Материалы / Задачи 3

в) возможность проведения эпидемиологических исследований. Минусы бактериологических методов исследования:

а) длительность исследования (на плотных питательных средах – 10-74 дней, на жидких –

7-42 дней).

3. Молекулярно-генетические методы.

Молекулярно-генетические методы, внедренные в практику противотуберкулёзных диспансеров:

1. Биочипы – отечественная технология, ООО «Биочип», институт молекулярной биологии им. В.А. Эльденгардта РАН, аналогов за рубежом не имеет, в РФ - 20

2 набора: «ТБ - Биочип», «ТБ – Биочип- 2» Этапы анализа

•1. Выделение ДНК из диагностического материала

•2. Мультиплексная ПЦР с 5 парами праймеров (ст. 1), комплементарными специфическим последовательностям

•3. Контроль амплификации методом электорофореза в агаре

•4. Мультиплексная ПЦР с 5 парами праймеров с меченным флюоресцентной меткой одного праймеров из пары (ст.2)

•5. Контроль амплификации

•6. Гибридизация продуктов на микрочипе

•7. Детекция точечных мутаций на чипоскопе

2. ПЦР в режиме реального времени (аллель-специфическая ПЦР)

•М-СОРБ-ТУБ (определение МБТ из клинического материала)

•АМПЛИТУБ – МЛУ – РВ (детекция мутации M.tuberculosis, ассоцирующиеся с устойчивостью к антибиотикам первого и второго ряда (рифампицину, изониазиду, этамбутолу, фторхинолонам)

•АМПЛИТУБ-ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ (для дифференциальной диагностики видов микобактерий, входящих в M.tuberculosis complex (M.tuberculosis, M.bovis, M.bovis BCG и

др. виды).

•АМПЛИТУБ-BEIJING для определения генотипа Beijing микобактерий туберкулеза

3. Стриповая технология – HAIN - тесты основаны на уникальной DNA•Strip. Рекомендовано ВОЗ.

• Метод основан на детекции наиболее часто встречающихся мутаций в генах, ассоциированных с устойчивостью к изониазиду и рифампицину, с использованием обратной гибридизации амплифицированной ДНК штамма микобактерии туберкулеза или клинической пробы (микроскопически положительные образцы мокроты) с иммобилизованными на нитроцеллюлозной полоске пробами ДНК.

•Диагностическая чувствительность 96 и 97%, а диагностическая специфичность – 90,7

•Время от приема образца для исследования до получения результата составляет 1-2 дня. 4. Хpert MTB/RIF - с 2009 г. и рекомендована ВОЗ.

Стоимость 1 анализа 17 долларов, что дешевле бактериологического метода. ХpertMTB/RIF выявляет микобактерии, а также мутации, указывающие на чувствительность к рифампицину, используя три особых праймера и пять уникальных молекулярных зондов для обеспечения высокой специфичности. Перекрестная реактивность с (НТМ) отсутствует.

•Специфичность теста – 99%. Чувствительность – до 90%

•Результат менее чем за 2 часа.

•Выделение ДНК и амплификация производится в картридже,

•Возможность контаминации резко сокращается.

•Не требуется зонирования помещений.

•ХpertMTB/RIF рекомендуется использовать как изначальный диагностический тест у людей с подозрением на МЛУ-ТБ или ВИЧассоциированный ТБ.

Плюсы молекулярно-генетических методов: а) короткие сроки проведения;

б) обнаружение возбудителя в биоматериале на любом этапе заболевания; в) высокая чувствительность.

Минусы молекулярно-генетических методов:

а) дороговизна (некоторых молекулярно-генетических методов); б) наличие специального оборудования;

в) необходим правильный сбор биологического материала, т.к. метод сверхспецифичен и может показать генетический материал иного происхождения.

34. Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада, обсеменения. МБТ +. ГДН 2а, очаг 1, РХТ 2, ЛУ к изониазиду. Выявление несвоевременное.

Перенесенные заболевания: операция по поводу прободной язвы желудка

Заболевание выявлено несвоевременно, так как поражена верхняя доля, МБТ (+), фаза распада, обсеменение на среднюю долю другого легкого, поражено более 3х сегментов.

Инфильтративный туберкулез легких- является наиболее частой формой вторичного туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса

экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм с частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением с мокротой.

4 типа:

-бронхолобулярный -круглый

-облаковидный (сегментарный, полисегметраный, перисциссурит)

-лобит

Дифференциальная диагностика:

-неспецифическая пневмония -периферический рак легкого -эозинофильный инфильтрат -пневмомикозы -инфаркт легкого

Верификация туберкулёза.

35. Диагноз: Очаговый туберкулез S2 правого легкого, фаза инфильтрации. МБТ-. ГДН 2а, очаг 3, РХТ 4 (риск ШЛУ к изониазиду рифампицину, канамицину, левофлоксацину). Выявление своевременное.

Очаговый туберкулез- форма вторичного туберкулеза легких, которая характеризуется образованием немногочисленных фокусов туберкулезного воспаления диаметром до 10-12 мм, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких (1-2 сегмента), с малосимптомным течением.

Очаги — свежие и хронические Дифференциальная диагностика:

-очаговые бактериальные пневмонии -злокачественные опухоли и доброкачественные -заполненные мелкие кисты -пневмосклероз и фиброз - аневризмы и ангиомы

Рентгенологические признаки:

• один или несколько очагов размерами до 10 мм в групповом расположении, субплеврально;

•процесс локализуется преимущественно в верхнезадних отделах легких, чаще (75–80%)

– в S1–2 сегментах, реже – в S6;

•легочный рисунок изменен по сетчатому или тяжистому типу, так как очаги располагаются на фоне измененной межуточной ткани легкого – лимфангитов;

•корни легких чаще интактны;

•уплотнение плевры – костальной, верхушечной.

2. Дифференциальный диагноз: неспецифическая очаговая пневмония, периферический рак легкого, доброкачественная опухоль, грибковое поражение легкого, метастатическое поражение легкого, инфаркт легкого.

Возможные осложнения - дыхательная недостаточность, плеврит, легочное кровотечение, прогрессирование процесса с развитием казеозной пневмонии или внелегочных форм поражения. Исход - при прогрессировании свежего очагового туберкулеза, а также при обострении хронического очагового туберкулеза возможно развитие более тяжелой инфильтративной формы туберкулеза легких.

Группы диспансерного наблюдения

36. Диагноз: Инфильтративный туберкулез левого легкого (S2-S3) фаза распада и обсеменения (немногочисленные очаговые тени). МБТ +. ГДН 2а, очаг 2, РХТ 1. Выявление несвоевременное.

Инфильтративный туберкулез легких- является наиболее частой формой вторичного туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм с частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением с мокротой.

4 типа:

-бронхолобулярный -круглый

-облаковидный (сегментарный, полисегметраный, перисциссурит)

-лобит

Дифференциальная диагностика:

-неспецифическая пневмония -периферический рак легкого -эозинофильный инфильтрат -пневмомикозы -инфаркт легкого

Проба Манту с 2 ТЕ: методика, организация массовой туберкулинодиагностики и ее цели

В России выпускают 2 вида туберкулина Е1ПД-Л:

•очищенный туберкулин в стандартном разведении — 1 ампула с 2 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится 2 ТЕ Е1ПД-Л,

•сухой очищенный туберкулин в ампулах по 50 тыс. ТЕ, который подлежит разведению в прилагаемом карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида.

Цели ранней туберкулинодиагностики:

1.Выявление лиц, впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);

2.Выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;

3.Отбор контингентов для противотуберкулёзной вакцинации БЦЖ- М в возрасте 2 мес. и старше, и для ревакцинации БЦЖ в 7 лет;

4.Ранняя диагностика туберкулёза у детей и подростков;

5.Определение эпидемиологических показателей (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования).

Туберкулинодиагностика — один из основных диагностических методов при массовых обследованиях на туберкулез и для индивидуальной диагностики.

•Массовая туберкулинодиагностика направлена на обследование больших групп населения, чаще детей и подростков, для получения диагностических и эпидемиологических данных.

•Индивидуальную туберкулинодиагностику применяют у отдельных лиц при наличии показаний.

Туберкулин – водноглицериновая вытяжка, содержащая продукты жизнедеятельности и остатки микробных тел. - Вызывает в организме строго специфичную реакцию, - Является специфическим аллергеном, - Является неполным антигеном (гаптеном).

•кожные заболевания,

•инфекционные,

•инфекционноаллергические

•соматические болезни в период обострения,

•аллергические состояния

являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям.

Пробу Манту с 2 ТЕ выполняет по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл, с тем чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (в РФ 2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее

поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7—9 мм. Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медицинская сестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию.

Реакция на туберкулин при пробе Манту может быть:

•отрицательной — инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола:

-положительная анергия: у невакцинированных, у неинфицированных лиц

- отрицательная анергия: при тяжелых иммунологических нарушениях, ВИЧ, пожилом возрасте, милиарный туберкулёзе, казеозной пневмонии, туберкулёзном менингите.

•сомнительной — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера;

•положительной — инфильтрат диаметром 5 мм и более.

При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительной, 10— 14 мм

— средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной.

Реакцию называют гиперергической у детей и подростков при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и более.

37. Диагноз: Фиброзно-кавернозный верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения; верхней доли правого легкого – инфильтративная фаза. МБТ +. ГДН 2а, очаг1, РХТ 4 (устойчивость к римфапицину). Кровохарканье 1 б степени. Выявление позднее (фиброзно-кавернозный туберкулез)

Перенесенные заболевания: язвенная болезнь желудка, хр панкреатит, хр гепатит, операция по поводу панкреонекроза, сахарный диабет.

Фиброзно-кавернозный туберкулез- хроническая форма туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани толстостенной туберкулезной каверны с выраженными фиброзными изменениями в стенке каверны, в окружающей легочной ткани и с очагами бронхогенной диссеминации различной давности.

Рентген-признаки:

-одна или несколько толстостенных неправильной формы кольцевидных теней -фиброзное сморщивание пораженных отделов легких -смещение средостения в сторону поражения -очаги бронхогенного обсеменения -смещение вверх корней легких

-локальная или диффузная фиброзная тяжистость -эмфизема (повышение прозрачности)

-сужение м/р промежутков

Дифференциальная диагностика:

- деструктивная пневмония -распадающаяся опухоль -фиброзно-кавернозный сифилис легких -силикоз (силикотические каверны) -паразитарные процессы (абсцесс)

Проба с Диаскинтестом: техника проведения, оценка результатов.

В Приложении к приказу Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. № 855 для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции рекомендован к применению во фтизиатрической практике аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении - Диаскинтест™, представляещий собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.

Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Шприцем набирают 0.2 мл (две дозы) препарата Диаскинтест® и выпускают раствор до метки 0.1 мл в стерильный ватный тампон.

Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0.1 мл препарата Диаскинтест®.

При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером 7-10 мм в диаметре беловатого цвета.

Оценка результатов:

•отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»;

•сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата);

•положительной– при наличии инфильтрата любого размера;

•Слабо выражена – папула 2-4 мм

•Умеренно – 5-9 мм

•Выраженная – 10 -14 мм

• гиперергической - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ НА «ДИАСКИНТЕСТ®»

′У лиц, не инфицированных МБТ

′У лиц, инфицированных МБТ с неактивной туберкулезной инфекцией

′У больных туберкулезом при завершении лечения

′У лиц, излечившихся от туберкулеза

′У больных туберкулезом с иммунодефицитом

Диаскинтест обладает более высокой чувствительностью и специфичностью при минимальной частоте гиперергических реакций и является безопасным и относительно недорогим. Поэтому проведение Диаскинтеста в учреждениях ПМСП среди групп риска по туберкулезу позволяет повысить качество диагностики

38. Диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения (немногочисленные полиморфный очаги вокруг полости) МБТ +. ГДН 2а, очаг 1, РХТ 4 (устойчивость к рифампицину и изониазиду). Выявление позднее (фиброзно-кавернозный).Легочное кровотечение 2а степени (30-200 мл/ч).

Фиброзно-кавернозный туберкулез- хроническая форма туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани толстостенной туберкулезной каверны с выраженными фиброзными изменениями в стенке каверны, в окружающей легочной ткани и с очагами бронхогенной диссеминации различной давности.

Рентген-признаки:

-одна или несколько толстостенных неправильной формы кольцевидных теней -фиброзное сморщивание пораженных отделов легких -смещение средостения в сторону поражения -очаги бронхогенного обсеменения -смещение вверх корней легких

-локальная или диффузная фиброзная тяжистость -эмфизема (повышение прозрачности)

-сужение м/р промежутков

Дифференциальная диагностика:

- деструктивная пневмония -распадающаяся опухоль

-фиброзно-кавернозный сифилис легких -силикоз (силикотические каверны) -паразитарные процессы (абсцесс)

Возбудитель туберкулёза и его свойства.

39. Диагноз: Казеозная пневмония верхней и средней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ +. ГДН 2а, очаг 1, РХТ4 (ШЛУ к рифампицину, изониазиду, офлоксацину). Выявление позднее.

Сопутствующие заболевания: анемия легкой степени тяжести, гепатит С, хронический гастрит, панкреатит.

Казеозная пневмония- остро прогрессирующая форма туберкулеза органов дыхания,

которая характеризуется обширным казеозным некрозом легочной ткани (более 2

сегментов) с деструкцией, выделением МБТ в мокроте и неблагоприятным течением. 2 формы- лобарная(доля) и лобулярная (везде)

Дифференциальная диагностика:

-крупозная пневмония -инфаркт легкого -плевропневмония

-деструктивная пневмония

-легочная форма лимфогранулематоза

История учения о фтизиатрии.

ТУБЕРКУЛЁЗ (ОТ ЛАТ. TUBERCULUM – БУГОРОК) – ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ВЫЗЫВАЕМОЕ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО КОМПЛЕКСА, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ МНОГООБРАЗИЕМ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И СВОЕОБРАЗИЕМ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.

ВПЕРВЫЕ СЛОВО «TUBERCULUM» УПОТРЕБИЛ В XVI ВЕКЕ ФРАНЦУЗСКИЙ АНАТОМ Я.СИЛЬВИУС

Р.ЛАЭНЕК и И.ШЕНЛЕЙН ВВЕЛИ В МЕДИЦИНУ ТЕРМИН «ТУБЕРКУЛЁЗ» 1689 г. Р. МОРТОН ВПЕРВЫЕ НАЗВАЛ НАУКУ О ТУБЕРКУЛЁЗЕ «ФТИЗИОЛОГИЕЙ» ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ О ТУБЕРКУЛЁЗЕ