Лечение

Этиотропная терапия:

Антибиотики — дополнительное средство терапии, они не влияют на выживаемость больных, но сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение организма от возбудителя.

-тетрациклин по 250-500 мг 4 р./сут. или доксициклин по 100 мг 2 р./сут. внутрь

-левомицетин по 0,5 г 4 р./сут. внутрь

При вибрионосительстве - доксициклин по 100 мг 4 р./сут. в течение 5

дней.

Патогенетическая терапия:

Терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. В приёмном покое в течение первых 5 мин у больного необходимо измерить частоту пульса, АД, массу тела, взять кровь для определения гематокрита или относительной плотности плазмы крови, содержания электролитов, кислотно-основного состояния, коагулограммы, а затем начать струйное введение солевых растворов.

Объём растворов, вводимых взрослым, рассчитывают по следующим формулам.

Формула Коэна:

34

V = 4(или 5) хРх (Ht6- HtH),

где V — определяемый дефицит жидкости (мл); Р — масса тела больного (кг); Ht, — гематокрит больного: HtH — гематокрит в норме; 4 — коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 — при разнице более чем

15.

Формула Филлипса:

V = 4(8) х 1000 х Р х (X - 1,024), где V — определяемый дефицит жидкости (мл); Р — масса тела больного (кг); X — относительная плотность плазмы больного; 4 — коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040, а 8 - при плотности выше 1,041.

На практике степень обезвоживания и соответственно процент потери массы тела обычно определяют по представленным выше критериям. Полученную цифру умножают на массу тела и получают объём потери жидкости. Например, масса тела 70 кг, обезвоживание III степени (8%). Следовательно, объём потерь составляет 70 000 г-0,08 = 5600 г (мл).

Полиионные растворы, предварительно подогретые до 38-40 °С, вводят внутривенно со скоростью 80-120 мл/мин при II—IV степени обезвоживания. Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее физиологичны трисоль (5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида); ацесоль (5 г натрия хлорида. 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды); хлосоль (4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды) и раствор лактасол (6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната. 0,3 г калия хлорида, 0.16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида на 1 л апирогенной воды).

Струйную первичную регидратацию осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен. После восполнения потерь, повышения АД до физиологической нормы, восстановления диуреза, прекращения судорог скорость инфузии уменьшают до необходимой, чтобы компенсировать продолжающиеся потери. Введение растворов — решающее в терапии тяжелобольных. Как правило, через 15-25 мин после начала введения начинают определяться пульс и АД, а через 30-45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4-6 ч состояние больного значительно улучшается, он начинает самостоятельно пить. Каждые 2 ч необходимо проводить контроль гематокрита крови больного (или относительной плотности плазмы крови), а также содержания электролитов крови для коррекции инфузионной терапии.

Ошибка вводить большие количества 5% раствора глюкозы: это не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использовать коллоидные растворы для регидратационной терапии недопустимо, так как они способствуют развитию внутриклеточной дегидратации, ОПН и синдрома шокового лёгкого.

Пероральная регидратация необходима больным холерой, у которых

35

нет рвоты. Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав: 3,5 г натрия хлорида, 2.5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида. 20 г глюкозы, 1 л кипячёной воды (раствор оралит). Добавление глюкозы способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике. Экспертами ВОЗ предложен и другой регидратационный раствор, в котором гидрокарбонат заменён более стойким цитратом натрия (регидрон). В России разработан препарат глюкосолан, который идентичен глюкозо-солевому раствору ВОЗ.

Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6-12 ч.

Задача

Больная Б., 54 лет, по «скорой помощи» прибыла в инфекционный стационар. Заболела остро, среди ночи появился жидкий, водянистый стул, затем повторная рвота. Нарастала слабость, появилось сильное головокружение. Участковым врачом был поставлен диагноз «пищевая токсикоинфекция».

Больной промыт желудок. Состояние продолжало ухудшаться, участилась рвота, появилась рвота «фонтаном», без предшествующей тошноты. Стул водянистый, обильный в виде рисового отвара до 15-20 раз, появились судороги в икроножных мышцах, мышцах верхних конечностей.

При обследовании - голос сиплый, акроцианоз, черты лица заострены, кожные покровы холодные на ощупь, тургор кожи снижен, температура тела 35ºС, пульс - нитевидный, тахикардия. АД - 50/20 мм рт.ст. Одышка до 40 дыхательных движений в минуту. Язык сухой. Икота. Тонические судороги всех групп мышц. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка - не пальпируются. Больная не мочится. Сознание сохранено.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

3.Дифференциальный диагноз.

4.План обследования.

5.Лечение, выписать рецепты.

6.Тактика участкового терапевта.

7.Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ответ

1.Холера, дегидратационный, декомпенсированный шок.

2.У больной необходимо выяснить, где она находилась последние 5 дней. Были ли контакты с людьми, у которых была дисфункция кишечника? Из какого источника пила воду, соблюдала ли правила личной гигиены, моет ли руки перед едой?

3.Сальмонеллез, пищевая токсикоинфекция.

4.Посев каловых и рвотных масс на 1% пептонную воду.

5.Патогенетическая терапия: объем инфузии, необходимый при дегидратации IV степени. Введение солевых растворов «квартасоль» или

36

«трисоль», в подогретом виде (до 38º), первые 2-4 литра - струйно со скоростью 100-120 мл/мин, затем переходить на капельное введение растворов - 40-60 мл/мин. Общий объем введения инфузионных растворов - до 7 литров. Этиотропная терапия - доксициклин по 100 мг 2 раза в первые сутки, затем по 100 мг 1 раз в день последующие 4 дня.

6.Направление в инфекционную больницу, извещение в ГЦСЭН, сообщение по телефону ГЦСЭН и администрации лечебного учреждения.

7.Обсервация в течение 5 дней контактных, проведение химиопрофилактики тетрациклином (доксициклином) в течение 5 дней. Дезинфекция текущая и заключительная в очаге, наблюдение за контактными.

ИЕРСИНИОЗ

Иерсиниоз (син.: кишечный иерсиниоз, англ. Yersiniosis) — зоофильный сапроноз, характеризуется полиморфизмом клинических проявлений с развитием интоксикационного синдрома, преимущественным поражением ЖКТ, экзантемы, при генерализованной форме — полиорганным поражением. Имеет склонность к обострениям, рецидивам и хронизации.

Распространенность: регистрируют повсеместно. Наиболее часто — в странах Западной и Северной Европы, в Великобритании, США, Канаде, Японии и России, реже — в Африке, Азии, Южной Америке и Восточной Европе.

Сезонность: подъём начинается в марте и продолжается 4–5 мес, резко снижаясь к августу и повторно возрастая в конце года.

Код по МКБ -10

А04.6. Энтерит, вызванный Y. enterocolitica. A28.2 Экстраинтестинальный иерсиниоз

Этиология

Возбудитель — грамотрицательная палочка Yersinia enterocolitica семейства Enterobacteriaceae. Гетеротрофный факультативно-анаэробный микроорганизм с психрофильными и олиготрофными свойствами.

Известно 76 серотипов Y. enterocolitica, только 11 вызывают заболевание у человека. Патогенные Y. enterocolitica объединены в биогруппу 1B. Они имеют Н- и О-антигены. Некоторые штаммы содержат V- и W-антигены вирулентности. Факторы патогенности Y. enterocolitica: адгезия, колонизация на поверхности кишечного эпителия, энтеротоксигенность, инвазивность, цитотоксичность.

Эпидемиология Естественный резервуар — почва. Животные и птицы - вторичный

резервуар и источник инфекции. Основные из них — грызуны, сельскохозяйственные животные (например, свиньи, рогатый скот, кролики), птицы и домашние животные (кошки, собаки).

37

Механизм передачи— фекально-оральный.

Пути передачи: пищевой (овощи, молоко, молочные продукты), водный, трансфузионный.

Постинфекционный иммунитет - внутривидовой.

Клиническая картина Клиническая классификация иерсиниоза Н.Д. Ющука и соавт

Инкубационный период длится от 15 ч до 6 сут, чаще 2–3 дня.

•острое начало болезни;

•интоксикационный: лихорадка, симптомы интоксикации, миалгии, артралгии;

•диспептический: боли в животе, диарея, нарушение аппетита;

•катаральный: тонзиллит, фарингит, конъюнктивит;

•экзантема;

•генерализованная лимфоаденопатия;

•гепатоспленомегалия;

•при генерализованной форме - развитие миокардита, гепатита, пиелонефрита, менингита (менингоэнцефалита) и поражение нервной системы (синдром вегетативной дисфункции);

•септическое течение не отличается от сепсиса другой этиологии;

•при вторично-очаговых формах: с-м Рейтера, кардит, артрит, узловатая эритема, хронический энтероколит и др.;

•склонность к волнообразному течению;

•кроме манифестных форм встречаются стёртые. Течение болезни острое (до 3 мес), затяжное (3–6 мес) и хроническое (свыше 6 мес).

Дифференциальная диагностика

38

39

40

41

42