волнообразного характера, нарастает головная боль, слабость, бессонница, к 6–7-му дню болезни - розеолёзная сыпь на коже живота. Умеренная брадикардия, гипотония. Живот вздут, гепатоспленомегалия к концу первой недели болезни. Длительность лихорадки 1–3 нед. Рецидивы редко

• септический вариант: теряется цикличность, лихорадка ремиттирующего и интермиттирующего типов с повторными ознобами и обильной потливостью, нарастает интоксикация, появляется полиорганная симптоматика с формированием гнойных очагов в лёгких, сердце, почках, печени, головном мозге и др. Болезнь протекает длительно и может закончиться летально.

Бактерионосительство:

•острое: выделение сальмонелл до 3 мес. после заболевания

•хроническое: более 3 мес.

•транзиторное бактериовыделение - однократный или двукратный высев сальмонелл из испражнений без клиники и образования антител

Лабораторная диагностика

1. Бактериологический метод.

Материал для исследования: рвотные массы, промывные воды, испражнения, дуоденальное содержимое. При генерализованной форме - кровь, моча.

2.РА, РНГА (диагностический титр 1:200) Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5-7 сут. Диагностическое значение имеет также нарастание титров в четыре раза и более.

3.ИФА, РГА - выявление антигенов возбудителей в моче и крови.

4.ИФА - определение специфических антител.

Дифференциальный диагноз

Дизентерия, ПТИ, эшерихиозы, холера, острый аппендицит, отравление ядовитыми грибами, холецистит. В начальный период для холеры нетипичны признаки интоксикации и болевой синдром. Первые симптомы болезни связаны с появлением энтерита: стул обильный, водянистый, имеет вид «рисового отвара», без запаха. При нарастании тяжести болезни присоединяется рвота. Быстро развиваются симптомы обезвоживания и нарушения электролитного обмена, приводящие к судорожному сокращению мышц.

Для дизентерии характерен симптомокомплекс острого дистального колита.

Для острого аппендицита характерны отсутствие эпиданамнеза, характерного для ОКИ, умеренная выраженность диареи, частота стула 3-4 р./сут., признаки раздражения брюшины в сочетании с аппендикулярными симптомами.

Отравление ядовитыми грибами. Для правильного распознавания большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Первые симптомы появляются через 0,5—3 часа после употребления в пищу ядовитых грибов. Начальные симптомы отравления — тошнота, рвота, схваткообразные боли

7

по всему животу, жидкий стул, при тяжелых формах — выраженное обезвоживание, коллапс. При отравлении мухомором развиваются возбуждение, повышение слюно- и потоотделения, брадикардия, миоз или, наоборот, мидриаз. Особенно опасно отравление бледной поганкой, которое проявляется после короткого (8—24 ч) инкубационного периода, сопровождается тяжелыми дегенеративными изменениями и кровоизлияниями в различные органы, гемолизом эритроцитов, быстрым развитием острой печеночно-почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа.

Лечение

Этиотропная терапия:

При тяжелом течении гастроинтестинальной форме и при генерализованных формах.

1.Ампициллин по 1 г 4 р./сут. в/м.

2.Ципрофлоксацин по 200 мг 2 р./сут. в/в капельно.

3.Офлоксацин по 200 мг 2 р./сут. в/в капельно.

4.Цефтриаксон 2 г один раз в день внутримышечно или внутривенно 7-14 дней.

Возможно проведение ступенчатой антибактериальной терапии, начиная с в/в введения ципрофлоксацина 2-5 дней, затем по 500 мг 2 р./сут. внутрь в течение 3-5 дней.

При всех формах бактерионосительства и декретированной категории лиц — бактериофаг сальмонеллёзный по две таблетки три раза в сутки или по 50 мл два раза в сутки за 30 мин до еды в течение 5-7 дней.

Патогенетическая терапия: Антидиарейные препараты:

1. Индометацин по 50 мг 3 р./сут.

2.Глюконат кальция по 1-3 г 2-3 раза в день.

Растворы для оральной регидратации:

-регидрон (1 пакетик с 1 дозой порошка для приготовления питья 18,9

гсодержит натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия цитрата 2,9 г, глюкозы 10 г) - содержимое пакетика растворяют в 1 л холодной свежекипяченой воды и принимают после каждого жидкого стула по 30 мл/кг за 6-10 час. (раствор в течение суток можно хранить в холодильнике).

Полионные растворы:

-трисоль, квартасоль, ацесоль, хлосоль, лактасол в/в капельно (см. главу «Гиповолемический шок»).

Внутривенное введение коллоидных растворов (реополиглюкин 400 мл и др.) для дезинтокскации можно проводить лишь после коррекции водноэлектолитных потерь.

Энтеросорбенты:

1.Энтеросгель по 1 ст. ложке 3 р./сут. внутрь

2.Полифепан по 1 ст. ложке 3 р./сут. внутрь

Спазмолитики:

8

1.Дротаверин (но-шпа) по 0,04 г три раза в день

2.Папаверин по 0,04 г три раза в день.

Ферментотерапия:

1.Панкреатин по одному порошку три раза в день 2-3 мес.

2.Мезим-форте по одному драже три раза в день 1 мес.

Препараты, восстанавливающие кишечную микрофлору:

а) пробиотики - хилак-форте 40-60 капель 3 р./сут. внутрь; б) эубиотики

-бифидумбактерин сухой по 5 доз 3 р./сут. внутрь,

-колибактерин сухой по 3 дозы 2 р./сут. внутрь,

-лактобактерин по 5 доз 2 р./сут. внутрь,

-бактисубтил по 1-2 капсулы 4 р./сут. внутрь.

Задача

В инфекционную клинику поступила больная М., 35 лет, воспитатель детского сада, с жалобами на многократную рвоту, сильную тошноту, умеренные боли в эпигастрии и околопупочной области, частый, жидкий, обильный стул.

Заболевание началось остро, 8 часов назад. Появился озноб, головная боль, сильная тошнота, многократная рвота пищей, затем желчью, отмечались схваткообразные боли в верхней половине живота, жидкий, обильный стул с примесью слизи до 10 раз, повысилась температура до

38,5°С.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 39°С. Сознание сохранено. В легких хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс - 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 100/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Сигма не спазмирована. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, зеленоватого цвета, обильный, с примесью слизи. Диурез снижен. Менингеальных явлений нет.

Лабораторные данные: Кровь: Эр. - 4∙1012/л, Нв - 140 г/л, Лц. - 10∙109/л,

Эоз - 0, Юнн -2, П - 16, С - 70, Лм - 10, Мон - 3, СОЭ - 12мм/час. Моча - следы белка, единичные лейкоциты и эритроциты. Индекс гематокрита 50%.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

3.Дифференциальный диагноз.

4.План обследования.

5.Лечение, выписать рецепты.

6.Тактика участкового терапевта.

7.Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ответ

1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, обезвоживание 1-2-й степени.

9

2.Меню за последние 2-е суток до заболевания. Есть ли заболевание среди лиц, употреблявших те же пищевые продукты. Сведения о заболеваемости в детсаду.

3.ПТИ, дизентерия, холера, ботулизм.

4.Посев кала, мочи, крови, рвотных масс или промывных вод на патогенную и условно-патогенную кишечную флору. Кровь на РНГА с дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумом.

5.Лечение: промывание желудка 2% раствором соды до отхождения чистых промывных вод. Патогенетическая терапия: в/венное введение полиионных растворов, предварительно подогретых до 38-40°С. («квартасоль», «трисоль», «ацесоль», «хлосоль», «лактасол»), в количествне 1000-1500 мл. После прекращения рвоты перейти на пероральную регидратацию (хлорид калия - 1,5 г, бикарбонат натрия - 2,5 г, глюкоза - 20 г

на 1 л кипяченой воды). С целью дезинтоксикации можно ввести 5% раствор глюкозы. Для уменьшения перистальтики кишечника - индометацин по 25 мг

3р./сут. 5 дней.

6.Промывание желудка 2% раствором соды. Госпитализация, посылка экстренного извещения в ГЦСЭН.

7.Выявление в очаге больных и бактерионосителей. Дезинфекция. Санпросветработа. В квартире проводится заключительная дезинфекция. Наблюдение за контактными осуществляется в течение 7 дней: ежедневный опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрия. Однократному бактериологическому обследованию подлежат работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, дети, посещающие организованные коллективы.

БРЮШНОЙ ТИФ

Брюшной тиф - острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся циклическим течением, интоксикацией, бактериемией и язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки.

Распространенность: в странах Азии, Африки и Южной Америки. Сезонность: заболеваемость характеризуется подъёмами в летне-

осенний период.

Код по МКБ -10

А01.0. Брюшной тиф.

Этиология

Возбудитель - Salmonella typhi, грамотрицательная подвижная палочка рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae. Бактерии неприхотливы и растут на обычных питательных средах. Бактерии экзотоксинов не образуют. При разрушении микроорганизмов высвобождается эндотоксин, играющий основную роль в патогенезе заболевания. В определённой степени патогенность брюшнотифозных бактерий также определяют «ферменты

10

агрессии» - гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа, гемолизин, каталаза и др. В неблагоприятных условиях бактерии переходят в L-формы.

Эпидемиология Резервуар и источник - человек (больной или бактериовыделитель).

Пути передачи - водный, пищевой и контактно-бытовой.

Постинфекционный иммунитет – стойкий пожизненный.

Клиническая картина Классификация

По характеру течения:

1)типичный;

2)атипичный (стёртый, абортивный, амбулаторный; редко встречающиеся формы: пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит).

По длительности:

1)острый;

2)с обострениями и рецидивами.

По тяжести течения:

1)лёгкий;

2)средней тяжести;

3)тяжёлый.

По наличию осложнений:

1)неосложнённый;

2)осложнённый:

– специфические осложнения (кишечное кровотечение, перфорация кишечника, ИТШ),

–неспецифические (пневмония, эпидемический паротит, холецистит, тромбофлебит, отиты и др.).

Инкубационный период от 7 до 25, чаще 9-14 дней.

Начальный период болезни:

•лихорадка до 39-40°С, синдром интоксикации (головная боль, анорексия, прогрессирующая общая слабость, головокружение, бессонница;

•патогномоничные симптомы: бледность кожных покровов, утолщение языка (при этом в центре он обложен налётом, а края и кончик остаются чистыми, можно наблюдать отпечатки зубов по его краям), живот обычно вздут вследствие метеоризма, характерны запоры, однако в начальной стадии болезни возможно послабление стула с каловыми массами в виде «горохового супа», лёгкая болезненность в правой подвздошной области, там же можно отметить урчание и притупление перкуторного звука (симптом Падалки), гепатомегалия, спленомегалия, брадикардия.

Период разгара приходится на конец первой - начало 2-й недели болезни и может продолжаться от нескольких дней до 2-3 нед.

•нарастание симптомов интоксикации, температура тела остаётся высокой, приобретает постоянное, волнообразное или неправильное течение;

•патогномоничные симптомы: на 8-9-е сутки болезни у больных

11

можно обнаружить брюшнотифозные розеолы, слегка приподнимающиеся над поверхностью кожи и располагающиеся на передней брюшной стенке и нижней части груди (количество розеол незначительно, иногда всего 2-5 элементов, исчезают на 3-4-й день после их появления, однако вслед за возникновением первых розеол возможны новые подсыпания).

Период реконвалесценции:

• падение температуры тела, постепенное исчезновение признаков интоксикации. Несмотря на исчезновение симптомов интоксикации, особенно под воздействием лечебных мероприятий, временные рамки формирования язв в тонкой кишке сохраняются, поэтому остаётся опасность развития кишечных кровотечений и перфораций кишки.

Атипичные формы: клиническая картина проявляется слабо или может полностью отсутствовать («амбулаторный тиф»).

Абортивная форма: кратковременная лихорадка в течение всего нескольких дней и быстрым исчезновением интоксикации.

Стёртая форма: непродолжительный субфебрилитет, отсутствие экзантемы и слабо выраженными симптомами интоксикации.

Пневмо-, менинго-, коло- и нефротифа: течение болезни обычно тяжёлое, на фоне выраженной интоксикации преобладают признаки поражения соответствующих органов и систем.

Обострения: возникают на фоне уменьшения симптомов интоксикации и снижения температуры тела, впрочем, не достигающей нормальных показателей. На этом фоне вновь усиливаются все симптомы заболевания, повышается температура тела, появляются новые элементы брюшнотифозной экзантемы, увеличиваются в размерах печень и селезёнка.

Рецидивы: вновь развиваются симптомы интоксикации, появляются свежие розеолы, температура тела повышается до высоких цифр после уже нормализовавшейся температурной реакции и удовлетворительного самочувствия больного. У 7-9% больных рецидивы возникают на 2-3-й неделе апирексии; в некоторых случаях их можно наблюдать и на более поздних сроках. Количество рецидивов обычно не превышает 1-2, в редких случаях - 3. Как правило, рецидивы начинаются остро, в течение 1-2 дней развивается полная клиническая картина заболевания. Особенно следует подчеркнуть, что при рецидивах экзантему можно обнаружить уже в первые сутки. Течение рецидивов легче, а их продолжительность короче первичного заболевания.

Лабораторная диагностика

1. Бактериологический метод: выделяют возбудителя из крови, испражнений, мочи, дуоденального содержимого, соскобов с розеол, костного мозга, гноя, экссудатов, мокроты:

а) гемокультура (1-2 неделя болезни) б) копрокультура (2-3 неделя болезни) в) уринокультура (2-3 неделя болезни) г) миелокультура

12

д) розеолокультура е) биликультура (в течение всего заболевания, однако в остром периоде

дуоденальное зондирование противопоказано, выделение осуществляют в период реконвалесценции)

2. Серологический метод (с 5 -7 дня болезни и через 7 -10 дней, учитывая четырехкратное и большее нарастание титра антител):

а) РНГА (с эритроцитарным диагностикумом О-, Н-, Vi-антигены, положительный титр 1:200, для выявления бактерионосителей - РНГА с Viантигеном)

б) Реакция агглютинации в) Реакция Видаля

г) Иммуноферментный анализ

Дифференциальный диагноз

Проводится с ОРВИ, гриппом, лихорадкой КУ, лептоспирозом.

При ОРВИ, гриппе выражен катаральный синдром, может быть ринит, коньюктивит, явления трахеита, но отсутствует гепатоспленомегалия. СОЭ не должна быть повышена.

При лихорадке Ку имеется специфический эпиданамнез, она сопровождается миалгиями, выраженной потливостью, гиперемией лица и шеи, расширением сосудов склер. Температурная кривая с большим суточным размахом.

При лептоспирозе имеется специфический эпиданамназ, острое начало заболевания, гепаторенальный синдром, выраженные миалгии, особенно в икроножных и поясничных мышцах, менингеальные явления, конъюктивит, гипотония, экзантема, гиперемия лица, при тяжелом течении желтуха (на 4-5 день заболевания) и выраженный геморрагический диатез. Характерны изменения со стороны крови: анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения, повышенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.

Лечение

Этиотропная терапия:

Антибиотики:

-левомицетин (хлорамфеникол) - внутрь по 0,5-0,75 г×4 р/сутки до 1012 дня нормальной температуры

-ампициллин - внутрь по 2 г×4-6 р/сутки до 10-12 дня нормальной температуры

-ципрофлоксацин 0,5-0,75 г×2 р/сутки до 10-12 дня нормальной температуры

-цефтриаксон 2 гр×1р/сутки, в/в., до 10-12 дня нормальной температуры

Патогенетическая терапия:

-Дезинтоксикационная терапия:

-реамберин в/в 400 мл,

-реополиглюкин в/в 400 мл

- р-р глюкозы 5% - 400 мл + инсулин 4 ЕД + р -р хлорида калия 10%

13

10мл - в/в капельно.

-глюкокортикостероиды (вводятся в тяжелых случаях): преднизолон в/м 30-60 мг/сут

-Оксигенотерапия.

Симптоматическая терапия, направленная на поддержание сердечнососудистой и дыхательной деятельности.

Вакцина брюшнотифозная спиртовая, обогащенная Vi-антигеном (содержание Vi-антигена в 1 мл препарата - 400 мкг), применяется только по эпидемическим показаниям.

При кишечных кровотечениях - строгий постельный режим, холод на живот, запрещают прием пищи на 10-12 часов, объем выпиваемой жидкости сокращают до 500 мл.

Из медикаментозных препаратов используют:

а) хлорид кальция - в/в капельно (медленно) 5-10 мл 10% раствора в 100-200 мл изотонического раствора NaCl или 5% раствора глюкозы, или в/в струйно медленно (в течение 3-5 мин) 5 мл 10% раствора,

б) викасол в/м 1% р-р 2-5 мл × 2 р./сут., в) этамзилат натрия 12,5% р-р в/в или в/м 2-4 мл, затем каждые 4-6 ч по

2 мл.

При перфорации стенки кишечника показано срочное оперативное вмешательство.

При инфекционно-токсическом шоке (см. главу «Инфекционнотоксический шок»).

Задача

В приемный покой инфекционной больницы на 12-ый день болезни поступил мужчина, 42 лет, с жалобами на слабость, головную боль, отсутствие аппетита, подъем температуры тела 38,9ºС, метеоризм. Заболевание началось постепенно с нарастающей головной боли, слабости, снижения аппетита, с постепенного повышения температуры тела до 38-39ºС.

При осмотре общее состояние тяжелое. Больной заторможен. Температура тела 39ºС. На коже нижней части груди и живота единичные розеолы. В легких везикулярное дыхание, ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Пульс - 61 уд. в мин., АД – 105/60 мм.рт.ст. Язык утолщен, густо обложен коричневатым налетом, с отпечатками зубов, кончик и края свободны от налета. Живот вздут, урчит. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, край ее гладкий, закругленный. Селезенка на 1 см ниже края реберной дуги. На следующий день пребывания в стационаре температура тела резко снизилась до 36,7ºС, слабость, головокружение, жажда, сухость во рту. Кожные покровы и слизистые бледные, холодный липкий пот. Тоны сердца глухие. Пульс 116 уд. в минуту, АД 80/50 мм. рт. ст. Живот при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Стул типа «мелены». Мочеиспускание в норме.

Определены эритроциты крови – 2,8×1012/л, гемоглобин – 76 г/л.

14

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и проведите его обоснование.

2.Назовите заболевания с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.

3.Укажите какие сведения нужно выяснить при сборе анамнестических данных из эпиданамнеза.

4.Составьте план обследования.

5.Укажите лечебные мероприятия (выписать рецепты).

6.Тактика участкового терапевта. Определите противоэпидемические мероприятия в очаге данного заболевания.

Ответ

1.Выяснить был ли контакт с больным брюшным тифом, бактерионосителем брюшнотифозной палочки или больным с неустановленным лихорадочным заболеванием (в течение последних трех недель перед заболеванием). Выяснить были ли отъезды больного в отпуск, командировку, приезд гостей (с учетом продолжительности инкубационного периода), условия питания больного (употребление сырой воды, немытых овощей, фруктов), соблюдение правил личной гигиены.

2.Брюшной тиф, тяжелое течение, осложненное кишечным кровотечением.

3.Сыпной тиф и болезнь Брилла, лихорадка Ку, пневмония, бруцеллез (острая форма), малярия, сепсис, лимфагранулематоз, инфекционный мононуклеоз, лептоспироз.

4.Бактериологические методы: посев крови на гемокультуру (мясопептонный бульон, желчная среда Раппопорта), копрокультуру, биликультуру и уринокультуру. Можно выделить возбудителя при посеве соскоба розеол, костного мозга, гноя, экссудатов, мокроты. Серологические методы: РНГА с сальмонеллезным диагностикумом (парные сыворотки), РПГА с цистеиновой пробой (определение титра антител IgG), ИФА, реакция встречного иммуно-электрофореза (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА). Экспресс-диагностика: метод иммунофлюоресценции (в любом материале без выделения чистой культуры).

5.Лечение: Строгий постельный режим в положении на спине в течение 12-24 часов, подвесить холод на живот, голод на 12 - 16 часов, объем выпиваемой жидкости сокращается до 500 мл.

Этиотропная терапия: Левомицетин - 0,5 × 4 раза в день, или ампицилин по 8 - 12 гр. в сутки до 12 дня нормальной температуры, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки.

Патогенетическая терапия: переливание плазмы и других препаратов крови, гемостатики (викасол по 1 мл 1 %-ного р-ра до 3 раз в сутки, в/м,

дицинон 12,5 %-ного р-ра по 2-4 мл в сутки, в/м, кальция хлорид 10 %-ый по 20 – 40 мл в сутки, в/в). С заместительной целью используют коллоидные растворы (реополиглюкин, полиглюкин, гелофузин). Витаминотерапия:

15