Материалы / Задачи 3

- радиометрический метод Bactec R 460.

Традиционные бактериологические методы определения лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ

1. Посев на плотные питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов:

•Метод абсолютных концентраций

•Ускоренный метод Грисса (модификация)

•Метод пропорций

Время выполнения – 2 недели, определение ЛЧ ко всем препаратам 1-го и 2-го ряда кроме

пиразинамида

2. Посев на жидкие питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов:

•Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий BACTEC MGIT 960

•Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий VersaTrec (H К Z E) Время выполнения – 7-9 дней, с ростом культуры – до 1 месяца.

Выбор того или иного метода определяется традиционно сложившимися методическими подходами, используемыми в данной стране. Однако необходимо иметь в виду, что обязательным условием эффективного мониторинга, обеспечения эпидемиологического надзора за лекарственной устойчивостью микобактерий и распространением лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя, а также сопоставления результатов исследований и эффективности лечения в масштабах страны должен использоваться только один из предложенных унифицированных методов.

В нашей стране получило распространение определение лекарственной устойчивости методом абсолютных концентраций на среде Левенштейна-Йенсена.

20. Диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения. МБТ +. ГДН 2а, очаг 2, РХТ 4, лу к рифампицину. Выявление позднее.

Фиброзно-кавернозный туберкулез- хроническая форма туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани толстостенной туберкулезной каверны с выраженными фиброзными изменениями в стенке каверны, в окружающей легочной ткани и с очагами бронхогенной диссеминации различной давности.

Рентген-признаки:

-одна или несколько толстостенных неправильной формы кольцевидных теней -фиброзное сморщивание пораженных отделов легких -смещение средостения в сторону поражения

-очаги бронхогенного обсеменения -смещение вверх корней легких

-локальная или диффузная фиброзная тяжистость -эмфизема (повышение прозрачности)

-сужение м/р промежутков

Дифференциальная диагностика:

- деструктивная пневмония -распадающаяся опухоль -фиброзно-кавернозный сифилис легких -силикоз (силикотические каверны) -паразитарные процессы (абсцесс)

Принципы лечения туберкулеза:

•раннее начало

•оптимальная длительность (Под краткосрочным курсом для больных вторичным туберкулёзом лёгких, подразумевают 6-месячный курс лечения. При необходимости продолжительность лечения составляет несколько лет.)

•эффективные режимы химиотерапии

•комплексность (применении не менее 4-х препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis).

•преемственность

•учет особенностей макро- и микроорганизмов

•контроль за лечением

•непрерывность (Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя. Интермиттирующую методику считают непрерывной (через день, 2-3 раза в неделю). Особенно нежелательны перерывы в лечении рифампицином.)

21. Диагноз: туберкулема верхней доли левого легкого, фаза инфильтрации. Левосторонний экссудативный плеврит. МБТ -. ГДН 3, очаг 3, РХТ 3. Выявление своевременное (экссудативный плеврит относится к своевременному выявлению). Перенесенные заболевания: травма грудной клетки в 2008 г, сотрясение головного мозга

2005.

Туберкулема- форма вторичного туберкулеза, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса казеозного некроза диаметром более 12 мм, отграниченного от прилежащей легочной ткани двухслойной капсулой.

Основные препараты (1-го ряда): • Изониазид, • Рифампицин, • Пиразинамид, • Этамбутол, • Стрептомицин, • Рифабутин, • Рифампентин.

Изониазид (H) активен в отношении быстро размножающейся популяции, но менее эффективен в отношении медленно размножающихся МБТ в макрофагах.

Показания: Профилактика и лечение активного туберкулеза любой локализации (основной препарат) - только в сочетании с другими ПТП.

Суточная доза: 5-10 мг/кг + вит. В6 25 мг/сут.

Побочные эффекты: нарушение ф-ции печени, лекарственный гепатит, полинейропатия, энцефалопатия, головные боли, аллергические реакции. Индивидуальная непереносимость препарата. Эпилепсия. Тяжелые психозы. Склонность к судорожным припадкам. Полиомиелит в анамнезе. Токсический гепатит в анамнезе вследствие приема препаратов ГИНК. Острая печеночная и почечная недостаточность.

Рифампицин (R) – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Угнетает синтез ДНКзависимой РНК-полимеразы МБТ. Высоко активен в отношении быстро размножающейся и «полудремлющей» микобактериальной популяции.

Показания:

•Лечение туберкулеза (основной препарат, применять только в сочетании с другими ПТП в связи с быстрым развитием устойчивости).

•Профилактика и лечение атипичных микобактериозов у ВИЧ-инфицированных пациентов (в сочетании с азитромицином, ципрофлоксацином и др.).

•Лепра (в сочетании с клофазимином, дапсоном, этионамидом и др.).

•Тяжелые формы стафилококковой инфекции, вызванные MRSA (в сочетании с фузидиевой кислотой, ванкомицином и др.).

•Легионеллез (в сочетании с макролидами).

•Профилактика менингита у носителей менингококка, а также профилактика инфекций, вызванных H.influenzae типа B.

•Несмотря на широкие терапевтические возможности рифампицина, в каждом случае следует оценивать потенциальную пользу его назначения конкретному пациенту и риск распространения устойчивости и потери значения рифампицина в качестве основного ПТП, которому в настоящее время нет альтернативы.

Суточная доза: 10 мг/кг.

Побочные эффекты: расстройства ЖКТ, нарушение функции печени, гриппоподобный синдром, агранулоцитарная реакция, риск тромбоза глубоких вен.

Пиразинамид (Z) – синтетический аналог никотинамида. Активен в отношении «полудремлющих» МБТ. Действует: внутриклеточно (внутри макрофагов), в кислой среде, в очагах острого воспаления в среде казеозных масс.

Показания: лечение активного туберкулеза любой локализации - только в сочетании с другими ПТП.

Суточная доза: 25 мг/кг.

Побочные эффекты: артралгия, нарушение функции печени, раздражение желудка, фоточувствительность (редко). Индивидуальная непереносимость препарата. Тяжелые заболевания почек и печени. Подагра. Тяжелые нарушения функции ЖКТ. Гипотиреоз. Эпилепсия. Психозы.

Этамбутол (Е) – синтетический противотуберкулезный препарат. Механизм действия этамбутола основан на подавлении синтеза и стабилизации рибонуклеиновой кислоты МБТ.

Показания: лечение активного туберкулеза любой локализации - только в сочетании с другими ПТП

Суточная доза: 25 мг/кг.

Назначение этамбутола противопоказано при заболеваниях глаз. Индивидуальная непереносимость препарата. Неврит зрительного нерва любой этиологии. Катаракта. Диабетическая ретинопатия. Воспалительные заболевания глаз. Возраст до 2 лет.

Стрептомицин (S) – аминогликозид, продуцируемый Streptomyces griseus. Активен в отношении быстро размножающейся популяции. Действует внеклеточно, в межклеточных пространствах. Достигает бактерицидной концентрации в кавернах. Не проникает через ГЭБ вне воспаления. Не проникает через клеточную стенку. Редко применяется из-за высокого уровня лекарственной устойчивости МБТ.

Суточная доза: ежедневный прием 1,0 г.

Побочные эффекты: ото-, нефро-, гепатотоксичность, аллергические реакции.

22. Диагноз: подострый диссеминированный туберкулез верхних и средних отделов легких, фаза инфильтрации и распада. Осложнение – туберкулезный менингоэнцефалит. МБТ +. ГДН 2а, очаг 1, РХТ 4, устойчивость к рифампицину. Выявление позднее.

Диссеминированный туберкулез легких-клиническая форма туберкулеза легких,

которая характеризуется наличием множественных туберкулезных очагов в легких, возникших в результате распространения МБТ гематогенным и лимфогенным путями и занимающих по протяженности более 2 сегментов.

Клинические формы:

-острый генерализованный диссминированный туберкулез (крупномелкоочаговый) -диссеминированный туберкулез с преимущественным поражением легких - диссеминированный туберкулез с преимущественным поражением других органов

Виды: -острый(милиарный)

острая форма ДТ гематогенного генеза с преимущественным поражением легких, туб бугорки имеют продуктивный характер размер 1-2 мм,

2 формы-тифоидная, легочная

Рентген-признаки- мелкие однотипные очаги диаметром 1-2 мм по всем легочным полям, отсутствие легочного рисунка, обрубленные корни, следы ранее перенесенного туберкулеза

-подострый

вариант ДТ, который характеризуется образованием множественных фокусов экссудативного туберкулезного воспаления мелкого или среднего размера в значительном (более 2 сегментов) объеме легких с выраженной наклонностью к слиянию, распаду легочной ткани, бактериовыделению, осложнениями

рентген-признаки- крупноочаговая субтотальная диссеминация в верхних и средних отделах, при слиянии образуются инфильтраты, штампованные каверны, эмфизема, кальцинаты, митрализация сердца

-хронический

вариант ДТ, длительное волнообразное течение, апикаудальное распространение процесса

рентген-прризнаки- очаги различной величины и плотности, штампованные каверны, деформация легочного рисунка, эмфизема, легочное сердце

Дифференциальная диагностика:

-двусторонняя мелкоочаговая пневмония -канцероматоз -саркоидоз -силикоз -пневмокониоз

Туберкулезный менингит - туберкулезное воспаление мозговых оболочек, характеризующееся множественным высыпанием милиарных бугорков на мягких мозговых оболочках и появлением серозно-фибринозного экссудата в подпаутинном пространстве.

Химиотерапия туберкулеза: резервные противотуберкулезные препараты (показания и противопоказания к назначению к назначению).

К ним относятся:

-этионамид и протионамид (производные изоникотиновой кислоты) -канамицин, капреомицин, амикацин (препараты группы аминогликозидов) -циклосерин -парааминосалициловая кислота (ПАСК)

-спарфлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин (препараты группы фторхинолонов)

-ПТП-Бедаквилин

Показанием для назначения препаратов является выявление лекарственной устойчивости МБТ к основным препаратам. Применяют в комбинации с другими резервными препаратами.

Противопоказаниями являются беременность, т.к. возможны преждевременные роды, врожденные уродства и синдром Дауна, а также повышенная чувствительность к препаратам.

Протионамид и этионамид противопоказаны также при остром гастрите, язвенной болезни желудка и ДПК, язвенном колите, циррозе печени, очтром гепатите и других заболеваниях печени в период обострения.

Канамицин, амикацин, капреомицинпротивопоказаны также при нарушении слуха и вестибулярных расстройствах, а также нарушениях функций почек.

Циклосерин –гиперчувствительность к препарату, эпилепсия, депрессия и психозы, тяжелая почечная недостаточность, алкоголизм.

Фторхинолоны –гиперчувчтвительность (в т.ч. к другим фторхинолонам, хинолонам), эпилепсия, нарушение функции ЦНС с понижение порога судорожной готовности (после ЧМТ, инсульта, воспалительных процессов ЦНС), беременность, кормление грудью, детский и юношеский (до 14 лет) возраст.

ПАСК –выраженная патология почек и печени, амилоидоз внутренних органов, язвенная болезнь желудка и ДПК в стадии обострения, микседема, сердечная декомпенсация и индивидуальная непереносимость препарата.

23. Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада. МБТ+. ГДН 2а, очаг 2, РХТ 2. Выявление несвоевременное (т.к. есть распад).

Сопутствующие заболевания: анемия легкой ст тяжести, язвенная болезнь, частые ОРВИ.

Инфильтративный туберкулез легких- является наиболее частой формой вторичного туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм с частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением с мокротой.

4 типа:

-бронхолобулярный -круглый

-облаковидный (сегментарный, полисегметраный, перисциссурит)

-лобит

Дифференциальная диагностика:

-неспецифическая пневмония -периферический рак легкого -эозинофильный инфильтрат -пневмомикозы -инфаркт легкого

Превентивная химиотерапия (химиопрофилактика) – организация, показания.

Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных химиопрепаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания. Назначение химиопрепаратов уменьшает популяцию МБТ в организме человека и снижает вероятность заболевания в 5—7 раз. Различают первичную и вторичную химиопрофилактику.

Первичную химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ (с отрицательной реакцией на туберкулин), как кратковременное неотложное мероприятие в очагах туберкулезной инфекции.

Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным МБТ людям, т.е. положительно реагирующим на туберкулин. Клиникорентгенологические признаки активного туберкулеза у них отсутствуют, но в органах могут быть остаточные изменения после ранее перенесенного туберкулеза.

Химиопрофилактика показана новорожденным, вакцинированным БЦЖ, если у матери после родов был выявлен туберкулез. У детей, подростков и взрослых ее применяют после первичного инфицирования, при контакте с больным активным туберкулезом, а также лицам с признаками перенесенного туберкулеза.

Для химиопрофилактики обычно назначают препараты изоникотиновой кислоты на 3 мес. В связи с распространением лекарственноустойчивых штаммов МВТ и ВИЧинфекции у детей и подростков используют разную продолжительность приема и различные комбинации противотуберкулезных препаратов.

В последние годы нередко проводят превентивное лечение. Принимают во внимание: • семейный анамнез, • наличие или отсутствие противотуберкулезной вакцинации, • контакт с источником туберкулезной инфекции, • медико-биологические и социальные факторы риска заболевания туберкулезом.

Прием препаратов продолжают в течение 3—6 мес. Назначают 1 или 2 препарата основного ряда либо сочетание 2 препаратов — из основного и резервного ряда.

В ситуациях, когда ребенок или подросток проживает в семье бактериовыделителя, но не инфицирован МВТ, ему с профилактической целью назначают 2 противотуберкулезных препарата основного ряда на 3 мес, а затем, изменив комбинацию препаратов, химиопрофилактику продолжают еще в течение 6 мес.

Ребенок или подросток, проживающий в семье больного туберкулезом, выделяющего МВТ с множественной лекарственной устойчивостью, подвергается особенно высокому риску. После разобщения такого контакта (например, путем госпитализации больного) для