Материалы / Задачи 3

Дифференциальная диагностика:

-пневмония (острая и затянувшаяся). Абсцесс

-Корь. Бруцеллез

-метастазы опухолей.

-доброкачественные опухоли (невринома, липома, фиброма, хондрома, гамартома) -эхинококк -ателектаз сегмента легкого, аневризмы сосудов и сердца

6.Верификация диагноза туберкулёза.

Диагноз туберкулеза можно верифицировать в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.

Достоверное заключение, подтверждающее туберкулез, обычно основано на результатах бактериологического и/или морфологического исследования. Бактериологическое исследование позволяет установить биологический вид кислотоустойчивого возбудителя, морфологическое — обнаружить в диагностическом материале элементы туберкулезной гранулемы.

Возможности верификации диагноза туберкулеза расширяются при использовании иммунологических и молекулярнобиологических методов исследования. Они позволяют обнаружить в крови отдельные антигены МБТ, образующиеся к ним антитела, а также выявить ДНК возбудителя туберкулеза.

К сожалению, верификация диагноза туберкулеза не всегда осуществима. Нередко в реальных условиях подтверждением туберкулезной этиологии заболевания является положительная клиникорентгенологическая динамика в процессе противотуберкулезной терапии.

27. Диагноз: Очаговый туберкулез S1-S2 левого легкого, фаза инфильтрации и распада. МБТ +. ГДН 2а, очаг 1, РХТ 4 (устойчивость к изониазиду и римфапицину). Выявление несвоевременное (есть распад, массивный мбт +)

Перенесенные заболевания\: острые респираторные вирусные инфекции. Сопут заболевания: язвенная болезнь желудка.

Очаговый туберкулез- форма вторичного туберкулеза легких, которая характеризуется образованием немногочисленных фокусов туберкулезного воспаления диаметром до 10-12 мм, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких (1-2 сегмента), с малосимптомным течением.

Очаги — свежие и хронические Дифференциальная диагностика:

-очаговые бактериальные пневмонии -злокачественные опухоли и доброкачественные -заполненные мелкие кисты -пневмосклероз и фиброз - аневризмы и ангиомы

Туберкулёз мочевыделительной системы: патогенез, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.

Из органов мочевой системы чаще поражаются почки, реже — мочеточники и мочевой пузырь.

Заболевают преимущественно взрослые, чаще женщины. Патогенез и патологическая анатомия.

В корковый слой почек МВТ проникают гематогенным путем. Первыми специфически-

ми изменениями в почках являются туберкулезные гранулемы в корковом слое. При прогрессировании заболевания процесс распространяется на мозговое вещество и почечные сосочки. Развивается туберкулезный папиллит. Сосочки могут изъязвляться, и при дальнейшем разрушении почки образуется открытая в лоханку полость — возникает кавернозный, а затем и поликавернозный туберкулез почки (рис. 21.4).

Другими вариантами исхода деструктивного туберкулеза может быть вторично сморщенная или кальцинированная почка. Туберкулезный процесс может распространяться на мочеточник и мочевой пузырь.

Клиническая картина при туберкулезе почек часто бывает скудной. Возможны жалобы на недомогание, тупые боли в поясничной области, повышение температуры тела. В анализе мочи может быть кислая реакция в сочетании с асептической лейкоцитурией, микрогематурией, протеинурией. Посев мочи на наличие МВТ иногда оказывается положительным. При туберкулезном папиллите наряду с симптомами интоксикации

могут возникать острые боли по типу почечной колики вследствие закупорки мочеточника сгустком крови или гноя.

Кавернозный туберкулез почек характеризуется интоксикацией с повышением температуры тела до фебрильной, ознобом, постоянной тупой болью, перемежающейся почечной коликой.

В случаях распространения туберкулезного воспаления на мочеточник и мочевой пузырь появляется учащенное болезненное мочеиспускание. При двустороннем туберкулезе почек или туберкулезе единственной почки часто выявляется хроническая почечная недостаточность. У некоторых больных удается пальпировать болезненную почку, определить положительный симптом Пастернацкого.

Важным и часто решающим фактором является обнаружение в моче МВТ. Необходимо,

чтобы больной в течение 3 сут до исследования мочи не принимал противотуберкулезные препараты. Исследуют утренние порции мочи не менее 3 раз подряд. В трудных диагностических ситуациях возможно проведение пробы с подкожным введением туберкулина в дозе 20, 50 или 100 ТЕ.

Способами объективного исследования почек являются ультразвуковое сканирование и КТ. Они позволяют получить высокоинформативное отображение анатомических изменений в почке, определить топографию и объем поражения. Применявшиеся ранее методы рентгенологического исследования почек (экскреторная урография, ретроградная пиелография, ангиография) в настоящее время имеют ограниченное значение. При язвенных поражениях слизистой оболочки мочеточника и мочевого пузыря в моче обнаруживают неизмененные эритроциты и МБТ. Для оценки состояния мочевого пузыря необходима цистоскопия. Она позволяет увидеть туберкулезные очаги в виде бугорковых высыпаний, эрозий, поражения устьев мочеточников и выполнить биопсию слизистой оболочки мочевого пузыря.

28. Диагноз: Казеозная пневмония верхнего и среднего отдела правого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ +. ГДН 2а, очаг 2, РХТ 2. Легочное кровотечение 2Б степени. Выявление позднее.

Сопутсвующее заб: ИБС,ГБ, сахарный диабет, тромбофлебит вен нижних конечностей.

Казеозная пневмония- остро прогрессирующая форма туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется обширным казеозным некрозом легочной ткани (более 2 сегментов) с деструкцией, выделением МБТ в мокроте и неблагоприятным течением.

2 формы- лобарная(доля) и лобулярная (везде)

Дифференциальная диагностика:

-крупозная пневмония -инфаркт легкого -плевропневмония

-деструктивная пневмония

-легочная форма лимфогранулематоза

Латентная туберкулезная инфекция: определение, диагностический алгоритм, группа диспансерного наблюдения (будет 0, 6а).

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) - состояние, при котором микобактерии туберкулеза (МБТ) присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков локального туберкулеза.

«Вираж» туберкулиновой реакции – конверсия отрицательных реакций в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии в течение года на 6 мм и более.

Факторы риска развития заболевания туберкулезом 1. Эпидемиологический (специфический)

1.1.Контакт с больными туберкулезом людьми (степень доказательности В):

– тесный семейный;

– тесный квартирный;

– производственный (на работе, в школе);

– случайный

1.2.Контакт с больными туберкулезом животными (степень доказательности С) 2. Медико-биологический (специфический)

2.1.Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М) 3. Медико-биологический (неспецифический)

3.1.Сопутствующие хронические заболевания (степень доказательности В):

– инфекции мочевыводящих путей;

– хронический бронхит;

– сахарный диабет;

– заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца)

3.2. Иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция (степень доказательности В)

Часто болеющие дети

4.Возрастно-половой (неспецифический)

4.1.Младший возраст (от 0 до 3 лет)

4.2.Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)

5.Социальный (неспецифический) (степень доказательности В)

5.1.– алкоголизм родителей, наркомания у родителей;

– пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей

5.2.– беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав

5.3.– мигранты

Ранний период туберкулезной инфекции протекает на фоне первичного инфицирования МБТ. Он включает инкубационный (доаллергический) период и период клинических проявлений первичного туберкулеза в форме ранней туберкулезной интоксикации, первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфоузлов и в редких случаях — генерализованного туберкулеза. У подавляющего числа впервые инфицированных пациентов период ранней туберкулезной инфекции не сопровождается клиническими проявлениями туберкулеза, а ограничивается лишь иммунной перестройкой организма. Ранний период туберкулезной инфекции сопровождается ее лимфогенным распространением из легочной ткани до внутригрудных лимфоузлов.

Известно, что все внелегочные локализации туберкулеза, вместе взятые, составляют не более 10 %, в то время как легочный туберкулез в структуре общей заболеваемости достигает 90 % случаев. Эту закономерность легко объяснить с позиций теории входных ворот, имея в виду преобладание аэрогенного пути инфицирования у человека. Из теории З.А. Лебедевой следует, что на раннем этапе туберкулезной инфекции, независимо от локализации входных ворот, происходит равномерное расселение возбудителя и у всех органов появляются равные возможности реализовать гематогенный засев в клиническую форму любой локализации. Клинико-рентгенологические формы возникают после окончания инкубационного (доаллергического) периода на этапе становления зрелого клеточного иммунного ответа. Инкубационный период для туберкулеза легочной локализации составляет 6–8 недель, а для органов, которые редко «болеют» туберкулезом, инкубационный период значительно больше. В период инкубации инфекция бурно размножается. Это сопровождается накоплением в иммунной системе антигенного материала, стимулирующего митотическую и иммунокомпетентную функции лимфоцитов. Размножение лимфоцитов в результате антигенного стимулирования, повидимому, может опережать темпы накопления микробной популяции.

Клинические проявления латентной туберкулезной инфекции.

Свидетельством наличия в организме человека МБТ является реакция на диагностические препараты - аллергены туберкулезные. При инфицировании МБТ кожные тесты становятся положительными. Другие клинические проявления отсутствуют. Однако ЛТИ могут сопровождать, так называемые, параспецифические реакции, доказывающие наличие инфекционного процесса.

Выявление лиц с ЛТИ.

С этой целью в России проводится ежегодный скрининг детского населения до 7лет, при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (проба Манту с 2 туберкулиновыми единица

ми) массовая туберкулинодиагностика. Положительная реакция на пробу Манту свидетельствует:

•либо о поствакцинальной аллергии вследствие активной иммунизации против туберкулеза (вакциной БЦЖ, БЦЖ-М),

•либо о наличии в организме туберкулезной инфекции.

Как правило, тщательное изучение динамики туберкулиновых проб в течение всей жизни ребенка позволяет с большой долей вероятности зарегистрировать у ребенка поствакцинальную аллергию. Уметь ориентироваться в результатах массовой туберкулинодиагностики должен прежде всего врач-педиатр, чтобы своевременно направить пациента к врачу-фтизиатру. Реакция на пробу Манту может быть:

•отрицательной (полное отсутствие инфильтрата-папулы и гиперемии; уколочная реакция

0 - 1 мм);

•сомнительной (инфильтрат-папула 2 - 4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата);

•положительной (инфильтрат-папула диаметром 5 мм и более).

Положительные реакции на пробу Манту в свою очередь подразделяются на:

-слабоположительные (папула 5 - 9 мм);

-средней интенсивности - умеренные (папула 10 - 14 мм);

-выраженные (папула 15 - 16 мм);

-гиперергические (у детей и подростков папула 17 мм и более, у взрослых папула 21 мм и более; или папула любого размера при наличии везикуло-некротической реакции, лимфангоита, отсевов).

Ребенок, реагирующий на пробу Манту, после исключения поствакцинального характера реакций должен быть направлен к врачу-фтизиатру для решения вопроса о необходимости диспансерного наблюдения. Пациенты с ЛТИ подлежат тщательному обследованию под наблюдением врача-фтизиатра с целью исключения локального туберкулеза.

Жалобы у ребенка (родителей).

•ухудшение общего состояния,

•иногда повышение температуры до субфебрильной,

•ухудшение аппетита, появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка,

•головная боль,

•тахикардия,

•жалобы на локальное поражение органов и систем.

При ЛТИ жалобы обычно отсутствуют. Анамнез.

•динамика туберкулиновых проб,

•сведения о вакцинации против туберкулеза,

•контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность),

•предыдущее лечение у фтизиатра,

•сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов,

• длительное лечение какими-либо препаратами.

Обследование окружения ребенка на туберкулез является обязательны

- всем членам семьи проводится флюорография. Нередкими являются ситуации, когда у взрослых выявляется туберкулез после того, как ребенок становится на диспансерный учет к фтизиатру по поводу измененной чувствительности к туберкулину.

Объективный осмотр. Отмечаются симптомы интоксикации, параспецифические реакции, локальное поражение органов и систем.

У лиц с ЛТИ симптомы интоксикации и локального поражения органов и систем отсутствуют. Могут отмечаться параспецифические реакции.

• К параспецифическим реакциям относятся: незначительное увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения), незначительное увеличение печени, реже селезенки, функциональный систолический шум, рецидивирующие коньюнктивиты и т.д.

Дополнительные методы исследования.

•Общий анализ крови.

•Общий анализ мочи.

•Рентгено-томографическое исследование грудной клетки.

•УЗИ органов брюшной полости и почек.

•УЗИ периферических лимфатических узлов (по показаниям).

При выявлении каких-либо изменений при данном обследовании, при высокой и гиперергической чувствительности к туберкулину и диаскинтесту ребенка необходимо проконсультировать у специалистов по внелегочному туберкулезу (окулист, уролог, хирург-остеолог, дерматолог, гинеколог и др.), показано проведение компьютерной томографии органов грудной клетки. При выявлении изменений в общем анализе мочи проводится исследование мочи на МБТ методом бактериоскопии и посева.

При отсутствии данных за туберкулез ребенок наблюдается у фтизиатра в VI гр

уппе диспансерного учета по поводу ЛТИ. Длительность наблюдения зависит от наличия факторов риска и динамики чувствительности к туберкулину на фоне лечебных мероприятий.

Превентивное лечение при ЛТИ.

Превентивное лечение при ЛТИ - вторичная профилактика заболевания туберкулезом. Важным является сбалансированное полноценное питание с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, нормализация режима учебы, труда и отдыха. Необходимо проведение санации всех хронических очагов инфекции под наблюдением соответствующих специалистов (ЛОР-врач, стоматолог, дерматолог, гастроэнтеролог и т.д.).

Показаниями для назначения превентивного лечения являются:

- положительные и сомнительные реакции на аллерген туберкулезный рекомбитнантный,

- наличие контакта с больными туберкулезом

Принципы превентивного лечения при ЛТИ. Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника в условиях:

туберкулезного санатория, специализированного д/сада; стационара круглосуточного пребывания (детское отделение); стационара дневного пребывания;

амбулаторного лечения (при изоляции больного) с привлечением лечебнопрофилактического учреждения ОЛС (близость от места проживания, фельдшерскоакушерского пункта (ФАП).

-Формирование приверженности родителей к проведению профилактического лечения;

-Интермиттирующий метод приема ПТП только при плохой их переносимости. Диспансерное наблюдение.

Обычно ребенок с ЛТИ наблюдается у фтизиатра в течение одного года.

На фоне проведения прревентивного лечения 1 раз в месяц проводятся исследования общих анализов крови и мочи, анализа крови на АлАТ. По окончании лечения проводятся иммунологические кожные пробы. Если чувствительность к препаратам туберкулина сохраняется на прежнем уровне или нарастает, повторяется рентгенологическое обследование.

Перед снятием с диспансерного учета ребенку вновь проводится обследование: общие анализы крови и мочи, проба Манту, проба с диаскинтестом, обзорный с нимок грудной клетки.

Профилактика заключается в раннем своевременном обследовании окружения ребенка на туберкулез. В случае выявления больных туберкулезом необходима изоляция ребенка из контакта, проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге.

29. Диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа, инфильтративная форма. МБТ -. ГДН 2а, очаг 3, РХТ 4 (риск ШЛУ). Выявление своевременное.

Соп заб: хр тонзиллит, хр аденодит, частые орви.

Необходимо назначить 4 режим химиотерапии стандартный.

Учитывать, что возможен риск ШЛУ! Ссылаясь на Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания” при риске ШЛУ, БЕЗ определения устойчивости ,назначать 5 РХТ НЕЛЬЗЯ. Поэтому, до определения назначаем 4 РХТ стандартный.

До установления назначаем 4 стандартный режим

ТВГЛУ- наиболее частая форма первичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется туберкулезным воспалением внутригрудных лимфатических узлов, чаще с односторонней локализацией, при величине лимфатических узлов на КТ более 7 мм доя пациентов в возрасте до 7 лет и свыше 10 мм для пациентов старше 7 лет на фоне положительных результатов иммунологических тестов (диаскинтест и квантифероновый).

Классификация:

-малая форма (выявляется только на томограммах, ЛУ до 0,5-1,5 см);

-инфильтративная форма (гиперпластическая реакция ткани ЛУ с незначительным казеозным некрозом и инфильтрацией вокруг пораженного узла);

-туморозная форма (казеозный некроз ЛУ без инфильтрации).

Дифференциальный диагноз:

-саркоидоз -лимфогранулематоз -лимфолейкоз -лимфома неходжкинская

-силикотуберкулезный бронхоаденит

Профилактика туберкулёза, ее виды

30. Диагноз: Первичный туберкулезный комплекс справа, стадия рассасывания и уплотнения. МБТ +. ГДН 2а, очаг 1, РХТ 2, устойчивость к изониазиду. Выявление своевременное.

Первичный туберкулёзный комплекс - является формой первичного туберкулёза органов дыхания, которое характеризуется образованием в легочной ткани участка туберкулёзного воспаления, туберкулезного лимфангита и туберкулезного поражения регионарных лимфатических узлов (лимфаденит)

Стадии: 1. Пневмоническая стадия ПТК, 2. Стадия рассасывания и уплотнения (симптом гантели), 3. Стадия петрификации (очаг Гона в легком и кальцинам в лимф узле).

Осложнения локальных форм первичного туберкулёза: туберкулёз бронха, ателектаз, бронхолегочные поражения, гематогенная, димфогенная, бронхогенная диссеминация, нодулобронхиальный свищ, плеврит, первичная легочная каверна, казеозная пневмония, первичная железистая каверна.

Дифференциальная диагностика:

- пневмония (острая и затянувшаяся). Абсцесс

- Корь. Бруцеллез -метастазы опухолей.

-доброкачественные опухоли (невринома, липома, фиброма, хондрома, гамартома) -эхинококк -ателектаз сегмента легкого, аневризмы сосудов и сердца

Превентивная химиотерапия (химиопрофилактика) – организация, показания.

Превентивная (от латинского praeventio – предупреждение) противотуберкулезная терапия – назначение противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения появления или рецидива заболевания в группах риска.

Химиопрофилактика – применение ПТП у лиц с отрицательной реакцией на туберкулин, нуждающихся в профилактическом противотуберкулезном лечении (поздние стадии ВИЧинфекции; другие состояния и заболевания, сопровождающиеся иммуносупрессией).

Различают первичную и вторичную химиопрофилактику. Первичную химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ (с отрицательной реакцией на туберкулин), как кратковременное неотложное мероприятие в очагах туберкулезной инфекции. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным МБТ людям, т.е. положительно реагирующим на туберкулин. Клинико-рентгенологические признаки активного туберкулеза у них отсутствуют, но в органах могут быть остаточные изменения после ранее перенесенного туберкулеза.

Профилактика туберкулеза путем первичной химиопрофилактики снижает на только заболеваемость, но и инфицированность, подавляя туберкулезную инфекцию в инкубационном периоде, вторичная - предупреждает экзогенную суперинфекцию и активизацию эндогенной туберкулезной инфекции.. Химиопрофилактика необходима:

·Всем здоровым лицам (дети, подростки, взрослые), находящимся в семейном, бытовом и профессиональном контакте с бактериовыделителями;

·детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы;

·детям и подросткам, инфицированным туберкулезом, у которых нормергичская туберкулиновая реакция перешла в гиперергическую;

·лицам с посттуберкулезными изменениями в легких, получающим стероидные гормоны по поводу другого заболевания;

·больным силикозом, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, наркоманиями, алкоголизмом, язвенной болезнью желудка двенадцатиперстной кишки, хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания при наличии посттуберкулезных изменений в

легких, ВИЧ-инфицированным;

· взрослым лицам с посттуберкулезными изменениями в легких и при наличии гиперергических реакций.

Превентивная химиотерапия (химиопрофилактика) у детей с ЛТИ.

Оценку результатов скринингового обследования проводит фтизиатр, который должен дать заключение о наличии или отсутствии активного туберкулеза, посттуберкулезных изменений, оценить вероятность наличия у пациента латентной туберкулезной инфекции и определить