Материалы / Задачи 3
.pdfпрофилактики заболевания назначают на 6 мес 2 основных противотуберкулезных препарата, а затем еще на 3—6 мес — 1 основной и 1 резервный препарат.
14. Диагноз: Инфильтративный туберкулез, S1, S3, S6, S10 правого легкого, S3, S6 левого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ+, ГДН 2а, очаг 2, РХТ 1. Выявление своевременное.
Инфильтративный туберкулез легких- является наиболее частой формой вторичного туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм с частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением с мокротой.
4 типа:
-бронхолобулярный -круглый
-облаковидный (сегментарный, полисегметраный, перисциссурит)
-лобит
Дифференциальная диагностика:
-неспецифическая пневмония -периферический рак легкого -эозинофильный инфильтрат -пневмомикозы -инфаркт легкого
Группа дисп. наблюдения
15. Диагноз: Первичный туберкулёзный комплекс справа в фазе инфильтрации. МБТ - , ГДН 2а, очаг 3 , РХТ 3. Выявление своевременное. Сопутствующие: бронхиальная астма, анемия.
Первичный туберкулёзный комплекс - является формой первичного туберкулёза органов дыхания, которое характеризуется образованием в легочной ткани участка туберкулёзного воспаления, туберкулезного лимфангита и туберкулезного поражения регионарных лимфатических узлов (лимфаденит)
Стадии: 1. Пневмоническая стадия ПТК, 2. Стадия рассасывания и уплотнения (симптом гантели), 3. Стадия петрификации (очаг Гона в легком и кальцинам в лимф узле).
Осложнения локальных форм первичного туберкулёза: туберкулёз бронха, ателектаз, бронхолегочные поражения, гематогенная, димфогенная, бронхогенная диссеминация, нодулобронхиальный свищ, плеврит, первичная легочная каверна, казеозная пневмония, первичная железистая каверна.
Дифференциальная диагностика:
-пневмония (острая и затянувшаяся). Абсцесс
-Корь. Бруцеллез
-метастазы опухолей.
-доброкачественные опухоли (невринома, липома, фиброма, хондрома, гамартома) -эхинококк -ателектаз сегмента легкого, аневризмы сосудов и сердца
Перечислите группы риска по туберкулёзу (медицинские, социальные, эпидемиологические).
16. Диагноз: Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого легкого, фаза распада. МБТ +. ГДН 2а, очаг 2, РХТ 1. Выявление несвоевременное (своевременное!)
Инфильтративный туберкулез легких- является наиболее частой формой вторичного туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм с частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением с мокротой.
4 типа:
-бронхолобулярный -круглый
-облаковидный (сегментарный, полисегметраный, перисциссурит)
-лобит
Дифференциальная диагностика:
-неспецифическая пневмония -периферический рак легкого -эозинофильный инфильтрат -пневмомикозы -инфаркт легкого
Микробиологическая диагностика туберкулёза
17. Диагноз: Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого, фаза инфильтрации. МБТ -.
ГДН 2а, очаг 3, РХТ 4 (или 3). Выявление своевременное.
Очаговый туберкулез- форма вторичного туберкулеза легких, которая характеризуется образованием немногочисленных фокусов туберкулезного воспаления диаметром до 10-12 мм, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких (1-2 сегмента), с малосимптомным течением.
Очаги — свежие и хронические Дифференциальная диагностика:
-очаговые бактериальные пневмонии -злокачественные опухоли и доброкачественные -заполненные мелкие кисты -пневмосклероз и фиброз - аневризмы и ангиомы
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: противопоказания, техника проведения, оценка результатов. Организация массовой иммунодиагностики
Для проведения иммунодиагностики применяются:
•аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ);
•аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок СFР10-
ЕSАТ6 0,2 мкг.).
Туберкулин – водноглицериновая вытяжка, содержащая продукты жизнедеятельности и остатки микробных тел. - Вызывает в организме строго специфичную реакцию, - Является специфическим аллергеном, - Является неполным антигеном (гаптеном).
Препараты туберкулина. Туберкулин, полученный Кохом, позже был назван старым, или альт-туберкулином (от нем. Alttuberculinum Koch). Он представлял собой специально обработанную водноглицериновую вытяжку из культуры МВТ и состоял из остатков микробных тел, продуктов жизнедеятельности возбудителя тубер кулеза, элементов питательной среды, на которой культивировали МБТ. С наличием балластных веществ из питательной среды, в основном белков, связывают нередкое возникновение разных неспецифических реакций при введении старого туберкулина. В состав свободных от белка среды препаратов туберкулина (PPD-S и ППД-Л) входят туберкулопротеины, полисахариды, липидные фракции, нуклеиновые кислоты, стабилизаторы и антисептики. Ответная реакция при введении очищенного туберкулина более специфична.
С иммунологических позиций туберкулин является специфическим аллергеном и неполным антигеном, содержащим отдельные биологически активные компоненты МБТ.
Биологическую активность туберкулина обозначают условными туберкулиновыми единицами — ТЕ.
В России выпускают 2 вида туберкулина Е1ПД-Л:
•очищенный туберкулин в стандартном разведении — 1 ампула с 2 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится 2 ТЕ Е1ПД-Л,
•сухой очищенный туберкулин в ампулах по 50 тыс. ТЕ, который подлежит разведению в прилагаемом карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида.
Очищенный туберкулин в стандартном разведении применяют для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики. Сухой очищенный туберкулин используют только в специализированных противотуберкулезных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики.
Получаемые данные позволяют также оценить инфицированность детей и подростков МБТ и определить ежегодный риск инфицирования. Проба Манту с 2 ТЕ безвредна для здоровых детей, подростков и лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину.
В связи с этим
•кожные заболевания,
•инфекционные,
•инфекционноаллергические
•соматические болезни в период обострения,
•аллергические состояния
являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям.
Пробу Манту с 2 ТЕ выполняет по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл, с тем чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (в РФ 2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7—9 мм. Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медицинская сестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию.
Реакция на туберкулин при пробе Манту может быть:
•отрицательной — инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола:
-положительная анергия: у невакцинированных, у неинфицированных лиц
- отрицательная анергия: при тяжелых иммунологических нарушениях, ВИЧ, пожилом возрасте, милиарный туберкулёзе, казеозной пневмонии, туберкулёзном менингите.
•сомнительной — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера;
•положительной — инфильтрат диаметром 5 мм и более.
При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительной, 10— 14 мм
— средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной.
Реакцию называют гиперергической у детей и подростков при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и более.
18. Диагноз: Хронический диссеминированный туберкулёз обоих лёгких, фаза инфильтрации. МБТ +. ГДН 2а, очаг 2, РХТ 4 (устойчивость к римфапицину). Выявление позднее. Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит, хронический гепатит. Осложнение: кровохарканье (Стадия I б).
Диссеминированный туберкулез легких - клиническая форма туберкулеза легких,
которая характеризуется наличием множественных туберкулезных очагов в легких, возникших в результате распространения МБТ гематогенным и лимфогенным путями и
занимающих по протяженности более 2 сегментов.
Клинические формы:
-острый генерализованный диссминированный туберкулез (крупномелкоочаговый) -диссеминированный туберкулез с преимущественным поражением легких - диссеминированный туберкулез с преимущественным поражением других органов
Виды: -острый(милиарный)
острая форма ДТ гематогенного генеза с преимущественным поражением легких, туб бугорки имеют продуктивный характер размер 1-2 мм,
2 формы-тифоидная, легочная
Рентген-признаки- мелкие однотипные очаги диаметром 1-2 мм по всем легочным полям, отсутствие легочного рисунка, обрубленные корни, следы ранее перенесенного туберкулеза
-подострый
вариант ДТ, который характеризуется образованием множественных фокусов экссудативного туберкулезного воспаления мелкого или среднего размера в значительном (более 2 сегментов) объеме легких с выраженной наклонностью к слиянию, распаду легочной ткани, бактериовыделению, осложнениями
рентген-признаки- крупноочаговая субтотальная диссеминация в верхних и средних отделах, при слиянии образуются инфильтраты, штампованные каверны, эмфизема, кальцинаты, митрализация сердца
-хронический
вариант ДТ, длительное волнообразное течение, апикаудальное распространение процесса
рентген-прризнаки- очаги различной величины и плотности, штампованные каверны, деформация легочного рисунка, эмфизема, легочное сердце
Дифференциальная диагностика:
-двусторонняя мелкоочаговая пневмония -канцероматоз -саркоидоз -силикоз -пневмокониоз
Проба с Диаскинтестом: техника проведения, оценка результатов. Организация массовой иммунодиагностики
В Приложении к приказу Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. № 855 для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции рекомендован к применению во фтизиатрической практике аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении - Диаскинтест™, представляещий собой рекомбинантный белок,
продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.
Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Шприцем набирают 0.2 мл (две дозы) препарата Диаскинтест® и выпускают раствор до метки 0.1 мл в стерильный ватный тампон.
Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0.1 мл препарата Диаскинтест®.
При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером 7-10 мм в диаметре беловатого цвета.
Оценка результатов:
• отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»;
•сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата);
•положительной– при наличии инфильтрата любого размера;
•Слабо выражена – папула 2-4 мм
•Умеренно – 5-9 мм
•Выраженная – 10 -14 мм
•гиперергической - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.
ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ НА «ДИАСКИНТЕСТ®»
У лиц, не инфицированных МБТ
У лиц, инфицированных МБТ с неактивной туберкулезной инфекцией
У больных туберкулезом при завершении лечения
У лиц, излечившихся от туберкулеза
У больных туберкулезом с иммунодефицитом
Диаскинтест обладает более высокой чувствительностью и специфичностью при минимальной частоте гиперергических реакций и является безопасным и относительно недорогим. Поэтому проведение Диаскинтеста в учреждениях ПМСП среди групп риска по туберкулезу позволяет повысить качество диагностики
19. Диагноз: Инфильтративный туберкулёз S1-S2 правого легкого, фаза распада и обсеменения. Туберкулез верхнедолевого бронха справа, ильфильтративна форма. МБТ +. ГДН 2а, очаг 2, РХТ 2. Выявление несовевременное.
Инфильтративный туберкулез легких- является наиболее частой формой вторичного туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм с частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением с мокротой.
4 типа:
-бронхолобулярный -круглый
-облаковидный (сегментарный, полисегметраный, перисциссурит)
-лобит
Дифференциальная диагностика:
-неспецифическая пневмония
-периферический рак легкого -эозинофильный инфильтрат -пневмомикозы -инфаркт легкого
Виды лекарственной устойчивости возбудителя и методы ее определения
Лекарственная устойчивость - способность микроорганизмов сохранять жизнедеятельность в организме при наличии терапевтических концентраций препарата.
Виды лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ:
•монорезистентность - устойчивость МБТ к одному ПТП;
•полирезистентность - устойчивость МБТ к любым двум и более ПТП без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину;
•множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ — это устойчивость МБТ к действию изониазида и рифампицина одновременно с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулёзным препаратам;
Пациенты с риском МЛУ-туберкулёза
•заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ МБТ или хроническим больным с бактериовыделением;
•пациенты с рецидивом туберкулёза и в других случаях повторного лечения, если ранее была ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину;
•больные туберкулёзом, ранее получавшие 2 и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза;
•больные с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения;
•больные с прогрессированием процесса: при лечении по I, II, III РХТ при отрицательной клинико-рентгенологической динамике после приема 90 суточных доз и/или сохранением или появлением бактериовыделения после приема 60 доз контролируемого лечения и при отсутствии других причин (сопутствующая патология и др.)
До назначения лечения и получения результатов лекарственной чувствительности важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ!
•пред-широкая лекарственная устойчивость – устойчивость микобактерии туберкулеза к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону или аминогликозиду/полипептиду (канамицин и/ или амикацин и/или капреомицин) независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
•широкая лекарственная устойчивость– устойчивость микобактерии туберкулеза к изониазиду и рифампицину + фторхинолону +аминогликозиду/полипептиду одновременно независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
•тотальная лекарственная устойчивость – устойчивость МБТ ко всем ПТП.
Причины развития лекарственной устойчивости M. tuberculosis Недостаточный объем/длительность химиотерапии!
•Особенности туберкулезного процесса
•Состояние больного и/или сопутствующие заболевания
•Неадекватные назначения
•Нехватка препаратов
•Применение препаратов низкого качества
•Поведение больного
Первичная лекарственная устойчивость (резистентность)
• Устойчивость возбудителя инфекционного заболевания к лекарственным средствам, которые больной ранее не получал.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ при туберкулезе к ней принято относить все случаи лекарственной устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам, выявляемые у больных, которые, как подтверждено документально или на основе непосредственного опроса, ранее по поводу туберкулеза не лечились или лечились менее 1 месяца.
Приобретенная лекарственная устойчивость (резистентность)
• Устойчивость возбудителя инфекционного заболевания к лекарственным средствам, развивающаяся в процессе лечения.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ при туберкулезе к ней принято относить все случаи лекарственной устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам, выявляемые у больных, ранее лечившихся в течение более 1 месяца.
Способы определения ЛУ:
Определение спектра и степени устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам имеет важное значение для тактики химиотерапии больных, контроля за эффективностью лечения, определения прогноза заболевания и проведения эпидемиологического мониторинга лекарственной устойчивости микобактерий в пределах отдельной территории, страны и мирового сообщества. Степень лекарственной устойчивости микобактерий определяется в соответствии с установленными критериями, которые зависят как от противотуберкулезной активности лекарственного препарата, так и его концентрации в очаге поражения, величины максимальной терапевтической дозы, фармакокинетики препарата и многих других факторов.
В настоящее время для определения лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам в международной практике используются следующие методы:
-метод пропорций на среде Левенштейна-Йенсена или на среде Миддлбрука 7Н10;
-метод абсолютных концентраций на плотной яичной среде Левенштейна-Йенсена;
-метод коэффициента резистентности;