Материалы / Задачи 3

5. Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхнего отдела правого легкого, фаза распада, обсеменения. МБТ+, ГДН 2а, очаг 1. Устойчивость к изониазиду, РХТ 2. Выявление несвоевременное.

Инфильтративный туберкулез легких - является наиболее частой формой вторичного туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм с частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением с мокротой.

4 типа:

-бронхолобулярный -круглый

-облаковидный (сегментарный, полисегметраный, перисциссурит)

-лобит

Дифференциальная диагностика:

-пневмония (вирусная, бактериальная), эозинофильная пневмония -периферический рак легкого

-доброкачественная опухоль

-пневмомикозы -инфаркт легкого - абсцесс легкого

Опишите группы риска по туберкулёзу (медицинские, социальные, эпидемиологические). Группы риска по социальному статусу лица, ведущие асоциальный образ жизни; лица без определенного места жительства;

мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

лица, проживающие в закрытых стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;

контингенты закрытых учреждений психиатрического и психоневрологического профиля;

лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения;

подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях

Группы риска по медицинским аспектам лица, живущие с ВИЧ-инфекцией,

лица с различными первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями,

пациенты с онкогематологическими заболеваниями,

лица, получающие лучевую, кортикостероидную и цитостатическую терапию, генноинженерные биологические препараты,

лица с заболеваниями эндокринной системы, в том числе, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и другими состояниями, в том числе, обусловленными возрастными изменениями эндокринной системы;

беременные женщины;

лица с алиментарным истощением, не имеющие полноценного питания вследствие как медицинских, так и социальных причин;

лица с изменениями в слизистых оболочках бронхов и легочной ткани, возникших вследствие вредных бытовых и производственных факторов (кремневой, угольной пыли, табачного дыма, токсичных выбросов промышленного производства и др.);

лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие алкоголизмом; больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания;

больные с хроническими заболеваниями желудочнокишечного тракта, в том числе, язвенной болезнью желудка;

больные с хронической болезнью почек, находящиеся на гемодиализе Группы риска по эпидемиологическим аспектам

работники медицинских организаций, студенты медицинских вузов и колледжей, оказывающих помощь больным туберкулезом в учреждениях всех профилей, а также имеющие контакт с биосубстратами, инфицированными микобактериями туберкулеза;

работники ФСИН и МВД, имеющие контакт с контингентами подследственных и осужденных;

зооветеринарные работники хозяйств, неблагополучных по туберкулезу и др. «бытовой» контакт с больным туберкулезом

6. Диагноз: Диссеминированный туберкулез легких, подострый. Ассоциирован с ВИЧинфекцией, фаза обсеменения. МБТ+, ГДН 2а, очаг 2. РХТ 1. Выявление несвоевременное.

Диссеминированный туберкулез легких - клиническая форма туберкулеза легких,

которая характеризуется наличием множественных туберкулезных очагов в легких, возникших в результате распространения МБТ гематогенным и лимфогенным путями и занимающих по протяженности более 2 сегментов.

Клинические формы:

-острый генерализованный диссминированный туберкулез (крупномелкоочаговый) -диссеминированный туберкулез с преимущественным поражением легких

- диссеминированный туберкулез с преимущественным поражением других органов

Виды:

-острый (милиарный)

острая форма ДТ гематогенного генеза с преимущественным поражением легких, туб бугорки имеют продуктивный характер размер 1-2 мм,

2 формы-тифоидная, легочная

Рентген-признаки- мелкие однотипные очаги диаметром 1-2 мм по всем легочным полям, отсутствие легочного рисунка, обрубленные корни, следы ранее перенесенного туберкулеза

-подострый

вариант ДТ, который характеризуется образованием множественных фокусов экссудативного туберкулезного воспаления мелкого или среднего размера в значительном (более 2 сегментов) объеме легких с выраженной наклонностью к слиянию, распаду легочной ткани, бактериовыделению, осложнениями

рентген-признаки- крупноочаговая субтотальная диссеминация в верхних и средних отделах, при слиянии образуются инфильтраты, штампованные каверны, эмфизема, кальцинаты, митрализация сердца

-хронический

вариант ДТ, длительное волнообразное течение, апикаудальное распространение процесса

рентген-прризнаки- очаги различной величины и плотности, штампованные каверны, деформация легочного рисунка, эмфизема, легочное сердце

Дифференциальная диагностика:

-двусторонняя мелкоочаговая пневмония -саркоидоз -канцероматоз -силикоз -пневмокониоз - альвеолиты

Мероприятия :

-первичное обследование очага и лиц, контактировавших с больным в течение 14 дней с момента выявления больного;

-разработка планов оздоровительных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом;

-изоляция и лечение больного туберкулезом;

-изоляция из очага детей (в том числе изоляция новорожденных от бактериовыделителей на период формирования поствакцинного иммунитета не менее чем на 2 месяца), подростков, беременных женщин (в случае если больной туберкулезом не госпитализирован), с указанием в карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза;

-проведение контролируемой химиотерапии или превентивного лечения контактным лицам, динамическое обследование контактных лиц (проведение флюорографического обследования, туберкулинодиагностики, бактериологического обследования, общих клинических анализов);

-организация заключительной дезинфекции, текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам;

-контроль текущей дезинфекции в очаге (1 раз в квартал);

-первичное обследование лиц, контактировавших с больным, в течение 14 дней с момента выявления больного, динамическое наблюдение за контактными лицами в установленном порядке;

-обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам;

-определение условий, при которых очаг туберкулеза может быть снят с эпидемиологического учета;

-заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага туберкулеза и весь комплекс проводимых в очаге мероприятий с указанием сроков.

Кратность обследования очагов туберкулеза фтизиатром совместно со специалистамиэпидемиологами при динамическом наблюдении составляет:

-для очагов 1 группы - 4 раза в год;

-для очагов 2 группы - 2 раза в год;

-для очагов 3 группы - 1 раз в год.

Опишите особенности течения туберкулёза у лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных с синдромом приобретенного иммунодефицита.

Одной из основных причин роста заболеваемости туберкулезом в мире является ВИЧинфекция. Клиническая картина и течение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и иммунного статуса больного. В стадии первичных проявлений репликация ВИЧ при отсутствии антител к вирусу происходит очень активно. Первое транзиторное снижение иммунного статуса регистрируется у больных ВИЧ в среднем через 3 мес после заражения, поэтому у инфицированных МВТ иногда уже через этот срок после заражения возможно заболевание туберкулезом или его обострение.

Туберкулез, развившийся в течение 6—7 лет после заражения ВИЧ, протекает без особенностей. Изменения в его течении появляются лишь в периоды значительного снижения иммунного статуса и находятся в прямой зависимости от степени этого снижения. Через 7—8 лет после заражения ВИЧ появляются признаки синдрома приобретенного иммунодефицита и туберкулезный процесс характеризуется склонностью к прогрессированию. Больные на протяжении нескольких месяцев жалуются на периодическое повышение температуры до 39 °С и выше, резкую потливость и слабость. У части больных появляется сухой кашель. Туберкулиновые пробы из-за резкого снижения реактивности становятся неинформативными. На рентгенограммах легких регистрируют гематогенную диссеминацию, иногда с очень мелкими очагами, реже — возникновение полостей распада в легких или обострение процесса во внутригрудных лимфатических узлах. Нередко обнаруживают экссудат в полости плевры. МБТ в мокроте удается обнаружить примерно у 20% больных. Наибольшее диагностическое значение имеет бронхоскопия с бактериологическим исследованием полученного материала.

Эффективность лечения туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ - инфекции не отличается от таковой у неинфицированных ВИЧ, такими же остаются принципы и режимы терапии. Антиретровирусные препараты обычно не назначают. Противотуберкулезная терапия при подавленном иммунитете может привести к некоторому восстановлению реактивности организма и временному ухудшению общего состояния больного. Эту вероятность нужно учитывать при решении вопроса о коррекции терапии.

Лечение туберкулеза в поздних стадиях ВИЧ-инфекции основывается на стандартных схемах терапии туберкулеза. Противотуберкулезную терапию при определенных показаниях сочетают с антиретровирусной. При назначении противотуберкулезных препаратов следует учитывать нецелесообразность сочетания рифампицина с антиретровирусными препаратами из группы ингибиторов протеаз, так как они неблагоприятно влияют на метаболизм рифампицина. Следует также иметь в виду усиление нейротоксичности при сочетании некоторых антиретровирусных препаратов с изониазидом, этамбутолом, этионамидом.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ВИЧ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ПТС

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОГК, СКТ

МИКРОСКОПИЯ МОКРОТЫ (МИНИМУМ ИЗ 2-Х ПРОБ)

ПОСЕВ НА ЖИДКИЕ/ТВЁРДЫЕ ПИТАТ. СРЕДЫ (ИЗ 2-Х ПРОБ) (С)

ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ МОЛЕКУЛ.-ГЕНЕТИЧ. МЕТОДАМИ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КАК МИНИМУМ К РИФАМПИЦИНУ ИЗ 2-Х ПОРЦИЙ (В)

ИДЕНТИФИКАЦИЯ КУЛЬТУРЫ, ВЫРОСШЕЙ НА ПИТ. СРЕДАХ, ТЛЧ

ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ВНЕЛЁГОЧНЫЙ Т-З - ИССЛЕДОВАНИЕ МАТЕРИАЛА ВЫШЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫМИ МЕТОДАМИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ВИЧ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ПТС

БРОНХОСКОПИЯ С ЗАБОРОМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА (БИОПТАТ, БАЛ) И ЕГО ИССДЕДОВАНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ВЫШЕ МЕТОДОВ

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА-ИНФЕКЦИОНИСТА ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ИЛИ КОРРЕКЦИИ АРВТ

КОНСУЛЬТАЦИЯ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПОКАЗАНИЯМ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Иммунологические тесты, характеризующие ГЗТ на МБТ не помогают в установке диагноза ТБ у больных ВИЧ-инфекцией

•Кожная туберкулиновая чувствительность снижается пропорционально иммунодефициту

•Чувствительность диаскинтеста и IGRA-тестов так же коррелирует со степенью иммуносупрессии

•При этом !!! даже наличие положительного результата этих тестов не позволяет дифференцировать латентную туберкулезную инфекцию от заболевания

Выявление антител к компонентам микобактерий в современной диагностике туберкулеза не используется!!!

9. Диагноз: Инфильтративный туберкулез средней доли правого легкого, фаза инфильтрации. МБТ+, ГДН 1, очаг 4, РХТ 1. Выявление своевременное.

Инфильтративный туберкулез легких - является наиболее частой формой вторичного туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм с частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением с мокротой.

4 типа:

-бронхолобулярный -круглый

-облаковидный (сегментарный, полисегметраный, перисциссурит)

-лобит

Дифференциальная диагностика:

-неспецифическая пневмония -периферический рак легкого -эозинофильный инфильтрат -пневмомикозы -инфаркт легкого

Возбудитель туберкулёза и его свойства. МОРФОЛОГИЯ

МБТ ОТНОСЯТСЯ К ПРОКАРИОТАМ (В ИХ ЦИТОПЛАЗМЕ НЕТ ВЫСОКООРГАНИЗОВАННЫХ ОРГАНЕЛЛ — АППАРАТА ГОЛЬДЖИ, ЛИЗОСОМ).

ФОРМА — СЛЕГКА ИЗОГНУТАЯ ИЛИ ПРЯМАЯ ПАЛОЧКА 1—10 МКМ ДИАМЕТРОМ 0,2—0,6 МКМ. КЛЕТКИ С ХАРАКТЕРНЫМ СВОЙСТВОМ КИСЛОТОИ СПИРТОУСТОЙЧИВОЙ (НА ОДНОЙ ИЗ СТАДИЙ РОСТА) ОКРАСКИ,

ЯВЛЯЮТСЯ АЭРОФИЛАМИ И МЕЗОФИЛАМИ (ДИАПАЗОН ТЕМПЕРАТУР 37—42 °C), ОДНАКО В ПРОЦЕССЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ В НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ МЕТАБОЛИЗМ МОЖЕТ ИЗМЕНИТЬСЯ, А КЛЕТКИ ТРАНСФОРМИРОВАТЬСЯ В МИКРОАЭРОФИЛЫ И ДАЖЕ СТАНОВИТЬСЯ АНАЭРОБАМИ. ТИНКТОРИАЛЬНО — СЛАБО ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ.

ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ОКРАШИВАЮТ ПО ЦИЛЮ — НЕЛЬСЕНУ ИЛИ ИСПОЛЬЗУЮТ ОКРАСКУ ФЛЮОРОХРОМАМИ.

Культура Mycobacterium tuberculosis на среде ЛевенштейнаЙенсена. Микобактерии растут в виде типичных морщинистых колоний кремового цвета на зелёном фоне яичной среды.

M.tuberculosis complex характеризует совокупность признаков

• Медленная скорость роста - более 3-х недель

•Морфология колоний - R или S формы

•Температура роста - 35 - 37°С.

•Отсутствие пигментообразования - цвет слоновой кости

•Выраженная кислотоустойчивая окраска

•Положительный ниациновый тест

•Положительный нитратредуктазный тест

•Отсутствие термостабильной каталазы (68°С)

•Отсутствие роста на среде Левенштейна-Йенсена, содержащей: ♣ 1000 мкг/мл натрия салициловокислого; ♣ 500 мкг/мл паранитробензойной кислоты; ♣ 5% хлорида натрия.

•Рост в присутствии 1.5 мкг/мл ТСН

МИКРОКАПСУЛА, КЛЕТОЧНАЯ СТЕНКА, ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКАЯ МЕМБРАНА, МЕЗОСОМА, ЦИТОПЛАЗМА, ВКЛЮЧЕНИЯ, НУКЛЕОТИД

КОРД-ФАКТОР (ГЛИКОЛИПИД-TREHALOSE-6,6`-DIMYCOLATE) ПРИСУТСТВУЕТ В БОЛЬШОМ КОЛИЧЕСТВЕ НА ПОВЕРХНОСТИ КЛЕТОЧНОЙ СТЕНКИ ВИРУЛЕНТНЫХ МБТ В ВИДЕ МИЦЕЛЛ, ЗАЩИЩАЕТ МБТ ОТ РАЗРУШЕНИЯ В МАКРОФАГЕ

БЕЛКИ (ТУБЕРКУЛОПРОТЕИДЫ) ЯВЛЯЮТСЯ ГЛАВНЫМИ НОСИТЕЛЯМИ АНТИГЕННЫХ СВОЙСТВ МБТ И ПРОЯВЛЯЮТ СПЕЦИФИЧНОСТЬ В РЕАКЦИЯХ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА.

С ПОЛИСАХАРИДАМИ СВЯЗАНО ОБНАРУЖЕНИЕ АНТИТЕЛ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ.

ЛИПИДНЫЕ ФРАКЦИИ СПОСОБСТВУЮТ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ К КИСЛОТАМ И ЩЕЛОЧАМ.

МБТ НЕ ВЫДЕЛЯЮТ ЭНДО- И ЭКЗОТОКСИНОВ, ПОЭТОМУ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ ИМИ ЯРКИХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ, КАК ПРАВИЛО, НЕ ВОЗНИКАЕТ. ПО МЕРЕ РАЗМНОЖЕНИЯ МБТ И ФОРМИРОВАНИЯ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ТКАНЕЙ К ТУБЕРКУЛОПРОТЕИДАМ ВОЗНИКАЮТ ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ (ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ НА ТУБЕРКУЛИН). МБТ РАЗМНОЖАЮТСЯ ПРОСТЫМ ДЕЛЕНИЕМ НА ДВЕ КЛЕТКИ. ЦИКЛ ДЕЛЕНИЯ — 14—18 ЧАСОВ. ИНОГДА РАЗМНОЖЕНИЕ ПРОИСХОДИТ ПОЧКОВАНИЕМ, РЕДКО ВЕТВЛЕНИЕМ.

ХАРАКТЕРИСТИКА БИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА Микобактерии туберкулёза обладаютвысокой устойчивостью к факторам внешней среды

лекарственной устойчивостью, которая колеблется в больших пределах

¬ Основным видовым признаком МБТ является патогенность – способность жить и размножаться в живом организме, вызывая специфические патологические изменения

Отдельные штаммы МБТ различаются по степени своей патогенности, т.е. имеют различную вирулентность

Вирулентность - мера патогенности, ее выраженность, которая характеризуется дозой попавших в организм микобактерий, интенсивностью их размножения, сроком длительности жизни человека, заразившегося тбк..

Выраженность характера вирулентности определяется по типу колоний, по С(ЖОфактору(определяется у высоко вирулентных штаммов, а именно определяется за счет слипания микобактерий и образования кос Прайса в жидких питательных средах), по типу химической р-ции, по каталазной активности(чем выше активность, тем выше вирулентность), биологической пробе(на морских свинках).

Изменчивость. Под действием различных факторов МБТ подвергаются биологической изменчивости, которая проявляется образованием нитевидных, актиномицетных, зернистых, кокковидных форм. Эти изменения нередко сопровождаются потерей кислотоустойчивости и снижением вирулентности. Одним из признаков биологической изменчивости является образование так называемых L-форм МБТ, открытых в середине 1970-х годов советскими учеными. L-формы возникают при длительном воздействии на микобактерии различных факторов, например противотуберкулезных препаратов. Оставаясь жизнеспособными, они могут длительное время персистировать в организме и индуцировать противотуберкулезный иммунитет. Не исключается обратная трансформация L-форм микобактерий в обычные бактериальные формы. У больных, длительно принимавших противотуберкулезные препараты, МБТ могут существовать и в виде ультрамелких фильтрующихся форм.

Лекарственная устойчивость - способность микроорганизмов сохранять жизнедеятельность в организме при наличии терапевтических концентраций препарата

Виды лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ: монорезистентность - устойчивость МБТ к одному ПТП;

полирезистентность - устойчивость МБТ к любым двум и более ПТП без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину;

множественная ЛУ (МЛУ) МБТ - это их устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулёзным препаратам;

широкая ЛУ (ШЛУ) – это МЛУ в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и одному из аминогликозидов резервного ряда;

тотальная ЛУ – устойчивость МБТ ко всем ПТП.

10. Диагноз: Туберкулема верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ+, ГДН 2а, очаг 2. Устойчивость к изониазиду, РХТ 2. Выявление несвоевременное.

Туберкулема - форма вторичного туберкулеза, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса казеозного некроза диаметром более 12 мм, отграниченного от прилежащей легочной ткани двухслойной капсулой.