Задача

Больная М., 34 года, рабочая свинофермы, поступила в дежурную хирургическую больницу с жалобами на сильные боли в правой подвздошной области, рвоту, озноб.

Считает себя больной в течение 3-х дней. Отмечался озноб, температура 37,5-38,7°С, тупые боли внизу живота, жидкий стул с примесью слизи 4-5 раз в день, снижение аппетита. Интенсивность болей постепенно

43

наросла к третьему дню болезни, локализация - правая подвздошная область. "Скорой помощью" доставлена в больницу.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура 37,5°С. Зев чист. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс-100 уд/мин., ритмичен. АД-110/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен негустым белым налетом. Живот резко болезнен в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен справа. Печень и селезенка не пальпируются. Больная оперирована. Во время операции обнаружено увеличение брыжеечных лимфатических узлов, катаральное воспаление червеобразного отростка и терминальный илеит.

Лабораторные данные: Кровь: Эр.-4,8х1012/л, НВ-120г/л, Лц.- 8,4х109/л, Эоз-1, П-12, С-69, Лм-13, Мон-5, СОЭ-20мм/час. Моча: уд. вес1024, белок-0,003 г/л, Лц.-2-3 в п/зр, ед. клетки плоского эпителия.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

3.Дифференцируемые заболевания.

4.План обследования

5.Лечение, выписать рецепты.

6.Тактика участкового терапевта.

7.Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ответ

1.Иерсиниоз, аппендикулярная форма.

2.Контакт с домашними животными, грызунами. Соблюдает ли гигиенические правила приготовления мясных, овощных блюд. Меню больного в течение последних 6 дней.

3.Псевдотуберкулез, аппендицит.

4.Бактериологический метод исследования: посев испражнений, крови, содержимого аппендикса в фосфатно-буферный раствор. Серологическая диагностика, РА РНГА методом парных сывороток.

5.Этиотропная терапия: Один из перечисленных антибиотиков: Канамицин - 1,5г, в сутки, Левомицетин - 2,0 в сутки, Тетрациклин-0,3 4 раза

вдень. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная - гемодез-400,0мл, раствор глюкозы 5 -400,0мл, витаминотерапия, диета.

6.Госпитализация больного. Экстренное извещение в ГЦСЭН.

7.Ветнадзор. Дератизация, предупреждение проникновения грызунов на пищевые объекты, животноводческие фермы. Санитарный контроль над питанием, водоснабжением на ферме.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЁЗ

Псевдотуберкулёз (англ. pseudotuberculosis) — зоофильный сапроноз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется

44

полиморфизмом клинических проявлений, интоксикацией, лихорадкой, поражением ЖКТ, печени, кожи, суставов и других органов.

Распространенность: широко распространён в мире. РФ относится к эндемичным территориям. Чаще вспышки регистрируют в Центральной части и на северо-западе РФ, Крайнем Севере, Дальнем Востоке и Субарктике Евразии.

Сезонность: в весенне-летний (III–V месяцы), осенне-зимний (X–XII месяцы) и летний (V–VII месяцы) периоды.

Коды по МКБ -10

А28.2. Псевдотуберкулёз.

А04.8. Энтероколит псевдотуберкулёзный.

Этиология

Возбудитель - Yersinia pseudotuberculosis— грамотрицательная палочковидная бактерия с перитрихиальными жгутиками, относится к семейству Enterobacteriaceae, капсул не имеет, спор не образует. Обладает сходными с Y. enterocolitica морфологическими, культуральными и биохимическими свойствами.

Y. pseudotuberculosis имеет жгутиковый (Н) антиген, два соматических (О) антигена (S и R) и антигены вирулентности — V и W. Описано 16 серотипов Y. pseudotuberculosis или О-групп. О-антигены бактерии имеют антигенное сходство между серотипами внутри вида и другими представителями семейства энтеробактерий (Y. pestis, сальмонеллами группы В и D, Y. enterocolitica О:8, О:18 и О:21), что необходимо учитывать при интерпретации результатов серологических исследований.

Факторы патогенности: адгезия, колонизация на поверхности кишечного эпителия, инвазивность, способность к внутриклеточному размножению в эпителиальных клетках и макрофагах и цитотоксичность. Энтеротоксигенность штаммов слабая.

Эпидемиология Первичный резервуар — почва.

Основной источник Y. pseudotuberculosis —синантропные,

полусинантропные и дикие грызуны. Люди при контакте с грызунами заражаются крайне редко. Человек не может быть источником инфекции.

Вторичные резервуары и источники - млекопитающиеся, некоторые пресмыкающиеся и земноводные, рыбы, эктопаразиты грызунов и птиц (блохи, иксодовые и гамазовые клещи), комары и слепни.

Механизм передачи — фекально-оральный.

Пути передачи — пищевой и водный. Возможно заражение воздушнопылевым путём через пыль, контаминированную вирулентными штаммами (сухая уборка помещений, подметание).

Постинфекционный иммунитет как при иерсиниозе.

Клиническая картина Классификация

Клинические формы:

45

а) Абдоминальная форма

-мезентериальный лимфаденит

-терминальный илеит

-острый аппендицит

-гепатит

-гастроэнтерит

б). Смешанная форма а) скарлатиноподобный вариант б) септический в) септикопиемический

в) Вторично-очаговая форма

-артрит(ы)

-узловатая эритема

-синдром Рейтера и др.

По тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое Течение: острое, затяжное, хроническое

Инкубационный период от 3 до 19 дней (в среднем 5–10 дней), иногда -

1–3 сут.

•начало болезни острое, иногда бурное.

•интоксикационный: температура до 38–40°С, с ознобом, сильная головная боль, головокружение, резкая слабость, бессонница, артралгия, миалгия, боли в пояснице, потливость, апатия, анорексия, иногда обмороки. Больные раздражительны, адинамичны. Лихорадка достигает максимума в период разгара; она постоянная, волнообразная или неправильного типа. Продолжительность лихорадочного периода от 2–4 дней до нескольких недель.

•катаральный синдром: инъекция сосудов склер, слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, у некоторых больных — «пылающий» зев, энантема на мягком нёбе, катаральный тонзиллит

•экзантема и энантема: симптомы «капюшона», «перчаток», «носков», жжение на ладонях и подошвах, экзантема на 2–7-й дни болезни, чаще скарлатиноподобная, но может быть полиморфной, эфемерной, петехиальной, мелко- и крупнопятнистой, уртикарной, эритематозной, везикулярной и в виде узловатой эритемы, иногда зудит.

Локализация сыпи: скарлатиноподобная сыпь обильна, на груди, спине, животе, конечностях и лице, сгущается в естественных складках; пятнистопапулёзная и уртикарная сыпь - группируется вокруг крупных суставов (коленных, локтевых, голеностопных). Сыпь сохраняется в течение 3–6 дней, узловатая эритема — несколько недель. Возможны подсыпания, а со второй недели болезникрупноили мелкопластинчатое шелушение кожи.

•диспептический: с 3–5-х суток болезни «малиновый» язык, у некоторых больных - тошнота, рвота и жидкий стул (редко, чаще-запор), боли в животе в правой подвздошной области, справа от пупка, в правом подреберье, гепатоспленомегалия.

46

•артралгии и миалгии: чаще поражаются коленные, голеностопные, локтевые, межфаланговые и лучезапястные суставы, реже — плечевые, тазобедренные, межпозвоночные и челюстно-височные суставы. Продолжительность артралгии от 4–5 дней до 2–3 нед.

•генерализованная лимфоаденопатия

•гепатоспленомегалия – возможно развитие желтушных вариантов

болезни Абдоминальная форма псевдотуберкулёза чаще встречается у детей.

Основные клинические проявления — сильные, постоянные или приступообразные боли в правой подвздошной области или вокруг пупка, им может предшествовать эпизод острого энтероколита с лихорадкой. У некоторых больных заболевание сразу начинается с резких болей в илеоцекальной области, в результате чего их госпитализируют в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит.

Мезентериальный лимфаденит - острое начало с высокой температуры, озноба и усиливающихся болей в животе. Отмечается гастроэнтерит, слабость, головную, мышечную и суставную боль. Иногда - гиперемия кожи лица, шеи и груди, точечная сыпь на туловище, конечностях и области паховых складок, могут быть перитонеальные симптомы.

Острый аппендициткак первые клинические проявления псевдотуберкулёза или может возникнуть через несколько дней (недель) после начала болезни. Боль, которая локализуется преимущественно в правой подвздошной области, схваткообразная, реже постоянная. Пациентов беспокоят тошнота и рвота, лихорадка неправильного типа, язык «малиновый», генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.

Терминальный илеит бывает первым проявлением заболевания, но чаще развивается в период рецидивов или ремиссии. Характерны боль в животе, напряжение мышц правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, тошнота, повторная рвота, жидкий стул 2–3 раза в сутки. Иногда умеренное увеличение печени. Может сформироваться хронический илеит, клинически проявляющийся во время рецидивов и обострений.

Смешанный вариант - самый частый: сочетание интоксикационного, катарального, диспептического, артралгического синдромов, экзантемы, генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии

Септический вариант смешанной формы псевдотуберкулёза встречается редко.

Течение не отличается от сепсиса при иерсиниозе. Летальность достигает 30–40%.

Скарлатиноподобный вариант характеризуется выраженной интоксикацией, лихорадкой и обильной точечной сыпью, на гиперемированном или нормальном фоне кожи, иногда эритематозная и пятнистая (кореили краснухоподобная) сгущающейся в кожных складках и вокруг крупных суставов, которая появляется на 1–4-й (реже на 5–6-й) день

47

болезни. Локализуется на груди, животе, боковых поверхностях тела, руках и нижних конечностях, нередко с геморрагиями. Симптом «жгута» положительный. У большинства больных наблюдают также симптомы «перчаток», «носков» и «капюшона». Характерны бледный носогубный треугольник, «малиновый» язык, яркая гиперемия лица, миндалин, дужек и стойкий белый дермографизм. Боли в суставах, животе и диспепсические явления не типичны.

Вторично-очаговая форма псевдотуберкулёза наиболее часто проявляется узловатой эритемой, синдромом Рейтера и хроническим энтероколитом.

Возможно развитие гепатита, панкреатита с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, миокардита, пиелонефрита, реже — гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита и ОПН, с преходящими изменениями, а также-пневмонии, менингита и менингоэнцефалита, течение которых не отличается от иерсиниозных. Характерны симптомы поражения соматической (полиневриты и менингорадикулоневриты) и вегетативной нервной системы (раздражительность, нарушение сна, бледность или гиперемия кожи, потливость, диссоциация АД, парестезии и т.д.).

Характерны обострения и рецидивы, Течение.

Псевдотуберкулез может протекать с обострениями и рецидивами, которые чаще возникают у больных, не получавших антибактериальной терапии.

-обострение характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, появлением новых органных поражений или усилением угасающих симптомов.

-рецидив возникает после периода кажущего выздоровления. Через 1-3 нед вновь появляются типичные признаки болезни. Рецидивов бывает 1-2, реже 3 и более. Рецидивы при абдоминальной форме встречаются чаще, чем при других формах псевдотуберкулёза.

Лабораторная диагностика

1.Бактериологический метод: выделение возбудителя от больного в остром периоде болезни из фекалий, мочи, мазков слизи из ротоглотки, удаленных аппендиксов и мезентериальных лимфатических узлов. Используют методику Паттерсона и Кука, основанную на способности Y. pseudotuberculosis расти при пониженной температуре в среде подращивания (стерильный фосфатно-солевой буфер рН 7,4, среда Серова и др.). При прямом посеве крови на питательные среды получить гемокультуру не удается, однако выделение возбудителя возможно путем биопробы на животных.

2.Иммунологические методы позволяют обнаружить антигены Y. pseudotuberculosis в клиническом материале до 10-го дня от начала болезни (ИФА, РКА, РИФ, РНИФ, РАЛ, ПЦР, иммуноблоттинг).

48

3. Серологические методы используют, чтобы определить специфические антитела к антигенам Y. pseudotuberculosis (ИФА, РА, РНГА, РПГА). Исследование проводят со второй недели болезни в парных сыворотках с интервалом 10–14 дней одновременно 2–3 методиками. Диагностическим титром может считаться для РА 1:200, для РНГА 1:100.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз псевдотуберкулеза смотри в главе «Иерсиниоз»

Лечение

Антибактериальная терапия до 10–14-го дня всем больным,

независимо от формы болезни, начинать как можно раньше.

Препараты выбора — фторхинолоны и цефалоспорины III поколения, пути введения и выбор препарата зависит от формы течения и тяжести болезни:

-ципрофлоксацин 1–1,5 г/сут; по 0,5–0,75 г два раза в день в/м или п/о

-доксициклин 0,1–0,2 г/сут; в 1-й день — 0,2 г однократно, затем 0,1 г/сут в течение

-тетрациклин 1,2 г/сут; по 0,3 г четыре раза в день перорально

-гентамицин 120–180 мг/сут; по 40–60 мг три раза в день в/м

-хлорамфеникол 70–100 мг/кг в сутки в четыре приёма в/м

-пефлоксацин 800 мг/сут; по 400 мг два раза в день перорально

-цефалоспорины III поколения (цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон и др.) 2–8 г/сут; по 1-2 г 2 раза в день в/м или в/в

Патогенетическая терапия - солевые полионные растворы (квартасоль, хлосоль, ацесоль и др.), коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин и др.)400–1000 мл/сут в/в капельно, 5 (10)% раствор глюкозы 400–1000 мл/сут в/в капельно

Антигистаминные препараты: лоратадин 0,01 г/сут однократно;

клемастин, 002–0,004 г/сут; по 0,001 г два раза (утром и вечером перед едой) или по 2 мл 0,1% раствора ва раза в день; хлоропирамин 0,05–0,075 г/сут; по 0,025 г 2–3 раза в день во время еды. Курс лечения зависит от эффективности, в среднем 10–20 дней

Неспецифические противовоспалительные средства (НПВС):

диклофенак ретард 100 мг/сут однократно после еды; ибупрофен 1–2 капсулы два раза в день после еды; индометацин: вначале 0,05–0,075 г/сут по 0,05 г 2–3 раза, затем 0,1–0,2 г/сут по одному драже 3–4 раза в день; ацеклофенак 200 мг/сут, по 100 мг два раза в день; мелоксикам 15–22,5 мг/сут по 7,5–15 мг два раза в день и др.

Препараты, стимулирующие метаболические процессы:

гидроксиметилурацил 2–3 г/сут; по 0,5 г 4–6 раз в сутки во время или после еды; пентоксил 0,8–0,16 г/сут; по 0,2–0,4 г 3–4 раза в день после еды; оротовая кислота 0,5–0,15 г/сут; по 0,5 г три раза в день до еды.

Для восстановления кишечной флоры рекомендуют пробиотики

(бифиформ и др.) и эубиотики (аципол, линекс, бифилонг, ацидофильные

49