ГЛАВА 10. БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА
ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
Систематическое изучение ожогов в нашей стране началось в середине 30-х гг. ХХ в. в Институте экспериментальной хирургии в Москве (А.В. Вишневский) и Ленинградском институте скорой помощи (И.И. Джанелидзе). Понимание значимости боевой термической травмы пришло после начала применения огнесмесей (огнемёты, зажигательные бомбы и др.) во Вторую мировую войну и особенно при возникновении массовых ожогов в результате ядерных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки (1945), когда количество обожжённых исчислялось сотнями тысяч человек. Большие санитарные потери обожжёнными возникли при применении напалма авиацией ВС США в ходе боевых действий в Корее (1950-1953) и Вьетнаме (1964-1973).
В 1951 г. в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии было создано ожоговое отделение (С.С. Гирголав), которое в 1960 г. превратилось в первую кафедру термических поражений (Т.Я. Арьев). Были разработаны и внедрены основы консервативного и оперативного лечения ожогов и их последствий, сформулировано понятие "ожоговая болезнь" и принципы её лечения, создана система этапного лечения обожжённых. По современным представлениям, лечение обожжённых является высокоспециализированным, требует особой подготовки персонала, организации и условий работы, специального оборудования. Значительный вклад в развитие методов лечения боевой термической травмы внесли Т.Я. Арьев, В.А. Долинин, Б.С. Вихриев, С.Ф. Малахов, С.Х. Кичемасов.
ЧАСТОТА И СТРУКТУРА БОЕВОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ
Частота ожогов при ведении боевых действий с применением огнестрельного оружия относительно невысока. В период Второй мировой войны ожоги в целом составляли 1-2% от санитарных потерь, однако их частота возрастала при использовании бронетехники (до 20%). В случае применении ядерного оружия и зажигательных смесей ожоги будут носить массовый характер. В локальных войнах и вооружённых конфликтах частота ожогов составляет 1,5-4% хирургической травмы. В период ведения боевых действий в Афганистане (1979-1989) они составили 1,5-3,6%, а на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002) - 2,5-4%. Следует учесть, что 50-70% ожогов в современных вооружённых конфликтах военнослужащие получали в небоевой обстановке. В структуре современной боевой ожоговой травмы преобладают ограниченные поверхностные ожоги (60-70%), у 12-20% обожжённых наблюдаются комбинированные механотермические поражения (сочетание ожогов с огнестрельными ранениями или другими механическими повреждениями).
Ожог - это повреждение кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей вследствие высокотемпературного (термического), химического, электрического или лучевого воздействия. Механизм их поражающего эффекта различен. В военное время наибольшую актуальность имеют термические ожоги. Они могут быть получены пламенем, горячей жидкостью (кипятком), паром, при контакте с горячими предметами и др.
В нашей стране используется классификация ожогов, принятая на 27-м съезде хирургов (1960) За рубежом
применяется трёхстепенная классификация ожогов: поверхностные дермальные (соответствуют ожогам I степени), глубокие дермальные (II-IIIа степень), полнослойные (IIIб-IV степень).
Рис. 10-1. Классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей. По вертикали: 1 - эпидермис; 2 - дерма; 3 - подкожный жировой слой; 4 - мышцы; 5 - кость. По горизонтали - римскими цифрами обозначены степени ожога, чёрным цветом - глубина поражения.
Ожоги I степени сопровождаются воспалительной экссудацией, отёком и гиперемией кожи (рис. 10-2). Боли в области поражения стихают через 1-2 дня, а спустя 3-4 сут исчезают отёк и покраснение. Слущивание эпидермиса наступает на 5-7-й день.
Рис. 10-2. Ожог I-II степени.
Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоёв эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым (рис. 10-3). Дном раны является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. Пузыри возникают сразу или появляются в первые 10-12 ч. В области ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. К концу 2-й недели повреждённые участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.
Рис. 10-3. Ожог II степени.
При ожогах IIIa степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением
глубжележащих слоёв дермы и её дериватов - потовых и сальных желёз, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Возможно образование многокамерных пузырей с желеобразным желтоватым содержимым (рис. 10-4). Эпителизация наступает в течение 4-6 нед с образованием рубцов, с участками гипер- и депигментации.
Рис. 10-4. Ожог IIIа степени.
При ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и её дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка (рис. 10-5). Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краёв раны. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров.
Рис. 10-5. Ожог IIIб
степени.
Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей - мышц, сухожилий, костей и т.д. (рис. 10-6). На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию.
Рис. 10-6. Ожог IV степени.
Целесообразно подразделение ожогов на две группы.
• Поверхностные (I, II и IIIa степени); протекают сравнительно нетяжело. Их заживление происходит самостоятельно, путём эпителизации. Причиной поверхностных ожогов чаще всего является воздействие светового излучения, кипятка, пара, горячей жидкости, пламени при кратковременной экспозиции.
• Глубокие (IIIб и IV степени). Восстановление кожного покрова возможно только оперативным путём. Причиной глубоких ожогов чаще всего является воздействие пламени, электрического тока, контакт с горячими предметами.
Как правило, наблюдается сочетание ожогов различной степени.
ДИАГНОСТИКА ГЛУБИНЫ И ПЛОЩАДИ ОЖОГА. ОЖОГИ БОЕВЫМИ ОГНЕСМЕСЯМИ.
ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ
Диагностика ожоговой травмы включает определение степени, глубины и площади ожогов, а также определение степени тяжести ожоговой травмы в целом.
Диагностика поверхностных ожогов основана на определении состояния капиллярного кровотока и чувствительности в поражённых областях. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется капиллярный ответ, болевая чувствительность. Характерно наличие пузырей, а при ожогах IIIa степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета.
При глубоких ожогах формируется тёмный струп, через который могут просвечивать тромбированные подкожные вены. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с её разрывами (рис. 10-7).
Рис. 10-7. Разрыв струпа.
При глубоких ожогах кистей и стоп может происходить лёгкое удаление отслоившегося эпидермиса вместе с ногтевыми пластинками - симптом "перчатки" (рис. 10-8).
Рис. 10-8. Симптом "перчатки".
В ряде случаев окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 нед).
Помимо степени имеет значение обширность (площадь) ожога. Существует ряд способов определения площади ожоговой поверхности.
ПРАВИЛО ДЕВЯТОК
Площадь кожного покрова отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и задней поверхности туловища - 18%, верхних конечностей по 9%, нижних - по 18% (рис. 10-9).
Рис. 10-9. Правило "девяток".
Применяется при диагностике обширных ожогов.
Правило ладони. Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0-1,2% поверхности его тела. Применяется этот способ при определении площади обожжённой поверхности небольших участков и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела.
Диагноз ожоговой травмы записываетя следующим образом. Этиологический фактор; площадь и глубина поражения в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) - площадь глубокого поражения, в знаменателе - степень поражения; локализация поражения.
Примеры формулировки диагноза
•Ожог пламенем (горячей водой, паром) 35% (15%) головы, верхних конечностей II-IV степени.
•Ожог напалмом 16% (12%) левого бедра и голени III-IV степени. Ожоговый шок II степени. Термохимическое поражение дыхательных путей (стадия бронхоспазма).
Для практического удобства схема ожога зарисовывается на специальных бланках, позволяющая отметить все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень).
Особенности поражений боевыми огнесмесями. Современные огнесмеси подразделяяются на четыре основные
группы: напалмы (сгущённый бензин и др.), металлизированные смеси - пирогели, термитные зажигательные составы и самовоспламеняющиеся смеси, содержащие фосфор.
Огнесмесями могут снаряжаться различные виды боеприпасов (бомбы, снаряды, мины и др.). При подрыве корпус боеприпаса разрушается специальным зарядом и зажигательная смесь в виде горящих частиц разлетается на значительное расстояние, создавая сплошную зону огня, температура горения в которой может достигать 1200 °С. Поражающее действие огнесмеси зависит от вида (чаще всего применяется напалм), способа и условий применения, а также от степени защищённости личного состава. В зоне горения огнесмеси действуют следующие поражающие факторы: пламя, тепловая радиация (инфракрасное излучение), высокая температура окружающей среды, токсические продукты горения (дым, угарный газ и др.). Кроме того, массированное применение огнесмесей может оказывать деморализующее воздействие. Поражающие факторы чаще всего действуют на организм совместно, поэтому для боевой травмы такого вида характерно одновременное возникновение глубоких ожогов покровов тела, сочетающихся с поражением органов дыхания, отравлением угарным газом, общим перегреванием организма, поражением глаз и появлением психических расстройств. Такие поражения называются многофакторными.
Наиболее известная огнесмесь - напалм. Ожоги вызываются воздействием пламени напалма, горящего непосредственно на коже (контактные ожоги), или тепловой радиации, действующей на расстоянии (дистанционные ожоги). Обычно ожоги бывают IIIб-IV степени. Чаще (до 80%) поражаются открытые части тела (лицо, кисти). Через 20-40 мин после ожога лицо и веки отекают, наступает временное ослепление. На коже образуется плотный струп тёмнокоричневого или чёрного цвета, покрытый остатками несгоревшего напалма. Иногда струп растрескивается, и тогда обнажаются поражённые мышцы и сухожилия. При воздействии тепловой радиации (инфракрасных лучей) ожоги возможны не только на открытых участках тела, но и под несгоревшим обмундированием, на стороне, обращённой к источнику горения. Струп в этих случаях мягкий, белесоватого цвета, имеется отёчность кожи, возможны кровоизлияния.
ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Пламя, горячий воздух и продукты горения при пожарах в замкнутых пространствах (блиндажах), боевой технике и в очагах применения боевых огнесмесей часто поражают органы дыхания. Различаются ожоги верхних дыхательных путей, распространяющиеся от слизистой оболочки губ и передних отделов носовых ходов до гортани и термохимические поражения дыхательных путей продуктами горения (чаще всего соединениями углерода и азота), распространяющиеся на весь дыхательный тракт.
Обе формы поражения, в зависимости от обстоятельств травмы, могут встречаться изолированно, однако, как правило, они сочетаются. При вдыхании горячего воздуха или пара через несколько часов после травмы может развиваться выраженный отёк слизистой полости рта и подсвязочного пространства гортани с развитием механической асфиксии. Особенностью термических поражений дыхательных путей является токсическое действие частичек копоти, которые оседают на слизистой оболочке трахеи и бронхов и могут вызвать некроз клеток эпителия. Термоингаляционные поражения дыхательных путей редко бывают изолированными. Как правило, они сочетаются с ожогами головы и туловища, отравлением угарным газом, перегреванием организма.
В патогенезе поражений дыхательных путей у обожжённых следует различать три стадии: в I стадии (6-24 ч после травмы) ведущим механизмом первоначально является генерализованный бронхоспазм. Вскоре развивается отёк слизистой трахеобронхиального дерева, приводящий к значительному ухудшению лёгочной вентиляции. При ожогах гортани с нарушением её проходимости уже в ранние сроки появляются признаки механической асфиксии. II стадия (2436 ч) может проявляться отёком лёгких, обусловленным нарушениями кровообращения в малом круге и бронхоспазмом. В лёгких возникают множественные очаги микроателектазов и эмфиземы, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции. III стадия (со 2-3-х суток) характеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Пневмонии отмечаются у 70-90% поражённых, а развивающиеся нарушения газообмена являются причиной гибели 20% поражённых уже в первые 2-3 дня после травмы.
Поражение органов дыхания сопровождается значительным повышением сосудистой проницаемости и более выраженной, чем при изолированных ожогах кожи, плазмопотерей.
Диагностика поражения дыхательных путей основывается на выяснении обстоятельств травмы и клиническом обследовании. Термоингаляционные поражения органов дыхания следует заподозрить при локализации ожогов на лице, голове, шее, передней поверхности грудной клетки. Признаками ингаляционного поражения являются опаление волосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мокроты чёрного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглотки. При отравлении оксидом углерода (или другими токсическими продуктами горения) пострадавшие могут быть в бессознательном состоянии.
Достоверная диагностика тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна только при фибробронхоскопии (рис. 10-10).