начинается без лихорадки и интоксикации с головной боли, рвоты и быстрого появления клонических судорог мышц дистальных отделов, резко выраженные миалгии, невралгии, боли в животе, диарея, явления полинейропатии.

При отравлениях химическими соединениями (дихлорэтан, фосфорорганические соединения) также возникают жидкий стул и рвота, однако этим симптомам предшествуют головокружение, головная боль, атаксия, психомоторное возбуждение. Клинические признаки возникают через несколько минут после приёма отравляющего вещества. Характерны потливость, гиперсаливация, бронхорея, брадипноэ, патологические типы дыхания. Возможно развитие комы. При отравлении дихлорэтаном вероятно развитие токсического гепатита (вплоть до острой дистрофии печени) и ОПН.

При отравлениях суррогатами алкоголя, метиловым спиртом характерны более короткий инкубационный период и преобладание гастритического синдрома в начале болезни, поражение печени с развитием желтухи, резкое снижение ПТИ, потеря зрения. Во всех этих случаях необходима консультация токсиколога.

Лечение

1.Лечение начинают с промывания желудка 2% раствором бикарбоната натрия или водой комнатной температуры. Процедуру проводят до отхождения чистых промывных вод. Промывание желудка противопоказано при высоком АД; лицам, страдающим ИБС, язвенной болезнью желудка; при наличии симптомов шока, подозрении на ИМ, отравлениях химическими веществами.

2.Основа лечения больных ПТИ — регидратационная терапия, способствующая дезинтоксикации, нормализации водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, восстановлению нарушенной микроциркуляции и гемодинамики, ликвидации гипоксии.

Для оральной регидратации (при I–II степени обезвоживания и отсутствиирвоты) применяют:

·глюкосолан (оралит);

·цитроглюкосолан;

·регидрон и его аналоги

Для внутривенной регидратационной терапии используются изотоническиеполиионныерастворы: трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль.

Не рекомендованы к применению в связи с отсутствием калия в их составе раствор Рингера, 5% раствор глюкозы. Объём вводимой жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела пациента.

3.Медикаментозная терапия

-вяжущие средства: порошок Кассирского (Bismutisubnitrici — 0,5 г, Dermatoli— 0,3 г, calciumcarbonici — 1,0 г) по одному порошку три раза в день; висмута субсалицилат — по две таблетки четыре раза в день;

-препараты, защищающие слизистую оболочку кишечника:

22

диоктаэдрическийсмектит — по 9–12 г/сут (растворить в воде);

-сорбенты: лигнин гидролизный — по 1 ст.л. три раза в день; активированныйуголь — по 1,2–2 г (в воде) 3–4 раза в день; смекта по 3 г в 100 мл воды трираза в сутки и др.;

-ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин (купирует секреторнуюдиарею) — по 50 мг три раза в день с интервалом 3 ч.;

-средства, способствующие увеличению скорости всасывания воды и электролитов в тонкой кишке: октреотид — по 0,05–0,1 мг подкожно 1–2 раза вдень;

-препараты кальция (активируют фосфодиэстеразу и тормозят образованиецАМФ): глюконат кальция по 5 г внутрь два раза в день через 12

ч.;

-пробиотики: аципол, линекс, ацилакт, бифидум-бактерин-форте, флоринфорте, пробифор;

-ферменты: ораза, панкреатин, абомин;

-при выраженном диарейном синдроме — кишечные антисептики в течение5–7 дней: интестопан (1–2 таблетки 4–6 раз в день), интетрикс (по 1 – 2 капсулы три раза в день).

Антибиотики для лечения больных ПТИ не применяют.

Задача

Больная Д., 50 лет, санитарка терапевтического отделения, почувствовала недомогание – закружилась и заболела голова, появились слабость, тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что утром она позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении Д. сделали промывание желудка, после чего больной стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц, повысилась температура до 38,5 C. Состояние средней тяжести, больная бледная, цианоз губ, пульс 102 ударов в мин., слабого наполнения, АД 90/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Количество мочи скудное, поколачивание по пояснице безболезненно. Менингеальных симптомов нет. Был обильный стул зеленого цвета, судороги мышц стали чаще и продолжительнее.

Вопросы

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Дайте оценку тяжести состояния.

3.Какие клинические данные свидетельствуют об обезвоживании?

4.Проанализируйте действия врача и дайте им оценку. Назначьте

лечение.

Ответ

1. Острое начало болезни, головная боль, головокружение, слабость, тошнота, рвота, многократный обильный, водянистый, зловонный, зеленоватый стул, небольшая боль в животе, связь заболевания с

23

употреблением в пищу несвежей колбасы, бледность, судороги, тахикардия, гипотония позволяют думать о пищевой токсикоинфекции, гастроэнтеритической форме.

2.Состояние тяжелое. У больной выражены интоксикация (температура, головная боль), гастроэнтерит (рвота, жидкий обильный стул), обезвоживание.

3.Признаки обезвоживания: бледность, цианоз, сухость во рту, жажда, гипотония, тахикардия, отсутствие мочи, продолжение диареи.

4.Лечебную помощь больной следует считать неудовлетворительной. В начале заболевания, после промывания желудка, не была начата регидратация, которая могла ограничиться оральным приемом солевого раствора, из расчета, что при обезвоживании II степени и массе тела 70 кг потеря жидкости составила 3,5 л, которые следовало возместить в течение 2– 3 часов. Отсутствие своевременного лечения, продолжающиеся потери жидкости усугубили обезвоживание (олигурия, судороги) требуют экстренного проведения внутривенной регидратации, адекватной III степени обезвоживания.

ШИГЕЛЛЁЗ

Шигеллёз (бактериальная дизентерия, Shigellosis, dysenterya) — острая антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая бактериями рода Shigella, с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся картиной дистального колита, интоксикацией, невыраженными признаками дегидратации.

Распространенность: повсеместное, но выше в развивающихся странах людей с неудовлетворительным социально-экономическим и санитарно-гигиеническим статусом.

Сезонность: для стран с умеренным климатом характерна летнеосенняя сезонность.

Коды по МКБ 10

A03.0. Шигеллёз, вызванный Shigella dysenteriae.

A03.1. Шигеллёз, вызванный Shigella flexneri. A03.2. Шигеллёз, вызванный Shigella boydii. A03.3. Шигеллёз, вызванный Shigella sonnei. A03.8. Другой шигеллёз.

A03.9. Шигеллёз неуточнённый.

Этиология Возбудитель - шигеллы — грамотрицательные неподвижные палочки,

факультативные аэробы, семейство Enterobacteriacea, род Shigella. Род Shigella подразделяют на четыре вида:

группа А:

•Shigella Dysenteriae, 1 — Григорьева–Шиги,

•Shigella Dysenteriae, 2 —Штутцера–Шмитца

24

•Shigella Dysenteriae 3–7 — Ларджа–Сакса;

группа В:

•Shigella Flexneri c подвидом Shigella Flexneri 6 — Newcastle; серовары

1–6, каждый из которых подразделяют на подсеровары a и b, а также серовары 6, X и Y;

группа С:

•Shigella Boydi, серовары 1–18;

группа D:

• Shigella Sonnei.

Факторы вирулентности: термолабильный эндотоксин — ЛПС, Sh.

Григорьева–Шиги, реже Sh.Flexneri - экзотоксин.

Наименьшая заражающая доза характерна для бактерий Григорьева– Шиги (101), больше — для бактерий Флекснера (102-3) и наибольшая — для бактерий Зонне (106-7).

Эпидемиология Источник — человек, больной манифестной или стёртой формой

болезни, а также бактериовыделитель.

Механизм передачи - фекально-оральный.

Пути передачи: пищевой, водный, контактно-бытовой. Преимущественный путь передачи для шигелл Григорьева-Шиги –

контактно-бытовой, для шигелл Флекснера – водный, Зонне – пищевой (молочный).

Постинфекционный иммунитет - непродолжительный типоспецифический.

Клиническая картина

Инкубационный период: от 1 до 8 дней, в среднем 2–5 сут. Продолжительность заболевания составляет от нескольких дней до 3 мес, шигеллёз длительностью свыше 3 мес. расценивают как хронический.

Классификация

По клиническому синдрому:

а) колитический б) гастроэнтероколитический

в) гастроэнтеритический

По тяжести:

а) лёгкое б) средней тяжести в) тяжёлое

По степени обезвоживания

а) с обезвоживанием I степени;

б) с обезвоживанием II степени;

в) с обезвоживанием III степени

г) с обезвоживанием IV степени

По течению:

а) стёртое

25

б) затяжное

По этиологии:

а) Хронический шигеллез: непрерывное течение, рецидивирующее б) Носительство: субклиническое, реконвалесцентное Основные клинические синдромы шигеллеза:

•интоксикационный (лихорадка, головная боль, тошнота, явления менингизма, слабость, ломота в мышцах и суставах);

•диспептический (колит, гастроэнтероколит, энтероколит, боли в нижних отделах живота слева, спазм и болезненность сигмы);

•дегидратационный (при атипичном течении).

Основной типичный вариант течения шигеллезаколитический Ведущие симптомы дистального колита:

•тенезмы - схваткообразные тянущие боли в левой подвздошной области, иррадиирующие в задний проход, усиливающиеся перед актом дефекации и стихающие или исчезающие после него;

•скудный стул с патологическими примесями в виде слизи, прожилок крови и гноя

•«ложные» позывы к дефекации

•спазм и болезненность сигмовидной кишки

Начало острое с интоксикационного синдрома: лихорадка с ознобом, недомогание, головная боль, головокружение.

Реже бывает продром: слабость, дискомфорт в животе, головная боль, субфебрилитет.

Затем присоединяются симптомы колита. Стул первоначально каловый, затем типичный скудный с патологическими примесями. При пальпации живота отмечают спазм, болезненность сигмовидной кишки, иногда — метеоризм. Возможны сердечно-сосудистые расстройства(приглушённость тонов сердца, систолический шум, гипотония и др.) Длительность неосложнённого течения острого шигеллёза 5–10 дней.

Особенности шигеллёза Григорьева–Шиги Протекает в основном тяжело, характеризуется острым началом,

интенсивными схваткообразными болями в животе, ознобом, повышением температуры тела до 40 °С. Стул в первые сутки по внешнему виду напоминает мясные помои, затем объём испражнений уменьшается, появляется примесь крови и гноя. Отмечают тенезмы.

Лабораторная диагностика

1.Бактериологическое исследование испражнений. Для исследования проводят забор частиц испражнений, содержащих слизь и гной (но не кровь), возможен забор материала из прямой кишки ректальной трубкой. Для посева используют 20% жёлчный бульон, комбинированную среду Кауфмана, селенитовый бульон. Результаты бактериологического исследования можно получить не ранее чем через 3-4 дня от начала заболевания.

2.Серологический метод - РНГА с эритроцитарным диагностикумом (с 5-7-го дня болезни, диагностический титр 1:200 или нарастание антител в

26