•суточный диурез снижается, адинамия, боли в поясничной области различной интенсивности, геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, в местах инъекций; носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения), кровоизлияния в жизненно важные органы (ЦНС, надпочечники, гипофиз) могут стать причиной летального исхода.

•бледность лица, пастозность век, одутловатость лица; брадикардию, гипотензию, сменяемую к концу периода гипертензией.

•при пальпации живота определяется болезненность в проекции почек, гепатомегалия, положительный симптом поколачивания по поясничной области.

3.Полиурический период - с 9-13-го дня болезни.

•полиурия (до 5 л/сут и более), никтурия с гипоизостенурией; прекращается рвота, исчезают боли в пояснице, восстанавливается сон и аппетит

4.Период реконвалесценции - восстанавливается суточный диурез, приходят к норме показатели мочевины и креатинина, улучшается общее состояние больного. Длительность выздоровления зависит от скорости восстановления почечных функций и продолжается от 3 нед до 2-3 лет.

Лабораторная диагностика

Неспецифическая лабораторная диагностика:

-клинический анализ крови;

-общий анализ мочи;

-проба Зимницкого;

-биохимический анализ крови. Специфическая лабораторная диагностика:

-РНИФ: исследования проводят в парных сыворотках, взятых с интервалом 5-7 сут. Диагностически значимым считают нарастание титра антител в 4 раза и более. Для повышения эффективности серодиагностики ГЛПС рекомендуют проводить забор первой сыворотки до 4-7-го дня болезни, а второй — не позже 15-го дня заболевания;

-ИФА - позволяет определить концентрацию IgM-антител

-ПЦР применяют для обнаружения фрагментов вирусной РНК в крови. Используется для ранней диагностики.

Инструментальные методы - рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ почек.

Дифференциальная диагностика

ГЛПС следует дифференцировать с другими ОГЛ, которые отличаются двухволновой лихорадкой, слабо выраженным геморрагическим синдромом, невысокой протеинурией. ОПН не развивается. Боли в животе и пояснице отсутствуют или незначительные. Характерно поражение ЦНС и лёгких. Обнаруживают специфические антитела в РСК и РН.

В начальном периоде болезни проводят дифференциальную диагностику с риккетсиозами. Для них характерно длительная лихорадка, поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы, спленомегалия,

206

полиаденопатия, протеинурия. Обнаруживают специфические антитела в РИФ и РСК.

В дальнейшем дифференцируют с болезнями, характеризующимися триадой симптомов: лихорадка, поражение почек, геморрагический синдром, такими как, лептоспироз, менингококкемия. Лептоспироз отличается бурным началом, длительной лихорадкой, миалгией, возможны менингит, желтуха, с первого дня высокий лейкоцитоз, протеинурия. Обнаружение лептоспир в мазках крови, мочи.

Менингококкемия имеет геморрагическую сыпь, часто гнойный менингит, лейкоцитоз. В крови и СМЖ обнаруживают менингококк.

Актуальна дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, при которых болевой синдром предшествует лихорадке и другим симптомам и вначале носят локализованный характер. Геморрагический синдром и поражение почек не характерны, а нейтрофильный лейкоцитоз нарастает в крови с первых часов болезни.

Лечение

Соблюдение постельного режима вплоть до прекращения полиурии. Полноценное питание без ограничения поваренной соли, дробное, в

тёплом виде. В олигурический период исключают продукты, богатые калием (овощи, фрукты) и белком (бобовые, рыба, мясо). В полиурии, наоборот, показано употребление этих продуктов. Питьевой режим должен быть дозированным, с учётом количества выделенной жидкости.

Медикаментозная терапия:

Впервые 3 – 5 дней болезни:

-рибавирин по 0,2 г 4 раза в сутки 5 – 7 дней;

-йодофеназон — по схеме: по 0,3 г 3 раза в сутки в течение первых 2 дней, по 0,2 г 3 раза в сутки следующие 2 дня и по 0,1 г 3 раза в сутки в течение последующих 5 дней;

-тилорон — 0,25 мг 2 раза в сутки в 1-й день, далее по 0,125 мг 2 дня;

-донорский специфический иммуноглобулин против ГЛПС по 6 мл 2 раза в сутки внутримышечно (курсовая доза 12 мл)

Патогенетическая терапия:

1. Дезинтоксикационная терапия - 5-10% растворы глюкозы, полионные растворы, кокарбоксилазу внутривенно.

2. Профилактика ДВС-синдрома - используют дезагреганты (пентоксифиллин, ксантинола никотинат, дипиридамол), в начальном периоде показан гепарин до 5000 ЕД/сут внутривенно капельно или подкожно, надропарин кальция по 0,3 мл/сут, эноксапарин натрия по 0,2 мл/сут.

3. Ангиопротекторы - кальция глюконат, этамзилат, рутин. 4. Свежезамороженная плазма.

5. Ингибиторы протеаз (апротинин).

6. Антиоксидантная терапия - витамин Е, убихинон.

207

7. Энтеросорбенты (полифепан, энтеросорб).

Стимулируют диурез фуросемидом в режиме ударных доз (по 100-200 мг одномоментно). При анурии (менее 50 мл мочи в сутки) использование фуросемида противопоказано. При неэффективности проводимой терапии рекомендуют проведение экстракорпорального гемодиализа.

Задача

Больной В., 50 лет, заболел 4 дня назад, когда появилось повышение температуры до 39°С, слабость, сильная головная боль, сухость во рту, жажда, носовое кровотечение. На 2-й день присоединилась боль в животе и поясничной области, тошнота, два раза была рвота, пропал аппетит. Больной обратил внимание, что стал редко и мало мочиться, несмотря на употребление большого количества жидкости (моча мутная, темноватая). В последнее время проживал на даче, работал на участке, где в земле встречались мышиные норы.

При осмотре выявлена гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер и конъюнктив, на слизистой оболочке мягкого неба точечные кровоизлияния. Одутловатость лица, пастозность век. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Нижний край печени у края реберной дуги. Температура 37,5°С. Со стороны лёгких - без патологии. Пульс 66 в мин., артериальное давление 90 и 60 мм рт.ст. Положительный симптом поколачивания по поясничной области. Менингеальных явлений нет.

Лабораторные данные: Кровь: Нв - 121 г/л, Лц. - 9,8 109/л, Эоз - 0, П - 10, С - 72, Лм - 5, Мон - 4, СОЭ - 39 мм/час. Моча: желтая, белок – 0,7, эритроциты – 6-8.

Вопросы.

1.Предварительный диагноз.

2.Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

3.Дифференцируемые заболевания.

4.План обследования

5.Лечение, выписать рецепты.

6.Тактика участкового терапевта.

7.Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ответ

1.Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигоурический

период.

2.Пребывание в эндемичном очаге, характер профессиональной деятельности.

3.Риккетсиозы, лептоспироз, менингококкемия.

4.Биохимический анализ крови, анализ мочи по Земницкому, РНИФ,

ИФА.

5.Постельный режим. Рибавирин по 0,2 г 4 раза в сутки. Дезинтоксикационная терапия - 5% растворы глюкозы. Патогенетическая терапия: пентоксифиллин 0,1 г 3 раза в день, кальция глюконат 0,5 г 3 раза в

208

день, энтеросорб 10 г 3 раза в день.

6.Госпитализация больного. Экстренное извещение в ГЦСЭН.

7.Уничтожение грызунов в очагах.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

Геморрагическая лихорадка Эбола — острое вирусное особо опасное инфекционное заболевание, характеризующееся тяжёлым течением, выраженным геморрагическим синдромом и высоким уровнем летальности.

Распространенность: Центральная и Западная Африка (Судан, Заир, Нигерия, Либерия. Габон, Сенегал, Камерун. Эфиопия, ЦентральноАфриканская Республика).

Сезонность: в основном весной и летом.

По МКБ-10

А98.4. Болезнь, вызванная вирусом Эбола.

Этиология

Возбудитель — Ebolavirus рода Marburgvirus семейства Filoviridae.

Геном представлен односпиральной негативной РНК, окружённой липопротеиновой мембраной. По антигенным свойствам гликопротеинов (Gp) выделяют четыре серотипа вируса Эбола, три из них вызывают различные по тяжести заболевания у людей в Африке (Ebola-Zaire — EBO-Z, Ebola-Sudan - EBO-S и Ebola-Ivory Coast — EBO-CI).

Эпидемиология Резервуар - грызуны, обитающие возле жилья человека. Описаны

случаи заражения при вскрытии трупов диких шимпанзе и при употреблении в пищу мозга обезьян.

Больной человек представляет большую опасность для окружающих. Пути передачи: воздушно-капельный, контактный, инъекционный. Вирус обнаруживают в крови, слюне, носоглоточной слизи, моче,

сперме. Заражение людей происходит при уходе за больными; в бытовых условиях через руки и предметы обихода, загрязнённые кровью и мочой больного: через медицинские инструменты и, возможно, половым путём.

Постинфекционный иммунитет относительно устойчивый.

Клиническая картина

Инкубационный период 2-16 сут (в среднем 7 сут).

•внезапное начало с быстрого подъёма температуры тела до 39-40°С, интенсивной головной болью, слабостью, сухости и першения в горле, боли в грудной клетке, сухой кашель, амимичность лица и запавшие глаза

•на 2-3-и сутки появляются боли в животе, рвота, диарея с кровью (мелена), приводящие к обезвоживанию.

•на 3 -4-е сутки появляются кишечные, желудочные, маточные кровотечения, кровоточивость слизистых оболочек, геморрагии в местах инъекций и повреждений кожи, кровоизлияния в конъюнктивы.

•на 5-7-е сутки у части больных (50%) появляется кореподобная сыпь,

209