезни. Проводится постоянный аппаратный и лабораторный мониторинг. Тяжело обожжённых предпочтительно располагать в палатах-изоляторах с ламинарным потоком воздуха и на флюидизирующих установках ("Сатурн-90").

При своевременном поступлении в госпиталях третьего эшелона предпочтительна ранняя некрэктомия глубоких ожогов. Уменьшению травматичности операции способствуют применение ультразвуковых диссекторов, плазменного скальпеля. Используются экономные методы кожной аутопластики, ауто-, аллодермопластики. При крайнем дефиците донорских ресурсов при глубоких ожогах используются биотехнологические методы восстановления кожного покрова: культуры фибробластов и кератиноцитов.

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Ведение боевых действий в холодное время года всегда сопровождается холодовыми поражениями. Впервые наиболее значимо эта проблема проявилась в советско-финляндской войне 1939-1940 гг., когда удельный вес отморожений достигал 6,7% от общего числа санитарных потерь и 9,4% от санитарных потерь хирургического профиля. В Великую Отечественную войну местные поражения холодом составляли 1-2% в сухопутных войсках и до 5,4% санитарных потерь на флоте (особенно велики были эти потери при проведении десантных операций - до 35% от всех санитарных потерь). В локальных войнах и вооружённых конфликтах (война в Афганистане 1979-1989 гг., боевые действия на Северном Кавказе 1994-1996, 1999-2002 гг.) частота холодовой травмы составила 1-2% в структуре санитарных потерь хирургического профиля. Следует учесть, что в зимнее время года, особенно при ведении боевых действий в северных регионах, холодовая травма может быть доминирующей в структуре санитарных потерь. Значительный вклад в разработку методов лечения холодовой травмы на этапах медицинской эвакуации внесли отечественные учёные.

КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОТМОРОЖЕНИЙ

Выделяются две формы поражения холодом: местное повреждение тканей (отморожение) и общее охлаждение (замерзание) организма. Чаще всего отморожение и общее охлаждение развиваются под воздействием холодного атмосферного воздуха и воды.

Существуют две теории патогенеза отморожений. Первая предполагает прямое повреждающее действие холода на клетки, вторая - гибель тканей вследствие гипоксии. Прямое повреждающее действие низких температур определяется образованием кристаллов льда сначала в межклеточной жидкости, а затем и внутри клеток. При этом резко возрастает концентрация электролитов и развивается состояние "осмотического шока", приводящее к гибели клеток. Определённое значение имеет механическое повреждение клеточных мембран кристаллами льда. По второй теории в период снижения тканевой температуры происходит перераздражение симпатической нервной системы, отмечается гиперфункция надпочечников, блокирование мионевральных синапсов, артериоспазм, усиление артериовенозного шунтирования, склеивание эритроцитов в "монетные столбики" и стаз. Кислородное голодание и перенасыщение клеток продуктами метаболизма заканчивается их гибелью от гипоксии. В зависимости от температурных условий имеют место оба механизма гибели тканей от действия низкой температуры.

Различаются четыре формы местных поражений холодом:

•отморожения от действия холодного воздуха;

•траншейная стопа;

•иммерсионная стопа;

•контактные отморожения.

Отморожения от действия холодного воздуха в мирное время составляют абсолютное большинство холодовых травм, в военное время встречаются при ведении боевых действий в условиях сильных морозов. Наиболее часто поражаются пальцы стоп и кистей. Как правило, патологические изменения не распространяются выше уровня лучезапястного или голеностопного суставов. Нередки отморожения выступающих отделов лица (носа, ушей, щёк, подбородка).

Траншейная стопа развивается вследствие длительного (не менее 3-4 сут) охлаждения во влажной среде, перемежающегося с неполным согреванием охлаждённых участков стоп (в мокром снегу, сырых окопах, блиндажах, при высадке десанта прямо в воду, при ведении боевых действий в болотах и влажных тропиках). Первыми признаками такого отморожения являются боли в суставах стоп, парестезии различного характера и нарушения всех видов чувствительности (так называемая болевая анестезия). Поражённый вынужден ходить, наступая на пятки. Кожа стоп бледная, восковидная. Образуются сливные пузыри, наполненные жёлтой или геморрагической жидкостью. Формируется влажный струп, отторгающийся с выраженным нагноением и интоксикацией. Очищение и заживление ран происходит очень медленно.

Иммерсионная (погружённая) стопа, кисть наблюдается при кораблекрушениях на море в холодное время года и катапультировании лётного состава в воду. Поражение развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде, температура которой колеблется от -1,9 до +8 °С. Тяжесть травмы зависит от температуры воды и длительности пребывания в ней. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду наступает чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Через 2-5 ч после прекращения холодового воздействия начинается реактивная стадия. При поражении I-II степени отмечаются гиперемия кожи, выраженная отёчность голеней, образуются множественные пузыри. Появляются боли, нарушения чувствительности мягких тканей [анестезия, парестезии, гиперестезия (зуд)], снижается сила мышц. Поражённые не могут ходить, так как, по их словам, "не чувствуют пола". При поражении III-IV степени гиперемия кожи и пузыри образуются значительно позднее. Формируется влажный струп. Часты лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты. Гнойнорезорбтивная лихорадка выражена всегда. Окончательная диагностика глубины и распространённости омертвения возможна лишь после демаркации некроза.

Контактные отморожения - наиболее редкая форма местной холодовой травмы, наступающая вследствие соприкосновения обнажённых участков тела с металлическими предметами, охлаждёнными до -30 °С и ниже. Чаще всего такие отморожения происходят при ремонте техники на сильном морозе.

Вразвитии поражения холодом различаются два периода:

•дореактивный (до согревания тканей);

•реактивный, наступающий после согревания и восстановления нормальной температуры тканей и организма.

Проявлениями дореактивного периода являются побледнение и похолодание кожи, понижение и утрата чувствительности поражённых участков (рис. 10-13).

Рис. 10-13. Отморожение стоп. Дореактивный период.

При воздействии неинтенсивного, но влажного холода главными признаками в дореактивном периоде являются упорные нарастающие боли в стопах, отёк и мраморно-цианотичная окраска кожи. В реактивном периоде развиваются различные проявления местных расстройств в виде функциональных нарушений

кровообращения и трофики, воспаления или омертвения тканей. В дореактивном периоде диагностика глубины отморожения практически невозможна.

Клинические проявления степени отморожения выявляются только после их согревания. Выделяют четыре степени отморожений (рис. 10-14).

Рис. 10-14. Классификация отморожений.

Отморожение I степени: кожа в местах поражения становится отёчной, гиперемированной, с цианотичной или

мраморной окраской (рис. 10-15). В отмороженных тканях появляются зуд, боль и покалывание, некроз не развивается.

Рис. 10-15. Отморожение I степени.

Отморожение II степени: частичная гибель кожи до её росткового слоя, появление пузырей, наполненных прозрачным содержимым (рис. 10-16). Дно пузырей сохраняет чувствительность к уколам или прикосновениям.

Рис. 10-16. Отморожение II степени.

Отморожение III степени: омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Поражённые участки покрыты пузырями, с тёмно-геморрагическим содержимым (рис. 10-17). Дно пузырей не чувствительно к болевым раздражениям и не кровоточит при уколах.

Рис. 10-17. Отморожение III степени.

Отморожение IV степени: омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Начальные клинические признаки те же, что и при отморожении III степени. Через 2-3 нед наступает мумификация погибших сегментов (рис. 10-18).

Рис. 10-18. Отморожение IV степени. Мумификация пальцев.

Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV степеней представляется возможной только на 5-6-е сутки - после развития демаркации и начала мумификации тканей.

Наиболее информативные методы диагностики глубины отморожений в ранние сроки после травмы (ангиография, инфракрасная термография, гамма-

сцинтиграфия и др.) основаны на оценке кровообращения в поражённых сегментах. Однако их использование связано с применением сложной, дорогостоящей аппаратуры и не осуществимо на передовых этапах медицинской эвакуации. Рентгенодиагностика степени отморожения информативна не ранее 2 нед с момента травмы. По этой причине на этапах медицинской эвакуации основной является клиническая диагностика. Вместе с тем правильная интерпретация клинических признаков требует значительного личного опыта. В силу его отсутствия у большинства врачей клиническая диагностика в течение 1-й недели после травмы сопровождается значительным количеством (от 40 до 90%) ошибок. Особенно часта недооценка тяжести травмы при отморожениях IV степени.

Анализ сроков и исходов лечения отморожений различных степеней и уровней поражения лежит в основе военно-

медицинской классификации этого вида травмы. Использование этой классификации, даже с учётом ошибок клинической диагностики, позволит в течение 1-й недели после отморожений определить место окончательного лечения поражённых, прогнозировать его продолжительность и исход (табл. 10-3).

Таблица 10-3. Распределение поражённых холодовой травмой по тяжести отморожения

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ (ПЕРВОЙ, ДОВРАЧЕБНОЙ, ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ), КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЕ В СОВРЕМЕННЫХ ВОЙНАХ

ПЕРВАЯ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

Прежде всего следует прекратить дальнейшее охлаждение, снять промокшие одежду и обувь. Поражённых согревают всеми доступными средствами (укутывание, горячее питьё и т.п.).

Хороший эффект даёт теплоизолирующая повязка (ватно-марлевая с толстым слоем серой ваты), которую следует накладывать до согревания охлаждённых сегментов конечностей и внесения поражённого в тёплое помещение. В этих условиях восстановление температуры тканей идёт за счёт тепла, приносимого током крови. По мере согревания тканей "из глубины" восстанавливается кровоток в дистальных отделах конечностей, повышается их температура и уровень обменных процессов в клетках (при таком методе согревание конечностей занимает от 5 до 10 ч).

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

Следует наложить теплоизолирующую повязку. При поступлении уже в реактивном периоде (после согревания конечностей) поражённые участки следует обработать спиртом или слабым раствором йода, наложить ватно-марлевые повязки, начать внутривенную инфузионную терапию (400 мл реополиглюкина) и срочно эвакуировать поражённого. Если поражённый поступает на МПп с наложенными теплоизолирующими повязками, целесообразно повязки не снимать, проводя общее лечение. Осуществляется введение антибиотиков, анальгетиков и столбнячного анатоксина.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

При подозрении на наличие глубоких отморожений назначается инфузионная терапия.

Рекомендуемая схема инфузионной терапии отморожений включает в себя следующие медикаментозные средства (на одни сутки):

•реополиглюкин 400 мл×2 раза;

•5-10% раствор глюкозы 200-400 мл×2 раза;

•0,25% раствор новокаина 50-100 мл×2 раза;

•папаверин 2% - 2,0 (или но-шпа 2,0)×2 раза;

•никотиновая кислота 1% - 1,0×2 раза;

•трентал 5 мл (100 мг)×2 раза или по 2 драже×3 раза;

•компламин 2 мл (300 мг)×3 раза или внутрь по 0,15-0,30×3 раза;

•димедрол 2% - 1,0×2 раза;

•аскорбиновая кислота 5% - 5,0×2 раза;

•ацетилсалициловая кислота 0,25×3 раза.

Все указанные средства должны вводиться непосредственно в сосудистое русло капельно. Инфузионная терапия назначается всем поражённым, у которых имеются подозрения на отморожение III-IV степени. Её следует проводить в течение 4-5 сут, после чего продолжать приём сосудорасширяющих и дезагрегантных препаратов, средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал, аспирин, компламин) в течение 1,0-1,5 мес.

При доставке поражённых холодом в поздние сроки реактивного периода (начиная со 2-х суток после получения холодовой травмы) оценивается глубина поражения, отмороженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, проводится их туалет - удаляются висящие обрывки эпидермиса и покрышки пузырей в случае нагноения их содержимого. В зависимости от степени отморожения и срока, прошедшего после травмы, накладываются повязки: сухие - при сохранившихся пузырях или сомнительном диагнозе, мазевые - при отморожении I-II степени, влажно высыхающие или с мазями на водорастворимой основе - при отморожении III-IV степени.

Поражённые с отморожениями I степени направляются в команду выздоравливающих. Им назначают дезагреганты (аспирин, трентал), спазмолитики (папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, компламин), УВЧ на участки поражения. При отморожениях II степени лечение также может осуществляться в условиях омедб, либо эти поражённые эвакуируются в ВПГЛР.

Лечение в основном не отличается от такового при отморожениях I степени, однако является более продолжительным. Эпителизация раневой поверхности завершается за 10-14 сут, однако после этого ещё длительно (до месяца) сохраняется тугоподвижиость суставов пальцев, болезненность конечностей, повышенная чувствительность кожи ко всем видам раздражителей, что требует продолжения лечения.

Отморожения III-IV степени нуждаются в длительном лечении (до 2-3 и более месяцев), поэтому такие поражённые подлежат эвакуации в ВПХГ, а затем в ТГЗ.

Таким образом, в связи со сроками лечения и его исходами место окончательного лечения поражённых в крупномасштабной войне должно быть следующим:

•отморожения I степени - омедб;

•отморожения II степени отдельных фаланг пальцев - омедб, ВПГЛР;

•отморожения II степени пальцев, пясти, плюсны, подошвы, отморожения III степени, не требующие оперативного лечении, - ВПГЛР, ВПХГ;

•отморожения III степени, требующие оперативного лечения, отморожения IV степени ногтевых фаланг пальцев кистей, отморожения IV степени пальцев стоп - ВПХГ, военный полевой ожоговый госпиталь;

•все остальные отморожения - ТГЗ.

Вусловиях локального вооружённого конфликта окончательное лечение отморожений следует проводить:

•отморожения I степени - омедб (омедоСпН);

•отморожения II степени отдельных фаланг пальцев - омедб (омедоСпН);

•отморожения II степени пальцев, пясти, плюсны, подошвы, отморожения III степени, не требующие оперативного лечении, - омедоСпН, МВГ первого эшелона;

•отморожения III степени, требующие оперативного лечения, отморожения IV степени ногтевых фаланг пальцев кистей, отморожения IV степени пальцев стоп - ВГ второго эшелона;

•все остальные отморожения - ВГ третьего эшелона.

Принципы оперативного лечения глубоких отморожений. Современное хирургическое лечение отморожений IV степени крупных сегментов конечностей предусматривает три последовательно выполняющихся оперативных вмешательства: некротомию, некрэктомию, ампутацию.

Некротомия - рассечение несколькими разрезами мягких тканей дистальнее формирующихся демаркационных линий в межпястных (межплюсневых) промежутках. Она позволяет уменьшить интоксикацию и ускорить мумификацию омертвевших тканей (рис. 10-19).