Инкубационный период 1-3 месяца (возможны колебания от 12 дней до

1года).

1.Продромальный период длится 1-3 дня.

•неприятных ощущений и боли в месте укуса, хотя рана уже может полностью зарубцеваться, лихорадка

•бессонница, подавленное настроение, раздражительность, чувство страха, тоски, повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям, гиперестезию кожи, чувство нехватки воздуха.

2.Период возбуждения

•изменение сознания, галлюцинации, агрессивность, буйство, бредовые идеи, мышечные спазмы, судороги

•«пароксизм бешенства» - судороги мышц глотки, гортани, диафрагмы, возможно нарушение дыхания и глотания. Характерны психомоторное возбуждение, гиперсаливация, рвота. Приступы длятся несколько секунд или минут, в дальнейшем частота их нарастает, провоцируют их попытка пить (гидрофобия), дуновение воздуха (аэрофобия), яркий свет (фотофобия) или громкий звук (акустикофобия),

•поражение черепно-мозговых нервов - диплопия, парез лицевых мышц, неврит зрительного нерва, нарушение глотания. Слюнотечение в сочетании с дисфагией приводит к появлению изо рта пены, что очень характерно для больных бешенством,

•тахикардия, гипертермия.

3.Паралитическая стадия - прекращаются судороги и возбуждение, проясняется сознание. На фоне мнимого улучшения состояния наступает смерть от паралича дыхательного или сосудодвигательного центра

Лабораторная диагностика

1.Выделение возбудителя из биологических жидкостей (слюна, спинномозговая жидкость) и тканей (головной мозг);

2.Серологические исследования (у невакцинированных больных четырехкратное повышение титра нейтрализующих антител в парных сыворотках; после проведения постэкспозиционной профилактики нейтрализующие антитела в СМЖ обычно отсутствуют либо их титр низок (менее 1:64), в то время как при бешенстве титр нейтрализующих антител в СМЖ колеблется от 1:200 до 1:160 000)

3.Определение вирусных антигенов в тканях (мазках-отпечатках роговицы, биоптатах кожи, головном мозге);

4.Выявление вирусной РНК с помощью ПЦР.

Образцы ткани головного мозга, полученные при патологоанатомическом исследовании либо биопсии, используют для:

-заражения мышей с целью выделения вируса;

-иммунофлюоресцентного окрашивания на вирусные антигены;

-гистологического или электронно-микроскопического поиска телец Бабеша-Негри;

-выявления вирусной РНК методом ПЦР с обратной транскрипцией.

202

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику бешенства проводят с заболеваниями, сопровождаемыми развитием сходной клинической симптоматики, такими как, отравление атропином, для которого характерно короткий инкубационный период, острое начало, отсутствие лихорадки, тризма, параличей и гидрофобий.

Для столбняка характерен соответствующий эпидемиологический анамнез, 1-30 суток инкубационный период, отсутствие изменений психики, галлюцинаций и мидриаза, постоянные судороги мышц глотки, тризм.

При лиссофобии отсутствует инкубационный период, лихорадка, потливость, слюнотечение, изменений психики

Лечение

Эффективных методов лечения не существует. При развитии заболевания больного госпитализируют в инфекционную больницу (в ОРИТ), где с соблюдением противоэпидемических мероприятий проводят инфузионную, противосудорожную и седативную терапию, при необходимости вводят мышечные релаксанты, наркотические средства, проводят ИВЛ.

Задача

В инфекционный стационар поступил больной С., 45 лет, механизатор. Жалобы при поступлении на головную боль, слабость, жгучие боли по задней поверхности левой голени. Больной отмечает также ухудшение настроения в последние 2 дня, бессонницу, кошмарные сновидения.

Заболевание началось 2 дня назад, когда появилась слабость, усиливающееся чувство тоски, тревоги, зуд в области рубца на левой голени (2 месяца назад на охоте больного укусила лиса). Вчера появились жгучие боли по задней поверхности левой голени и в области рубца.

При осмотре состояние больного ближе к удовлетворительному. Больной вял, апатичен, вздрагивает в момент включения холодильника, находящегося в кабинете. Температура 38,6°С. В нижней трети левой голени имеется припухший, гиперемированный рубец от укуса животного. Пульс - 88 уд./мин, удовлетворительного качества. АД - 125/75 мм рт.ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных явлений нет.

На следующий день после госпитализации, утром, при попытке выпить компот у больного появился сильный болезненный спазм мышц глотки и судороги мимических мышц, сопровождающиеся чувством страха. Приступ длился 4-5 сек.

Лабораторные данные: Кровь: Нв - 146 г/л, Лц. - 7,8 109/л, Эоз - 0, П - 9,

С - 62, Лм - 25, Мон - 4, СОЭ - 9 мм/час. Моча: соломенно-желтая, белка нет, единичные лейкоциты и эритроциты.

Вопросы.

1. Предварительный диагноз.

203

2.Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

3.Дифференцируемые заболевания.

4.План обследования

5.Лечение, выписать рецепты.

6.Тактика участкового терапевта.

7.Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ответ

1.Бешенство, период разгара болезни.

2.Были ли другие охотники покусаны лисой? Если да, то как они себя чувствуют? Сведения о случаях заболевания бешенством в этой местности от эпидемиолога. Привит ли больной от бешенства?

3.Столбняк, алкогольный делирий, истерия.

4.Определение вирусного антигена в отпечатках роговицы с помощью МФА, возможно выделение вируса из ликвора, слюны, слезной жидкости путем интрацеребрального заражение новорожденных животных. РСК, РПГА, реакция лизиса инфицированных клеток.

5.Парентеральное питание: в/в инфезол, гепастерил – 400 мл 2 р./сут., 10% р-р глюкозы 400 мл 2 р./сут. с инсулином. Охранительный режим. Специфическое лечение - введение антирабического иммуноглобулина в дозе 40 МЕ/кг массы тела однократно п/к (порядок введения - см. инструкцию по применению). Симптоматическое лечение - снотворное (хлоралгидрат в клизме), противосудорожные (седуксен в/м по 4 мл 3-4 раза в день), наркотические анальгетики (промедол 1% 1-2 мл в/м, 2 -3 раза в день). При нарушении дыхания - ИВЛ и другие реанимационные мероприятия.

5.Направление больного в инфекционный стационар и посылка экстренного извещения в ГЦСЭН.

6.Покусанным этими животными людям начать срочную иммунизацию антирабической вакциной (курс 20-25 инъекций, ежедневно, под кожу живота). Санитарно-просветительная работа. Борьба с бешенством среди диких животных путем оральной иммунизации живой антирабической вакциной.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - острая вирусная зоонозная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся системным поражением мелких кровеносных сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и поражением почек с развитием ОПН.

Распространенность: скандинавские страны (Швеция, Норвегия. Финляндия), Болгария, Чехия, Словакия, Югославия, Бельгия, Франция, Австрия, Польша, Сербия, Словения, Хорватия, Босния, Албания, Венгрия, Германия, Греция, Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). В России

204

наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкортостан, Татарстан, Республика Марий Эл, Самарская и Ульяновская области) и на Дальнем Востоке.

Сезонность: с мая по декабрь.

По МКБ-10

А98.5. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Этиология

Возбудитель — РНК-содержащий арбовирус семейства Bunyaviridae. рода Hantavirus, включающий около 30 серотипов, 4 из которых (Hantaan. Puurnala, Seulu Dobrava/Belgrad) вызывают заболевание, известное под названием ГЛПС. Содержит нуклеокапсид (N), РНК-полимеразу и гликопротеины мембраны - G1 и G2. Геном вируса включает три сегмента (Г- , М-, S-) одноцепочечной «минус»-РНК; реплицируется в цитоплазме инфицированных клеток (моноцитах, клетках лёгких, почек, печени, слюнных желёз). Антигенные свойства обусловлены наличием антигенов нуклеокапсида и поверхностных гликопротеинов.

Эпидемиология Источник и резервуар возбудителя ГЛПС - мышевидные грызуны

(рыжая полёвка, лесная мышь, красно-серая полёвка, азиатская лесная мышь, домовые мыши и крысы), которые выделяют вирус с мочой и фекалиями.

Путь передачи:

-воздушно-пылевой (при аспирации вируса из высохших испражнений инфицированных грызунов);

-контактный (через повреждённые кожные и слизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды — сено, солома, хворост);

-алиментарный (при употреблении продуктов, загрязнённых выделениями инфицированных грызунов и не прошедших термическую обработку).

Передача инфекции от человека к человеку невозможна.

Постинфекционный иммунитет – стойкий пожизненный

типоспецифический.

Клиническая картина

Инкубационный период — от 4 до 49 (в среднем 14-21) дней.

1.Начальный период - длительностью от 3 до 10 сут.

•острое начало, лихорадка до 38-40°С, головная боль, сухость во рту, тошнота, снижение аппетита, слабость, миалгия.

•гиперемия лица, шеи, верхней части груди, инъекция склер и конъюнктивы, гиперемия зева, геморрагическая энантема на слизистой оболочке мягкого нёба, кровянистые выделения из носа, рвота, боли в пояснице, животе.

2.Олигоурический период - с 3-6-го по 8-14-й день болезни

•при нормализации температуры тела состояние больного не улучшается, чаще оно даже ухудшается

205