Материалы / Задачи 3

В XVI – XVII вв. в Западной Европе был сделан ряд открытий в области естественных наук. Лейденский анатом Сильвий де ля Боэ при вскрытиях обнаружил в легких характерные изменения в виде бугорковых высыпаний и в 1670 г сообщил об их связи с легочной чахоткой. Подобных взглядов придерживался и Мортон.

Бенджамин Мартен (1704-1782) в своей книге «Новая теория о чахотке» обосновал предположение, что туберкулез мог быть вызван некоторой разновидностью микроскопического живого вещества (вируса), который, как только получает возможность проникнуть в тело человека, может вызывать патологические проявления и симптомы болезни.

Андреас Везалий (1514-1564) сделал первые патологоанатомические исследования. Это способствовало пониманию патологических изменений в лёгких, в частности каверн и эмпием. •

Франциск Сильвий де ля Боэ (1614-1672) впервые связал маленькие плотные узелки, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа, с признаками чахотки.

Джон Джекоб Монгет в 1700 г. дал описание классического милиарного туберкулёза.

Гаспард Л. Бейль (1774-1816) патологоанатомическое изучение трупов соединял с детальным анализом предсмертных историй болезней. В дальнейшем это дало основание для проведения клинико-патологических сравнений.

• ПЕРИОД НАУЧНОГО РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ О ТУБЕРКУЛЁЗЕ

Новый период в учении о туберкулезе открыл в 1819 г французский врач Рене Лаэннек Теофил Гиацинт. Им впервые был введен термин «туберкулез», или «бугорчатка» (tuberculum). Он сумел увидеть связь между разнообразными проявлениями туберкулезного процесса и показал, что туберкулез легких и других органов характеризуется образованием изолированных очажков. Лаэннек установил, что бугорок и казеозный некроз составляют универсальные морфологические проявления туберкулеза.

Русский хирург, блестящий клиницист и ученый Николай Иванович Пирогов в 1852г впервые описал гигантские клетки в туберкулезном бугорке и клинико-анатомическую картину острого генерализованного туберкулеза, а также обратил внимание на гигантские клетки в туберкулёзных бугорках, получивших потом название «клетки Пирогова– Лангханса».

В 1865г французский врач Вильмен опубликовал результаты опытов, где доказывал, что туберкулез – болезнь инфекционной природы. Он вызывал туберкулез у кроликов и морских свинок, ввод им в дыхательные пути мокроту и кровь больных людей. У зараженных животных развивался генерализованный туберкулез.

Однако во всех странах продолжались поиски возбудителя чахотки. Многолетний труд немецкого ученого Р. Коха привел к открытию. 24 марта 1882 года Р. Кох в Берлине сделал доклад «Этиология туберкулеза», где привел исчерпывающие доказательства инфекционной природы туберкулеза. Из мокроты больного, страдавшего деструктивным туберкулезом, Р. Кох выделил бациллу, которую назвали «БК» (бацилла Коха). Представления Коха о мономорфизме МБТ в дальнейшем не оправдались.

В 1890 году Кох получил препарат, который назвал туберкулином (сейчас у него название АТК). Туберкулин – это фильтрат автоклавированной бульонной культуры микобактерий туберкулеза (МБТ). Р. Кох предложил этот препарат для диагностики (подкожная проба

Коха) и для лечения туберкулеза. Правда, попытка лечить туберкулином потерпела в то время неудачу. За все открытия в области фтизиатрии Р. Кох в 1911 году удостоен Нобелевской премии.

• АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭТАП

В1907г детский врач из Вены Пирке впервые предложил использовать накожный скарификационный метод введения туберкулина, в целях выявления инфицированных МБТ людей.

В1910г врачи Манту и Мендель предложили внутрикожное введение туберкулина. Отечественный белковый приготовлен в 1939г М.Линниковой.

В1919г в работах французских исследователей Кальметтом и Гереном было показано, что при туберкулезе можно создать искусственный иммунитет с помощью ослабленного, но частично сохранившего вирулентность штамма микобактерий.

Россия

В 1838 г. ПРОФЕССОР МОСКОВСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Г.И. СОКОЛЬСКИЙ издал книгу «Учение о грудных болезнях», в которой подробно описал клинические и патоморфологические особенности чахотки лёгких.

Г.И. СОКОЛЬСКИЙ ВЫДЕЛИЛ ТРИ ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ БОЛЕЗНИ: ИНФИЛЬТРАТИВНУЮ, ДИССЕМИНИРОВАННУЮ, КАВЕРНОЗНУЮ. СЕГОДНЯ МОЖНО СЧИТАТЬ, ЧТО Г.И. СОКОЛЬСКИЙ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВОПОЛОЖНИКОМ РОССИЙСКОЙ ФТИЗИАТРИИ

ИОСИФ ВАСИЛЬЕВИЧ ВАРВИНСКИЙ (1811-1878 ГГ.), ПРОФЕССОР КАФЕДРЫ ПАТОЛОГИИ И ТЕРАПИИ ДЕРПТСКОГО УНИВЕРСИТЕТА, ПРОДЕЛАЛ БОЛЬШУЮ РАБОТУ ПО ВНЕДРЕНИЮ МЕТОДОВ ПЕРКУССИИ И АУСКУЛЬТАЦИИ ВО ВРАЧЕБНУЮ ПРАКТИКУ ПО ВСЕЙ РОССИИ И РАЗРАБОТАЛ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ ПЛЕВРЫ И ПНЕВМОТОРАКСА.

ДИРЕКТОР МЕДИЦИНСКОЙ КЛИНИКИ И ОРДИНАРНЫЙ ПРОФЕССОР КАФЕДРЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ И КЛИНИКИ ДЕРПТСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ГЕНРИХ УНФЕРРИХТ АКТИВНО ЗАНИМАЛСЯ ВОПРОСАМИ ТУБЕРКУЛЁЗА И ПИОПНЕВМОТОРАКСА.

Н.И. ПИРОГОВ (1810-1881 ГГ.) БОЛЬШОЕ ВНИМАНИЕ УДЕЛЯЛ ВОПРОСАМ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ОПИСАЛ ГИГАНТСКИЕ МНОГОЯДЕРНЫЕ КЛЕТКИ В ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ГРАНУЛЁМЕ (КЛЕТКИ ПИРОГОВАЛАНГХАНСА).

В 1883 г Илья Ильич Мечников сформулировал фагоцитарную теорию иммунитета. Взаимодействие между туберкулезной палочкой и макрофагами инициирует базисный для туберкулеза процесс – воспаление гранулематозного типа.

Профессор А.А.Кисель и его сотрудники – педиатры создали в 30- е годы XX в. Учение о хронической туберкулезной интоксикации, первичной туберкулезной инфекции, апробировали энтеральный метод введения вакцины BCG новорожденным и пропагандировали значение гигиенических мероприятий, физического развития ребенка, полноценного питания в профилактике туберкулеза.

связь с плохими санитарно-гигиеническими условиями, в которых жил больной, с тяжелыми перенесенными заболеваниями, с неправильным образом жизни.

С.П.Боткин (1832-1899) придавал большое значение социальным факторам в распространении, течении и исходах туберкулёза.

А. И. Абрикосов (1875-1955) считал, что туберкулёзные бациллы могут находиться в воздухе и с пылью поступать в органы дыхания; большое значение он придавал капельной инфекции. Много труда в развитие учения о туберкулёзе, в организацию и создание государственной системы борьбы с туберкулёзом вложили А.А.Кисель и В.А. Воробьёв.

А.А.Кисель считал, туберкулёзное заболевание у детей длительное время ограничивается лимфатическим аппаратом. Исходя из этого представления, он описал хроническую туберкулёзную интоксикацию как самостоятельную форму туберкулёза у детей. В. А. Воробьёв (1864-1951) начал свою работу по борьбе с туберкулёзом в начале ХХ века. В 1903 г. он был членом комиссии по изучению туберкулёза при Пироговском обществе, а с 1907 г. возглавил эту комиссию. Одной из главных задач комиссии являлась разработка Устава и организация

40. Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада. МБТ +. ГДН 2а, очаг 2, РХТ 1. Выявление несвоевременное.

Перенесенные заболевания: пневмония, гонорея, ушиб головного мозга.

Инфильтративный туберкулез легких - является наиболее частой формой вторичного туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм с частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением с мокротой.

4 типа:

-бронхолобулярный -круглый

-облаковидный (сегментарный, полисегметраный, перисциссурит)

-лобит

Дифференциальная диагностика:

-неспецифическая пневмония -периферический рак легкого

-эозинофильный инфильтрат -пневмомикозы -инфаркт легкого

. Эпид. процесс при туберкулезе Звенья эпидемиологического процесса при туберкулезе:

1.Источник туберкулезной инфекции.

2.Пути передачи инфекции.

3.Восприимчивый к инфекции человек.

Разрыв любого звена эпидемиологической цепочки приводит к прекращению распространения заболевания.

Профилактика туберкулеза проводится путем воздействия на все звенья эпидемиологического процесса.

I звено Источники туберкулезной инфекции – это больные туберкулезом люди и животные, выделяющие бактерии туберкулеза. Наиболее опасны больные туберкулезом легких с массивным бактериовыделением. Один такой больной в течение суток может выделить с мокротой более миллиарда бактерий туберкулеза. Значительно меньшим по значимости источником инфекции являются больные животные.

Один бациллярный больной инфицирует в течение года от 10 до 20 человек. Излечение больного туберкулезом является основным мероприятием в разрыве эпидемиологической цепочки.

Следующее мероприятие – это своевременное выявление болезни, т.е., на ранних стадиях заболевания.

II звено Пути передачи инфекции: - воздушно-капельный - воздушно-пылевой - алиментарный – контактный - трансплацентарный

Больные во время кашля, чихания, разговора создают в воздухе аэрозоль из бактерий туберкулеза, и может оставаться в воздухе несколько часов, проникнуть в дыхательные пути и достичь альвеол – это воздушно-капельный путь заражения.

Высохшие и осевшие капельки мокроты или слизи при плохой уборке могут снова подниматься с пылью – это воздушно-пылевой путь заражения.

Значительно реже (меньше 5%) заражение происходит через ЖКТалиментарный путь – при пользовании общей посудой, при употреблении зараженных продуктов при туберкулезном мастите у коровы.

Еще реже контактный путь заражения – через поврежденную кожу.

Бактерии туберкулеза – весьма устойчивы воздействию факторов внешней среды. Вне организма человека они могут жить много дней, а в воде – до 5 месяцев. Прямой солнечный свет убивает в течение 1,5 часов, а ультрафиолетовые лучи – за 2-3 минуты (лампы бактерицидные рециркуляторы). Кипящая вода убивает бактерии туберкулеза во

влажной мокроте через 5 минут, а в высушенной через 25 минут. Дезинфицирующие растворы, содержащие хлор, убивают бактерии туберкулеза в течение 5 часов.

Для прерывания этого звена эпидемиологической цепочки необходимо проведение дезинфекции.

III звено эпидемиологического процесса – восприимчивый человек. Определенные группы населения имеют повышенный риск к туберкулезу. Это группы риска:

социальные

биологические

медицинские

Социальные факторы риска – низкий материальный уровень, длительное пребывание в очагах туберкулезной инфекции, стрессы, плохая экология, военные конфликты (мигранты, беженцы, бездомные, безработные и другие бедные и социально неустроенные люди, заключенные ИТУ).

Медико-биологические факторы риска – ВИЧ-инфекция, алкоголизм, наркомания, сахарный диабет, язвенная болезнь ЖКТ, пневмокониозы, психические заболевания, беременность и роды, гормональная терапия, цитостатическая терапия, гемодиализ и др.

41. Диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения (немногочисленные полиморфный очаги вокруг полости) МБТ +. ГДН 2а, очаг 1, РХТ 2 (устойчивость к изониазиду). Выявление позднее (фиброзно-кавернозный).Легочное кровотечение 2а степени (30-200 мл/ч).

Фиброзно-кавернозный туберкулез- хроническая форма туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани толстостенной туберкулезной каверны с выраженными фиброзными изменениями в стенке каверны, в окружающей легочной ткани и с очагами бронхогенной диссеминации различной давности.

Рентген-признаки:

-одна или несколько толстостенных неправильной формы кольцевидных теней -фиброзное сморщивание пораженных отделов легких -смещение средостения в сторону поражения -очаги бронхогенного обсеменения -смещение вверх корней легких

-локальная или диффузная фиброзная тяжистость -эмфизема (повышение прозрачности)

-сужение м/р промежутков

Дифференциальная диагностика:

- деструктивная пневмония -распадающаяся опухоль -фиброзно-кавернозный сифилис легких -силикоз (силикотические каверны) -паразитарные процессы (абсцесс)

Эпидемиология туберкулёза: основные эпидемиологические показатели.

42. Диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез S2 правого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ+, ГДН 2а, очаг 1. РХТ 1. Позднее выявление. Язвенная болезнь 12 пк, хронический бронхит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез- хроническая форма туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани толстостенной туберкулезной каверны с выраженными фиброзными изменениями в стенке каверны, в окружающей легочной ткани и с очагами бронхогенной диссеминации различной давности.

Рентген-признаки:

-одна или несколько толстостенных неправильной формы кольцевидных теней -фиброзное сморщивание пораженных отделов легких -смещение средостения в сторону поражения -очаги бронхогенного обсеменения -смещение вверх корней легких

-локальная или диффузная фиброзная тяжистость -эмфизема (повышение прозрачности)

-сужение м/р промежутков

Дифференциальная диагностика:

- деструктивная пневмония -распадающаяся опухоль -фиброзно-кавернозный сифилис легких

-силикоз (силикотические каверны) -паразитарные процессы (абсцесс)

Перечислите основные группы риска по заболеванию туберкулёзом. Группы риска по социальному статусу лица, ведущие асоциальный образ жизни; лица без определенного места жительства;

мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

лица, проживающие в закрытых стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;

контингенты закрытых учреждений психиатрического и психоневрологического профиля;

лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения;

подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях

Группы риска по медицинским аспектам лица, живущие с ВИЧ-инфекцией,

лица с различными первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, пациенты с онкогематологическими заболеваниями,

лица, получающие лучевую, кортикостероидную и цитостатическую терапию, генноинженерные биологические препараты,

лица с заболеваниями эндокринной системы, в том числе, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и другими состояниями, в том числе, обусловленными возрастными изменениями эндокринной системы;

беременные женщины;

лица с алиментарным истощением, не имеющие полноценного питания вследствие как медицинских, так и социальных причин;

лица с изменениями в слизистых оболочках бронхов и легочной ткани, возникших вследствие вредных бытовых и производственных факторов (кремневой, угольной пыли, табачного дыма, токсичных выбросов промышленного производства и др.);

лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие алкоголизмом; больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания;

больные с хроническими заболеваниями желудочнокишечного тракта, в том числе, язвенной болезнью желудка;

больные с хронической болезнью почек, находящиеся на гемодиализе

Группы риска по эпидемиологическим аспектам

работники медицинских организаций, студенты медицинских вузов и колледжей, оказывающих помощь больным туберкулезом в учреждениях всех профилей, а также имеющие контакт с биосубстратами, инфицированными микобактериями туберкулеза;

работники ФСИН и МВД, имеющие контакт с контингентами подследственных и осужденных;

зооветеринарные работники хозяйств, неблагополучных по туберкулезу и др. «бытовой» контакт с больным туберкулезом

43. Диагноз: Туберкулема верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ+, ГДН 2а, очаг 2. РХТ 1. Выявление несвоевременное.

Туберкулема- форма вторичного туберкулеза, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса казеозного некроза диаметром более 12 мм, отграниченного от прилежащей легочной ткани двухслойной капсулой.

Виды:

-по размеру (мелкие до 2 см, средние 2-4 см, крупные больше 4 см)

-истинные (из очага или инфильтрата) и ложные (заполнение казеозными массами) -солитарные (гомогенные и слоистые) и конгломератные (гомогенные и слоистые)

Рентген-признаки- ограниченное затемнение, четкие контуры, высокая интенсивность, округлая форма, полициклические контуры, тень гомогенная, могут быть полости распада в виде серпа.

Дифференциальная диагностика:

-опухоли -абсцессы -заполненные кисты -микозы -силикома -пневмония

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА

υ АКТИВНАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ВАКЦИНАЦИЯ И РЕВАКЦИНАЦИЯ)

Показания к ревакцинации:

- здоровые дети в возрасте 6 -7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л (в течение 2-х лет перед ревакцинацией, включая год ревакцинации).

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1-2 мм). Интервал между постановкой пробы Манту с 2ТЕ и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Противопоказания к ревакцинации:

-острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят после выздоровления или наступления ремиссии;

-иммунодефицитные состояния;

-злокачественные заболевания крови и новообразования;

-больные туберкулезом, лица, перенесшие туберкулез;

-положительная и сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л;

-осложнения на предыдущее введение вакцины БЦЖ – генерализованная БЦЖ – инфекция, остит, келоидный рубец, лимфаденит.

υ ХИМИОПРОФИЛАКТИКА

Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных химиопрепаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания. Назначение химиопрепаратов уменьшает популяцию МБТ в организме человека и снижает вероятность заболевания в 5—7 раз. Различают первичную и вторичную химиопрофилактику. Первичную химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ (с отрицательной реакцией на туберкулин), как кратковременное неотложное мероприятие в очагах туберкулезной инфекции. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным МБТ людям, т.е. положительно реагирующим на туберкулин. Клиникорентгенологические признаки активного туберкулеза у них отсутствуют, но в органах могут быть остаточные изменения после ранее перенесенного туберкулеза. Химиопрофилактика показана новорожденным, вакцинированным БЦЖ, если у матери после родов был выявлен туберкулез. У детей, подростков и взрослых ее применяют после первичного инфицирования, при контакте с больным активным туберкулезом, а также лицам с признаками перенесенного туберкулеза.

Для химиопрофилактики обычно назначают препараты изоникотиновой кислоты на 3 мес. В связи с распространением лекарственноустойчивых штаммов МВТ и ВИЧ-инфекции у детей и подростков используют разную продолжительность приема и различные комбинации противотуберкулезных препаратов.

υ ПРЕВЕНТИВНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Превентивная (предупредительная) химиотерапия (ПХТ) и химиопрофилактика (ХП) наряду с иммунизацией относятся к специфическим методам профилактики туберкулеза в

терапия – назначение противотуберкулезных препаратов (ПТП) с целью предупреждения появления или рецидива заболевания в группах риска.

Превентивная химиотерапия применяется у лиц, инфицированных МБТ из групп риска с высокой вероятностью развития заболевания. Прием противотуберкулезных препаратов приводит к подавлению размножения микобактерий туберкулеза и снижению микробной популяции, что в итоге препятствует развитию заболевания.

Показания для назначения превентивного лечения:

наличие контакта с больным туберкулёзом независимо от результатов иммунодиагностики;

наличие положительной/сомнительной реакции на пробу с АТР; положительные результаты тестов IGRA (Quanti-FERON-TB Gold, T-SPOT.TB);

высокий риск развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию).

Впоследние годы нередко проводят превентивное лечение. Принимают во внимание семейный анамнез, наличие или отсутствие противотуберкулезной вакцинации, контакт с источником туберкулезной инфекции, медико-биологические и социальные факторы риска заболевания туберкулезом. Прием препаратов продолжают в течение 3—6 мес. Назначают 1 или 2 препарата основного ряда либо сочетание 2 препаратов — из основного и резервного ряда.

Вситуациях, когда ребенок или подросток проживает в семье бактериовыделителя, но не инфицирован МВТ, ему с профилактической целью назначают 2 противотуберкулезных препарата основного ряда на 3 мес, а затем, изменив комбинацию препаратов, химиопрофилактику продолжают еще в течение 6 мес.

Ребенок или подросток, проживающий в семье больного туберкулезом, выделяющего МВТ с множественной лекарственной устойчивостью, подвергается особенно высокому риску. После разобщения такого контакта (например, путем госпитализации больного) для профилактики заболевания назначают на 6 мес 2 основных противотуберкулезных препарата, а затем еще на 3—6 мес — 1 основной и 1 резервный препарат.

Специфическая профилактика туберкулёза

44. Диагноз: Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого легкого, фаза распада. МБТ +. ГДН 2а, очаг 2, РХТ 4, устойчивость к изониазиду и рифампицину. Выявление несвоевременное.

Инфильтративный туберкулез легких- является наиболее частой формой вторичного туберкулёза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса