Материалы / Задачи 3
.pdfцелесообразность проведения химиопрофилактики или превентивного лечения. По результатам массовой иммунодиагностики в течение 6 дней необходимо направить на консультацию к фтизиатру детей:
–с впервые положительной реакцией на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж»);
–с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;
–с выраженной и гиперергической чувствительностью к туберкулину;
–с сомнительной или положительной реакцией на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг).
Дети, направленные на консультацию к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:
–о вакцинации (ревакцинации) БЦЖ-М, БЦЖ;
–о результатах предыдущих иммунодиагностических проб;
–о контакте с больным туберкулезом;
–о флюорографическом обследовании лиц из окружения ребенка;
–о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
–о предыдущих обследованиях у фтизиатра;
–о наличии сопутствующей патологии (по заключению специалистов).
Цель превентивного лечения (превентивной химиотерапии) – применение противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения развития заболевания у лиц из групп риска. Главным критерием эффективности превентивной химиотерапии является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем.
Врач фтизиатр определяет целесообразность и объем проведения превентивного лечения или химиопрофилактики. Объем и длительность должны варьировать в зависимости от наличия и числа дополнительных факторов риска (эпидемиологического, медицинского и др.).
Показания для назначения превентивного лечения:
•положительные реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный;
•положительные реакции на высвобождение ИФН- (QuantiFERON-TB Gold);
•наличие контакта с больными туберкулезом;
•высокий риск развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию).
Принципы превентивного лечения
1. Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника в условиях:
•туберкулезного санатория, специализированного детского сада;
•стационара круглосуточного пребывания (детское отделение);
•стационара дневного пребывания;
•амбулаторного лечения (при изоляции источника заражения).
2. Повышение приверженности родителей (законных представителей) к проведению профилактического лечения:
•проведение бесед с родителями;
•приглашение родителей на ВК противотуберкулезного учреждения при высоком риске заболевания туберкулезом и низкой приверженности к лечению.
3.Интермиттирующий метод приема ПТП только при плохой их переносимости
4.Решение о проведении повторных курсов превентивного лечения принимается ВК
При появлении побочных реакций, препарат отменяется на 5−7 дней, пров одится симптоматическая коррекция побочных реакций. В случае появле ния побочных реакций после возобновления лечения, препарат, вызвавши й эти побочные явления, заменяется другим противотуберкулезным преп аратом основного ряда. При развитии неустранимых побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов превентивная химиотерапия да лее не проводится, но ребенок постоянно должен находиться под наблюде нием.
Преимущественно назначают двухкомпонентные режимы превентивного лечения в сочетании изониазида с пиразинамидом, изониазида с рифампицином, изониазида с этамбутолом.
В отдельных случаях возможна монотерапия изониазидом на протяжении 6 месяцев.
Нулевой А (0А) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 3 месяца (90 доз).
Нулевой Б (0Б) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 6 месяцев (180 доз).
31. Диагноз: Кавернозный туберкулёз верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ +. ГДН 2а, очаг 1, РХТ4 (устойчивость к изониазиду и римфапицину). Выявление несвоевременное. Туберкулез второго сегментарного бронха справа, язвенная форма.
Кавернозный туберкулезформа вторичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани чаще одиночной туберкулезной полости с
четкими тонкими (2-4 мм) стенками без выраженных инфильтративных или фиброзных изменений в окружающей легочной ткани.
Рентген признаки каверны прямые признаки:
1.кольцевидная замкнутая тень, в 2ух проекциях
2.тень органичивает окно просветления – окно каверны
3.отст легочный рисунок в окне каверны (на томограмме)
4.может быть дорожка дренирующего бронха
Косвенные признаки:
1.горизонтальный уровень жидкости – при нарушении просвета дренирующего бронха
2. очаги бронхогенной диссеминации в др отд легких
Дифференциальная диагностика:
- деструктивная пневмония -распадающаяся опухоль -фиброзно-кавернозный сифилис легких -силикоз (силикотические каверны) -паразитарные процессы (абсцесс)
Выявление туберкулёза.
ТУБЕРКУЛЕЗ НЕ ИМЕЕТ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ, ЕГО КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАЗНООБРАЗНЫ
ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЖЕТ ПОРАЖАТЬ РАЗЛИЧНЫЕ ОРГАНЫ И ТКАНИ, ИНОГДА ЛОКАЛИЗУЯСЬ ОДНОВРЕМЕННО В НЕСКОЛЬКИХ ОРГАНАХ.
ОСНОВНЫМ УСЛОВИЕМ ПРАВИЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЯВЛЯЕТСЯ КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
θ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ДИАГНОЗ ТУБЕРКУЛЕЗА СЧИТАЕТСЯ ВЕРОЯТНЫМ,
θЕСЛИ ИМЕЮТСЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЕ НА ТУБЕРКУЛЕЗ
θПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ПРОБА С АЛЛЕРГЕНОМ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ РЕКОМБИНАНТНЫМ ИЛИ ДРУГИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УРОВНЯ ИНТЕРФЕРОНА-ГАММА НА АНТИГЕНЫ
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS COMPLEX В КРОВИ
ДИАГНОЗ ТУБЕРКУЛЕЗА СЧИТАЕТСЯ ВЕРИФИЦИРОВАННЫМ,
ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА НАРЯДУ С КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫМИ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
θИДЕНТИФИЦИРОВАНЫ МБТ ЛЮБЫМ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИМ ИЛИ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ И/ИЛИ
θПОЛУЧЕНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, УКАЗЫВАЮЩИЕ НА НАЛИЧИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ГРАНУЛЕМЫ В ПОРАЖЕННОМ ОРГАНЕ
•Выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью
Активное выявление туберкулеза любой локализации — система организационных мероприятий по целенаправленному отбору и привлечению к обследованию следующих групп населения: - считающих себя здоровыми, но имеющих признаки заболевания туберкулезом (клинические, рентгенологические);
•по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом);
•подлежащих профилактическим медицинским осмотрам в установленные сроки (так называемые декретированные или обязательные контингенты, группы риска);
•лиц, подлежащих профилактическому медицинскому обследованию (по действующим нормативам), но не обследованных по каким-либо причинам (сознательное уклонение, нетранспортабельность по причине тяжелого соматического заболевания и т.п.);
•лиц, не обследованных более 2-х лет;
В перечисленных группах, согласно статистическим данным, чаще выявляется туберкулез, их эпидемическая опасность в качестве потенциального резервуара инфекции крайне высока.
Пассивное выявление или выявление по обращаемости представляет собой диагностику туберкулезного процесса в учреждениях здравоохранения у пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом. Как правило, таким образом выявляют распространенные, деструктивные и запущенные формы туберкулеза. Внелегочные формы часто диагностируют ретроспективно, после оперативного вмешательства, на основании гистологического исследования операционного или биопсийного материала.
1. ЛИЦАМ, У КОТОРЫХ ПРИ СКРИНИНГОВЫХ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЯХ ОГК ОБНАРУЖИВАЮТСЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
(ОЧАГОВЫЕ, ИНФИЛЬТРАТИВНЫЕ ТЕНИ, ПОЛОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ, ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ, ДИФФУЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ, НАЛИЧИЕ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ, УВЕЛИЧЕНИЕ ВГЛУ)
2.БОЛЬНЫМ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ ПРИ НАЛИЧИИ У НИХ ОДНОГО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ СИМПТОМОВ: КАШЛЯ, ЛИХОРАДКИ, ПОТЛИВОСТИ, СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА
3.ДЕТЯМ, У КОТОРЫХ ПРИ МАССОВОЙ ИММУНОДИАГНОСТИКЕ ВЫЯВЛЕНЫ ОДНО ИЛИ НЕСКОЛЬКО СЛЕДУЮЩИХ СОСТОЯНИЙ: ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННАЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ РЕАКИЯ НА ПРОБУ МАНТУ С 2 ТЕ ППД-Л («ВИРАЖ»), УСИЛИВАЮЩАЯСЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ТУБЕРКУЛИНУ (НА 6 ММ И БОЛЕЕ), ВЫРАЖЕННАЯ И ГИПЕРЕРГИЧЕСКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ТУБЕРКУЛИНУ (15 ММ И БОЛЕЕ), СОМНИТЕЛЬНАЯ ИЛИ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ НА ПРОБУ С АЛЛЕРГЕНОМ ТУБЕРКУЛЁЗНЫМ РЕКОМБИНАНТНЫМ В СТАНДАРТНОМ РАЗВЕДЕНИИ(БЕЛОКCFP10-ESAT60,2мкг)
4.ЛИЦАМ, ИМЕЮЩИМ СИМПТОМЫ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЕ О ВОЗМОЖНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ТУБЕРКУЛЁЗОМ, В Т.Ч.: КАШЕЛЬ, ПРОДОЛЖАЮЩИЙСЯ БОЛЕЕ 3 НЕДЕЛЬ, БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ, КРОВОХАРКАНЬЕ, ОБЩАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ 2 НЕДЕЛЬ С НАЛИЧИЕМ ЛИХОРАДКИ, ПОТЛИВОСТИ, ПОТЕРИ МАССЫ ТЕЛА, БЫСТРОЙ УТОМЛЯЕМОСТИ;
5.ЛИЦАМ, У КОТОРЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПОВОДУ ЛЮБОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЯВЛЯЮТСЯ ПРИЗНАКИ ВОЗМОЖНОГО НАЛИЧИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА;
6.ЛИЦАМ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, У КОТОРЫХ ЧАСТЫЕ (БОЛЕЕ 2 РАЗ В ГОД) ОБОСТРЕНИЯ И ОТСУТСТВИЕ ВЫРАЖЕННОЙ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ДИНАМИКИ (СОХРАНЯЮЩИЕСЯ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ) НА ПРОВОДИМОЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЕ 3 НЕДЕЛЬ
ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
•СВОЕВРЕМЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ — малые, ограниченные формы туберкулеза, без деструктивных, определяемых лучевыми методами изменений в пораженных органах, непродолжительным олигобактериовыделением
•НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ - любые формы туберкулеза с определяемыми лучевыми методами деструктивными изменениями в пораженном органе (как правило, с бактериовыделением)
•ПОЗДНЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ — все формы туберкулеза с грубыми морфологическими необратимыми изменениями в пораженных органах (как правило, с деструктивными, определяемыми лучевыми методами изменениями и бактериовыделением).
Основные методы выявления туберкулеза в учреждениях ПМСП:
К основным методам выявления туберкулеза в учреждениях первичной медикосанитарной помощи относятся:
- клинический (сбор анамнеза, жалоб, объективный осмотр);
-иммунологическая диагностика (проба Манту с 2ТЕ и Диаскинтест).
-лучевая диагностика (флюорографическое и рентгенографическое обследование);
-микробиологическая диагностика (исследование биологического патологического материала методом простой микроскопии);
Метод выявления зависит от возрастной категории пациента.
У детей это клинический метод и иммунодиагностика (массовая туберкулинодиагностика и Диаскинтест),
уподростков используются все перечисленные методы выявления,
увзрослых — все, кроме туберкулинодиагностики (клинический метод, Диаскинтест, лучевая диагностика и микробиологическая диагностика).
32. Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада. Левосторонний туберкулезный гнойный плеврит (туберкулезная эмпиема). МБТ +. ГДН 2а, очаг 1, РХТ1. Выявление несвоевременное.
Инфильтративный туберкулез легких- является наиболее частой формой вторичного туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм с частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением с мокротой.
4 типа:
-бронхолобулярный -круглый
-облаковидный (сегментарный, полисегметраный, перисциссурит)
-лобит
Дифференциальная диагностика:
-неспецифическая пневмония -периферический рак легкого -эозинофильный инфильтрат -пневмомикозы -инфаркт легкого
Профилактика туберкулёза, ее виды
33. Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада. МБТ +. ГДН 2а, очаг 2, РХТ 4 (устойчивость к римфапицину). Выявление несвоевременное. Туберкулез левого верхнедолевого бронха, инфильтративная форма.
Инфильтративный туберкулез легких- является наиболее частой формой вторичного туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм с частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением с мокротой.
4 типа:
-бронхолобулярный -круглый
-облаковидный (сегментарный, полисегметраный, перисциссурит)
-лобит
Дифференциальная диагностика:
-неспецифическая пневмония -периферический рак легкого -эозинофильный инфильтрат -пневмомикозы -инфаркт легкого
Микробиологическая диагностика туберкулёза. Делится на:
1.Бактериоскопические методы;
2.Бактериологические методы;
3.Молекулярно-генетические методы. Микробиологические исследования особенно важны для:
• выявления наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом;
• верификации диагноза туберкулеза;
• определения чувствительности МВТ к лекарственным препаратам;
• оценки эффективности лечения и прогноза;
• контроля распространения туберкулеза.
Объектами бактериологического исследования являются жидкости и ткани, получаемые при обследовании пациентов. Наиболее часто исследуют мокроту.
1. Бактериоскопические методы
Микроскопия диагностического материала — обязательный метод исследования в лечебной сети.
Цель исследования — выявление кислотоустойчивых микобактерий.
При туберкулезе легких такое первичное, ориентировочное исследование позволяет выявить больных, наиболее опасных в эпидемическом плане.
I. Световая микроскопия (по Ziehl-Neelsen): Чувствительность 5000 КУМ / мл (такое количество микобактерий содержится в мокроте больных прогрессирующим туберкулезом), специфичность 95-97%.
При окраске по Цилю—Нельсену кислотоустойчивые микобактерии окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы — в синий цвет.
Плюсы:
а) быстрый метод исследования; б) простой метод исследования;
в) не требующий дорогого оборудования метод исследования. Минусы:
а) низкая чувствительность;
б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями;
в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием;
г) нарушение технологий подготовки мазков может быть причиной отрицательного результата микроскопического исследования.
II. Люминисцентная микроскопия: Чувствительность 1000 КУМ / мл.
Для люминесцентной микроскопии препарат окрашивают аурамином или аурамином с родамином. При освещении препарата ультрафиолетовыми лучами микобактерии светятся ярко-желтым цветом на темно-зеленом фоне.
Плюсы:
а) быстрый метод исследования; б) простой метод исследования;
в) не требующий дорогого оборудования метод исследования; г) площадь зрения в 4-10 раз больше площади зрения световой микроскопии. Минусы:
а) низкая чувствительность;
б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями;
в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием;
г) нарушение технологий подготовки мазков может быть причиной отрицательного результата микроскопического исследования.
III. Светодиодная люминесцентная микроскопия: Применение люминесцентной микроскопии с использованием светодиодных ламп (LED).
Плюсы:
а) исследование в комнате без затемнения; б) мех. прочность источника излучения;
в) приемлемость использования в полевых условиях. Минусы:
а) низкая чувствительность;
б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями;
в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием.
2. Бактериологические методы
Бактериологические методы позволяет обнаружить МБТ, если в 1 мл жидкого диагностического материала содержится от 20 до 100 микробных клеток.
ПИТАТЕЛЬНЫЕ СРЕДЫ:
•Плотные питательные среды на яичной основе
•Плотные или жидкие питательные среды на агаровой основе
•Жидкие синтетические и полусинтетические ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РФ:
•Среда Левенштейна - Йенсена
•Среда Финн - II
Интенсивность роста:
•(1-10) точное число КОЕ (колониеобразующие единицы)
•(1+) 1-20 КОЕ «скудное»
•(2+) 21-100 КОЕ «умеренное»
•(3+) более 100 КОЕ «обильное»
•В среднем, при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется 10-74 дня, на жидких питательных средах - 7-42 дня;
•Отрицательный результат культивирования плотных питательных средах через 74 дня, на жидких питательных средах через 42 дня.
Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам при посеве на плотные питательные среды на основании:
•скорости роста, морфологии, окраски колоний;
•положительной кислотоустойчивой окраски.
Можно сделать предварительное заключение о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного комплекса, либо к НЕтуберкулезным микобактериям.
Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов:
•тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест);
•тест на наличие нитратредуктазной активности;
•тест на наличие термостабильной каталазы;
•тест на пиразинамидазы и др.
Традиционные бактериологические методы определения ЛЧ МБТ 1. Посев на плотные питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов
•Метод абсолютных концентраций
•Ускоренный метод Грисса (модификация)
•Метод пропорций
Время выполнения – 2 недели, определение ЛЧ ко всем препаратам 1-го и 2-го ряда кроме пиразинамида
2. Посев на жидкие питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов
•Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий BACTEC MGIT 960
•Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий VersaTrec (H К Z E) Время выполнения – 7-9 дней, с ростом культуры – до 1 месяца.
Плюсы бактериологических методов исследования:
а) высокая чувствительность (позволяет обнаружить МБТ, если в 1 мл жидкого диагностического материала содержится от 20 до 100 микробных клеток);
б) возможность дифференцировать M. tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий, определить их жизнеспособность, вирулентность и чувствительность к лекарственным препаратам;