проявляется диспротеинемией, снижением содержания альбуминов, повышением содержания γ-глобулиновой фракции в сыворотке крови, повышением тимоловой пробы, снижением протромбинового времени;

•в сыворотке крови обнаруживаются соответствующие маркеры инфицирования вирусами гепатитов В и D (HBsAg в сочетании с анти-ВГD- IgM и/или РНК ВГD, анти- ВГD-IgG, анти-НВсоr-IgG);

•часто регистрируются тяжелая и фульминантная формы заболевания;

•отмечается высокая вероятность неблагоприятных исходов: летального исхода (при фульминантной и тяжёлой формах с развитием подострой дистрофии печени) или формирования хронического гепатита (примерно у 80% пациентов) с высокой активностью процесса и с быстрым переходом в цирроз печени.

Развитие суперинфекции проявляется обострением до того благоприятно протекающего хронического гепатита В, появлением симптомов интоксикации, желтухи, повышением активности АЛТ и АСТ, а в последующем - прогрессированием в цирроз печени.

Клинику ОПН смотри в соответствующем разделе пособия. Клиническая картина ОВГС: длительность преджелтушного периода

составляет 1-2 недели, однако в 80% случаев при ОГС желтуха не развивается; заболевание характеризуется постепенным началом болезни, может сопровождаться астеновегетативным синдромом, слабостью, быстрой утомляемостью, диспепсическими расстройствами в виде снижения аппетита, дискомфорта в правом подреберье, тошноты и рвоты. Артралгия и экзантема, в отличие от острого гепатита В, встречается существенно реже, возможно кратковременное возникновение субфебрилитета; умеренное увеличение размеров печени, имеющей эластическую консистенцию, чувствительную при пальпации, реже – увеличение селезенки.

Клиника хронического ВГВ.

Исследования по длительному наблюдению естественного течения хронического гепатита В показали, что после установления диагноза кумулятивная частота развития цирроза печени в течение ближайших 5 лет составляет от 8% до 20%, декомпенсации цирроза печени в последующие 5 лет - 20%, а вероятность выживаемости больного компенсированным циррозом печени в течение 5 лет - 80-86%. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени прогноз выживаемости в течение 5 лет крайне неблагоприятен и составляет 14-35%. Ежегодная заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у больных с установленным диагнозом цирроза печени в исходе хронического гепатита В составляет 2-5% и различается в ряде географических регионов.

Течение и исходы заболевания печени, вызванного инфекцией вирусом гепатита В, во многом определены взаимоотношениями иммунной системы организма человека и вируса. В ходе естественного течения хронической ВГВ-инфекции выделяют несколько фаз, не обязательно последовательно сменяющих друг друга. Фазы заболевания характеризуются присутствием

150

или отсутствием в крови больного HBeAg (HBe-позитивный и HBeнегативный варианты хронического гепатита В), степенью активности АЛТ и уровнем виремии, а также гистологической картиной заболевания, при этом в зависимости от сочетания указанных признаков диагноз может быть сформулирован следующим образом: ХГВ, фаза иммунной толерантности; ХГВ, иммунноактивная фаза; неактивное носительство вируса гепатита В; ХГВ, фаза реактивации.

Соответственно фазам течения хронической ВГВ-инфекции, формулируется диагноз у пациента в конкретный момент времени, при этом необходимо учитывать, что одна фаза заболевания может переходить в другую, не обязательно в определенной последовательности.

В течении ХГВ возможно как спонтанное, так и обусловленное лечением прекращение продукции HBeAg и вслед за этим появление в крови антител к нему (анти-HBe), что принято называть «сероконверсией по HBeAg». Спонтанная или обусловленная лечением сероконверсия по HBeAg обычно сопровождается снижением уровня ДНК ВГВ до минимальных значений вплоть до неопределяемого уровня; нормализацией активности АЛТ и АСТ; значительному гистологическому улучшению (если пациент находился в иммунноактивной фазе HBe-позитивного гепатита В). Спонтанное прекращение активной репликации вируса, сопровождающееся сероконверсией по HBeAg, происходит с частотой 5-20% в год, преимущественно у молодых людей до 30 лет. Снижение вирусной нагрузки ниже 2000 МЕ/мл, а также снижение активности гепатита до минимальной позволяет считать пациента неактивным носителем вируса гепатита В. Исчезновение HBsAg и сероконверсия с наличием анти-HBs в крови может происходить спонтанно в 1-3% случаев в год, обычно после нескольких лет постоянно отрицательного теста на наличие ДНК ВГВ в крови.

Фаза иммунной толерантности регистрируется, как правило, у

молодых инфицированных в детстве людей, она продолжается в среднем до 20-30- летнего возраста, характеризуется отсутствием иммунного реагирования на инфекцию ВГВ; как следствие у таких лиц не регистрируется гистологическая активность гепатита, уровни АЛТ и АСТ в норме, определяется очень высокий уровень виремии -10 МЕ/мл и выше.

Иммунноактивная фаза или стадия иммунного клиренса характеризуется клинико-лабораторной картиной гепатита различной степени гистологической активности, повышением уровня активности АЛТ и АСТ, высоким уровнем виремии (106 - 1010 МЕ/мл) на фоне сохраняющегося HBeAg и отсутствием анти-HBe. В основе патогенеза этой стадии болезни лежит иммуноопосредованный лизис гепатоцитов, инфицированных ВГВ. Длительность фазы иммунного клиренса различна (от нескольких лет до десятилетий), что в свою очередь определяет риск развития цирроза печени: он тем выше, чем дольше длится данная фаза болезни. Диагноз формулируется как хронический HBeAg-позитивный гепатит В*.

*Критериями диагноза хронического HBeAg-позитивного гепатита В

151

являются: наличие HBeAg, отсутствие анти-HBe, повышенный уровень активности АЛТ и АСТ, высокая активность гепатита по данным гистологического исследования ткани печени, высокий уровень виремии (уровень ДНК ВГВ более 2000 ME/мл - обычно 106 - 108)МЕ/мл.)

Спонтанная сероконверсия по HBeAg и переход заболевания в фазу иммунного контроля или неактивного носительства ВГВ**, регистрируется у 25-50% пациентов в возрасте до 40 лет.

**Критериями диагноза неактивного носительства ВГВ являются: отсутствие HBeAg и наличие анти-HBe, нормальный уровень активности АЛТ и АСТ, а также уровень ДНК ВГВ в крови менее 2000 МЕ/мл.

У 10-30% инфицированных ВГВ после сероконверсии HBeAg сохраняется уровень виремии в диапазоне 103 - 106МЕ/мл и повышенная активность АЛТ - развивается хронический HBeAg-негативный гепатит В.

***

***Критериями диагноза HBeAg-негативного хронического гепатита B являются: отсутствие HBeAg и наличие анти-HBe, повышенный уровень активности АЛТ и АСТ, и уровень ДНК ВГВ более 2000 ME/мл умеренная или высокая активность гепатита по данным гистологического исследования ткани печени).

Под воздействием иммуносупрессии пациент из статуса неактивного носительства может перейти в фазу реактивации ВГВ-инфекции и в этом случае вновь будет диагностирован хронический HBeAg-негативный гепатит

Вс высоким уровнем виремии, повышенной АЛТ и гистологически подтвержденным активным гепатитом. В отдельных случаях возможна реверсия анти-HBe/HBeAg и диагноз больного будет вновь формулироваться как HBeAg -позитивный гепатит В.

Существует вариант ВГВ-инфекции, который называют латентной, при этом в крови отсутствуют HBsAg, HBeAg, присутствует анти-HBe, а в ткани печени и сыворотке крови может выявляться ДНК ВГВ, но уровень виремии, как правило, очень низкий - < 200МЕ/мл. Клиническое значение латентной ВГВ инфекции пока окончательно не определено, изучается онкогенный потенциал данного варианта и его роль в прогрессии заболевания у больных с поражением печени другой этиологии ( ВГС, алкоголь и т.д.)

Втаблице № XXXX представлены основные лабораторные и морфологические характеристики, позволяющие диагностировать фазу течения хронической HBV-инфекции и вариант хронического гепатита В.

Таблица № XXXX. Лабораторные показатели и морфологическая характеристика хронической ВГВ-инфекции в зависимости от фазы течения заболевания и HBeAg-статуса пациента

152

Лабораторная диагностика

1.Серологические методы: ИФА с определением в крови как вирусных антигенов, так и антител к ним с учетом класса выявленных антител (IgM или IgG), при этом титр антител, как правило, не определяется и не учитывается. Это ведущий метод диагностики. Определяются при ВГВ: HBsAg, HBeAg и антитела к ним: anti-HBs, anti-HBc-IgM и IgG, anti-HВe. При ВГС: anti-HCV-IgM и IgG. При ВГД: anti-HDV-IgM и IgG, а также маркеры ВГВ.

2.Полимеразная цепная реакция (ПЦР), обычно real-time ПЦР, выявляющая ДНК (ВГВ) или РНК (ВГ C, D, G) вирусов в крови или биоптате печени, а также позволяющая определить вирусную нагрузку (число копий вируса в 1 мл крови) и генотип вируса (прежде всего при ВГС: генотипы 1 b, 3а, 2 и т.д.). Количественное определение числа вирионов в крови методом количественной ПЦР (выраженное в числе «копий/мл» или в «МЕ»; одна МЕ приблизительно эквивалентна 5,6 копии/мл для ВГВ) необходимо также для решения вопроса о необходимости проведения противовирусной терапии (ПВТ) и для контроля ее эффективности.

3.Биохимический анализ крови (свободный и связанный билирубин крови, белково-осадочные пробы, протромбиновый индекс, холестерин, амилаза, АлАТ, АсАТ, общий белок и белковые фракции, γ- глютамилтранспептитаза (ГГТП), щелочная фосфатаза (ЩФ), α-фетопротеин

(АФП).

4.УЗИ печени (в т.ч. как скрининг при циррозе печени для исключения ГЦК - 2 раза в год, одновременно с определением уровня АФП) и селезенки (органов брюшной полости).

5.Пункционная биопсия печени (ПБП). Морфологическая оценка

153

хронических ВГ проводится по результатам проведения ПБП. Этот широкодоступный и безопасный метод дает возможность установить степень выраженности фибротических и некровоспалительных изменений печени. Результаты исследования легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится в динамике с целью определения прогрессирования поражения печени при ХГ. ПБП позволяет оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т. д.) в патологический процесс и их влияние на течение болезни и эффективность лечения.

6. Неинвазивные методы оценки фиброза печени: фиброэластометрия печени (выполняется на аппарате Фиброскан) и 2 метода: ФиброТест и ФиброМетр (основанные на нескольких лабораторных тестах крови). Комбинация эластометрии и лабораторных тестов повышает точность оценки стадии фиброза.

Дифференциальная диагностика

Вначальном (преджелтушном) периоде заболевания, то есть до появления желтухи, ВГ дифференцируют в зависимости от клинической картины и ведущего симптомокомплекса с другими остролихорадочными заболеваниями, протекающими, помимо лихорадки, с интоксикацией (грипп, ОРВИ, ОРЗ, орнитоз и т.д.).

При преобладании диспепсических расстройств дифференциальная диагностика ВГ проводится с холециститами и панкреатитами разной этиологии, при наличии артралгий - с артритами, коллагенозами и др.

Для постановки диагноза «вирусный гепатит» необходим тщательно собранный эпиданамнез, потемнение мочи, ахолия кала.

Вразгар болезни (в желтушном периоде) ВГ дифференцируют с:

-надпеченочными желтухами (гемолитические и аутоиммунные

анемии, В12-дефицитная анемия, малярия), с синдромом Жильбера - при которых билирубин повышается только за счет своей свободной фракции. Кроме того, в диагностике синдрома Жильбера помогает выяснение семейного характера заболевания (наследуется по аутосомно-доминантному принципу) и тесты с трехсуточным голоданием и тест с приемом 2 таблеток никотиновой кислоты трижды в день на фоне односуточного голодания – резкий рост уровня свободного билирубина у больных синдромом Жильбера;

-подпеченочными желтухами (желчекаменная болезнь, опухоли панкреато-дуоденальной зоны), гельминтозы (эхинококкоз, альвеококкоз) – в дифференциальной диагностики которых помогает УЗИ гепатобилиарной системы (признаки желчной гипертензии), КТ, МРТ органов брюшной полости (выявление объемного образования) и пр.;

-другими паренхиматозными желтухами (иерсиниоз, псевдотуберкулез (соответствующий эпиданамнез, посевы на иерсинии, РНГА, отрицательные маркеры ВГ), сепсис (наличие в большинстве случаев входных ворот, положительные посевы крови на стерильность, полиорганная недостаточность), инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусами

154

Эпштейна-Барра или цитомегаловирусом (положительные ПЦР на ДНК EBV и CMV, а также анти-CMV-IgM (+) и анти-EBV-IgM (+)), лептоспироз), с рядом пигментных гепатозов (синдром Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона (определение билирубина по фракциям и главное - своеобразная гистологическая картина печени в биоптатах, полученных при пункционной биопсии печени).

Лечение

Лечение острых (подострых) энтеральных вирусных гепатитов (А и Е), не дающих хронизации:

Легкие формы медикаментозной терапии не требуют. Достаточно базисной терапии, включающей постельный режим в острый период болезни и лечебное питание (стол № 5).

При среднетяжелых и тяжелых формах наряду с базисной терапией назначают в ряде случаев энтерально-парентеральное питание с использованием растворов аминокислот. Проводят дезинтоксикационную терапию путем в/в капельных инфузий 0,5-1,5 л растворов 5% глюкозы, полионных растворов, реополиглюкина (см ниже). Назначают рибоксин (табл. 0,2 г) по 0,4- 0,6 г 3 р./сут. Диурез форсируют введением салуретиков (фуросемид). При геморрагических проявлениях и низком уровне протромбинового индекса применяют викасол 1% р-р 1-2 мл в/м.

В комплексной терапии используют энтеросорбенты (особенно при наличии холестаза) - энтеросгель, полифепан.

Больным назначаются витамины группы В - тиамина бромид (В1) - 3% 1 мл в/м; пиридоксин (В6) - 1% и 5% р -р 1 мл в/м. Дополнительно назначаются витамин Е и С.

Противовирусная (этиотропная) терапия не проводится, поскольку для ВГ А и Е характерно острое, в основном доброкачественное, циклическое течение заболевания.

Лечение острых парентеральных вирусных гепатитов (В, C, D, G), которые могут переходить в хронические формы:

Лечение острых гепатитов В и D

-Постельный режим, лечебное питание. Противовирусная (этиотропная) терапия считается клинически нецелесообразной.

-Дезинтоксикационная терапия - при среднетяжелом и тяжелом течении гепатитов - р-р глюкозы 5% 400мл в/в, реополиглюкин 400 мл в/в, 0,9% р-р натрия хлорида, раствор Рингера и другие солевые растворы в/в капельно.

Патогенетическая терапия: при тяжелом течении ОВГВ иммунодепрессанты: глюкокортикостероиды: преднизолон 60-90 мг внутрь, с постепенной отменой препарата, в сочетании с приемом антисекреторных средств для уменьшения риска развития лекарственных гастропатий - фамотидин 20-40 мг/сутки per os или омепразол 1-2 табл. в сутки.

Антиоксиданты - токоферола ацетат 1 капс. 2-3 р./сут., аскорбиновая кислота - 100-200 мг/сут. внутрь.

155

При развитии холестатического синдрома для уменьшения зуда кожи назначают: урсодезоксихолевую кислоту (8-10 мг на 1 кг массы тела в сутки), адеметионин (400-800 мг/сут в/в или в/м; для поддерживающей терапии - внутрь 800-1600 мг/ сут), проводится витаминотерапия - витамин А и витамин Е (аевит по 1 кап 2 раза в день).

Для лечения фульминантного ОВГВ предложено применение ложных нуклеозидов (препараты интерферона строго противопоказаны, т.к. фульминантный гепатит - это гипериммунный тип ответа на вирус гепатита В!). Также при тяжелом течении ОВГВ с развитием печеночной комы должен рассматриваться вопрос о выполнении неотложной ортотопической трансплантации печени, поскольку проведение этой операции позволяет увеличить выживаемость больных с 15% (без трансплантации) до 60-80%. Лечение ОПН при фульминантном ОВГВ смотри в соответствующем разделе пособия.

Лечение острого гепатита С Показанием для проведения противовирусной терапии является ОВГС

с подтверждением виремии. Считается целесообразным как можно более раннее назначение препаратов α-интерферона в/м по 3-6 млн ME 3 раза в неделю (предпочтительнее пегилированные интерфероны п/к 1 раз в неделю, курс 6-12 месяцев) в сочетании с рибавирином 1000-1200 мг/сутки per os, что снижает частоту перехода острого гепатита в хронические формы (без лечения около 80%). Таким образом, сейчас большинство ученых склоняются к мнению, что длительность терапии острого ВГС не должна отличаться от длительности лечения хронического ВГС.

Лечение хронических парентеральных вирусных гепатитов (В, C, D) Лечение показано лицам с повышенным уровнем АЛТ, наличием

маркеров хронического гепатита В, при позитивных результатах тестов на определение ДНК HBV или РНК HCV, HDV и морфологическом подтверждении хронического гепатита при отсутствии признаков аутоиммунных поражений:

-диета (стол № 5);

-обязательна противовирусная (этиотропная) терапия - основной метод лечения хронических ВГ (см ниже);

-гепатопротекторы курсами минимум по 3 месяца: силибинин (син. силимарин) - др. 0,07 г по 2 др. 2-3 р./сут., эссенциале-Н капсулы, инъекции в/в по 5-10 мл, гептрал - таб. 400 мг по 1 -2 таб. 2 р./сут. (или в инъекциях), фосфоглив 2,5 г в/в №10 или в таблетках, урсосан (урсодезоксихолевая кислота) - капс. 250 мг по 2 капс. на ночь;

-ферментные препараты (панкреатин 0,25, креон, панзинорм-Н) - по 1 др. 3 р./день во время еды;

-белковые препараты - альбумин 10% р-р 100 мл в/в капельно, свежезамороженная плазма (лечение рефрактерного асцита);

-аминокислотные смеси - гепастерил - 400 мл, гепасол - 400 мл, инфезол - 500 мл, аминоплазмаль; - 500 мл в/в капельно;

156

- дюфалак (лактулоза) по 15-20 мл сиропа 3 раза/сутки внутрь. Терапия хронического гепатита В (ХГВ).

Хронический гепатит В (ХГВ) представляет собой одну из серьезных проблем здравоохранения. Целями лечения ХГВ являются достижение сероконверсии по двум антигенам вируса (по HBeAg, а в идеальном случае и по HBsAg), подавление репликации вируса (снижение уровня ДНК HBV), нормализация активности АЛТ, а также улучшение гистологической картины, что, в свою очередь, снижает риск формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Выделяют 2 формы хронического ВГВ, различающиеся по подходам к их лечению: НВеАg-негативный и НВеАg-позитивный гепатит.

Доступная в настоящее время терапия ХГВ включает применение α- интерферонов, обладающих иммуномодулирующей и противовирусной активностью, и аналогов нуклеозидов (ламивудин, адефовир, энтекавир, телбивудин), оказывающих противовирусное действие.

Ближайшие цели лечения ХГВ включают снижение вирусной нагрузки, нормализацию активности АЛТ и уменьшение некровоспалительной активности в печени. При достижении ближайших целей замедляется развитие печеночного фиброза.

Кдолгосрочным целям лечения относят предотвращение развития ЦП

иГЦК.

Благодаря реализации долгосрочных целей улучшается показатель выживаемости пациентов.

Современные методы лечения вполне обеспечивают достижение ближайших целей лечения. Что касается долгосрочных целей, то их достижению препятствуют развитие вирусной резистентности и побочные эффекты используемых препаратов. Следовательно, лечение должно проводиться пациентам с риском прогрессирования болезни.

Отбор пациентов для лечения проводится с учетом полного спектра результатов биохимических и вирусологических исследований.

В спорных случаях в решении помогают результаты биопсии печени. Группой наибольшего риска прогрессирования болезни считаются пациенты с высокими уровнями вирусной нагрузки и активности АЛТ. Они же являются основными кандидатами для противовирусного лечения.

Терапевтические рекомендации, основанные на НВеАg-статусе, уровнях ДНК HBV и активности АЛТ, указаны в таблице 1.

Таблица 1.

Решение о назначении противовирусного лечения.

157

Американские рекомендации 2007 года и Российские рекомендации по лечению ХВГВ 2013 года достаточно четко определяют показания к терапии ХГВ. Лечение должно быть назначено пациентам, у которых активность АЛТ превышает нормальное значение более чем в 2 раза, титр ДНК HBV больше 20000 МЕ/мл и данные биопсии печени свидетельствуют об умеренных или значительных признаках гепатита.

Используются 5 препаратов для лечения ХГВ. Все они относятся к препаратам первой линии при компенсированном заболевании печени (табл. 2).

Таблица 2.

Лекарственные средства лечения хронического гепатита В.

158

* ЦП – цирроз печени.

Пегилированный (стандартный) интерферон α-2а вызывает высокую частоту НВеАg-сероконверсии при диком штамме HBV и не приводит к развитию резистентности. Длительность лечения этим препаратом определена четко. Однако он не может использоваться при декомпенсированном заболевании печени.

Ламивудин (Зеффикс) был первым пероральным лекарственным агентом, одобренным для лечения ХГВ. Основной его недостаток - высокая частота развития мутаций, что может нивелировать первично достигнутый клинический эффект лечения как у НВеАg-позитивных, так и у НВеАgнегативных пациентов. Другой его недостаток - высокая частота рецидивов болезни после окончания лечения. Сейчас уже практически не используется, о чем с сожалением констатируется в рекомендациях Американской ассоциации по изучению заболеваний печени 2007 года.

Адефовир (Гепсера), таблетки по 10 мг, сходен с ламивудином по механизму действия. Главное его преимущество - низкий уровень резистентности у первично пролеченных больных и эффективность у пациентов, резистентных к ламивудину. Нефротоксичность относится к отрицательным качествам адефовира, который должен осторожно применяться у пациентов с пограничной функцией почек.

Телбивудин (Себиво, Тизека), (L-деокситимидин), таблетки по 600 мг 1 раз в сутки. Схема применения та же, что и у энтекавира (см ниже).

Энтекавир (Бараклюд), (карбоциклический аналог 2'-деоксигуанозина), таблетки по 0,5 и 1,0 мг 1 раз в сутки (от 2 -летних курсов до пожизненного применения). Очень важно, что энтекавир активен против ламивудинорезистентных штаммов HBV. Нефротоксичен. Требует коррекции дозы при клиренсе креатинина < 50 мл/мин. Представляет собой новый аналог нуклеотидов, по данным клинических исследований, способен более эффективно снижать вирусную нагрузку (на 6 log) по сравнению с ламивудином на 48-й неделе лечения у НВеАg-позитивных больных. О частоте развития резистентности в сроки использования препарата более 2 лет данных еще нет.

Тенофовир (Вирид) и Эмтрицитабин (Эмтрива, FTC) зарегистрированы в России для лечения ВИЧ инфекции, и в ближайшее время будут одобрены в

159

нашей стране, как это уже сделано во многих странах мира, для лечения хронического ВГВ, по отношению к которому они зарекомендовали себя как высокоактивные препараты.

Хорошо известно, что терапия интерферонами приводит к развитию гриппоподобного синдрома и гематологических осложнений за счет токсичного воздействия на костный мозг, что часто требует как снижения дозы, так и сокращения продолжительности терапии. Основными достоинствами аналогов нуклеозидов в отличие от интерферонов является возможность перорального приема, хорошая переносимость и небольшое число побочных эффектов, а также относительно невысокая стоимость. Кроме того, аналоги нуклеозидов могут использоваться у больных с фиброзом и циррозом печени.

Однако, известным недостатком аналогов нуклеозидов является развитие резистентности вирусов за счет мутаций гена ДНК-полимеразы (YMDD-мутации), следствием чего может быть не только снижение или утрата лечебного эффекта, но и появление лекарственно-устойчивых и вакцин-ускользающих штаммов HBV. Поэтому при обследовании больного ХГВ перед врачом стоят следующие задачи: определить показания для противовирусной терапии, а при их наличии - назначить препарат с максимальной противовирусной активностью, с одной стороны, и с лучшим профилем резистентности, с другой.

Среди аналогов нуклеозидов одним из самых перспективных для лечения ХГВ считается энтекавир (бараклюд), зарегистрированный в России в 2007 году. Препарат принимается 1 раз в день, суточная доза - 0,5 мг. Бараклюд отличает достоверно максимальная по сравнению с другими нуклеозидами противовирусная активность. Так, при применении бараклюда у НВеАg(+) больных в течение 96 недель отсутствие ДНК отмечено в 80%, сероконверсия НВеАg – в 31%, нормализация АЛТ - в 87% случаев. Терапия бараклюдом НВеАg(-) больных в течение 96 недель привела к авиремии в 80%, нормализации АЛТ в 89% случаев.

Важнейшим преимуществом препарата Бараклюд является минимальная по сравнению с другими нуклеозидами возможность развития резистентности, а значит отсутствие рецидивов заболевания. Так, терапия ламивудином в течение первого года приводит к развитию устойчивых штаммов в 23%, а через 4 года – в 70% случаев; применение адефовира в 0%

и18% случаев соответственно, а энтекавира – в 0,4% и 0,8% случаев через 1

и4 года соответственно.

Еще одна из точек приложения препарата Бараклюд - возможность его применения при лечении больных, резистентных к лечению ламивудином. В этом случае суточная доза увеличивается в 2 раза и составляет 1 мг/сут.

В клинической практике до сих пор используются монотерапия препаратами альфа-интерферона (в основном ПЭГ-интерферонами) за исключением (де)компенсированных циррозов печени, или же монотерапия аналогами нуклеозидов при декомпенсированнных поражениях печени,

160

вызванных вирусом гепатита В. Тем не менее, в настоящее время предпочтение отдается комбинированной терапии ХВГВ (схема 3) с учетом ее большей эффективности. Американские рекомендации (2007) отдают предпочтение в выборе инициирующей противовирусной терапии пег-ИНФ- α, адефовиру или энтекавиру. Это касается как пациентов с HBeAgпозитивным, так и HBeAg-негативным ХГВ. Длительность терапии аналогами нуклеозидов определяется сероконверсией при HBeAgположительном варианте ХГВ + еще 6 мес после появления анти-HBe.

При HBeAg-негативном варианте ХГВ лечение должно продолжаться до достижения элиминации HBsAg. Фактически такие же критерии продолжительности терапии аналогами нуклеозидов рекомендованы и пациентам с компенсированным циррозом печени. То есть в среднем сроки терапии определены в 12 мес и более. При декомпенсации цирроза печени и рецидиве гепатита В после трансплантации печени рекомендована пожизненная терапия.

Схема 1. Монотерапия α-интерфероном по 5 млн ME ежедневно или по 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 4 -6 месяцев при HBeAg-позитивном ХВГВ и минимум 12-24 месяцев при HBeAg-негативном ХВГВ. Эффективной считается терапия, которая привела к нормализации уровня АЛТ, исчезновению ДНК HBV, сероконверсии HBeAg/анти-НВе. Сероконверсия HBsAg/aнти-HBs происходит значительно реже. Используются как α-интерфероны короткого действия (реаферон или Интрон А, по 5 млн МЕ ежедневно или 10 млн МЕ 3 раза в неделю п/к), так и, что является более предпочтительным, пролонгированные пегинтерфероны (см ниже, Пегасис, ПЕГ-Интрон также п/к).

Схема 2. Монотерапия телбивудином (Себиво) в дозе 600 мг 1 раз в сутки per os или энтекавиром (Бараклюдом) в дозе 0,5 мг 1 раз в сутки per os

водно и то же время (для поддержания стабильной концентрации препарата

всыворотке крови). Критерии эффективности те же, что и при монотерапии α-интерфероном. После появления маркеров сероконверсии (анти-НВе, а у некоторых больных даже анти-HBs) терапию необходимо продолжать еще как минимум 6 мес. Длительность терапии аналогами нуклеозидов прямо пропорциональна вероятности появления YMDD-мутантного штамма HBV (или других мутантов), что может сопровождаться биохимическим и вирусологическим рецидивом. При декомпенсированных HBV-циррозах терапия может продолжаться пожизненно. При наличии у больного YMDDмутантного штамма HBV лечение изначально следует начинать с использования энтекавира (Бараклюда) в дозе 1,0 мг в сутки.

Схема 3. Комбинированная терапия в режиме: α-интерферон + современный аналог нуклеозидов в стандартных дозах. Помимо существенно большей эффективности, данная терапия имеет преимущество уменьшения вероятности селекции YMDD-мутантного штамма HBV. Критерии эффективности и режим лечения осуществляют по тем же принципам, что и в схемах 1-2.

161

Лечение хронического вирусного гепатита С Основная цель противовирусной терапии ХВГ - получение стойкого

биохимического и вирусологического ответов, предусматривающего нормальный уровень аминотрансфераз и отсутствие HCV РНК через 6 месяцев после окончания терапии (УВО). Достижение этой цели, как правило, приводит к клинико-лабораторной ремиссии заболевания, положительной динамике морфологических изменений с уменьшением выраженности фиброза печени (анти-фибротический эффект ИФН) и способствует приостановлению или замедлению прогрессирования болезни, а также снижению риска развития ГЦК.

Помимо общих показаний к терапии (см. лечение ХВГВ), дополнительным показанием к противовирусному лечению служат системные проявления HCV-инфекции. Перед началом терапии целесообразно определить уровень виремии и генотип HCV.

Предикторы благоприятного ответа на противовирусное лечение ХГС:

-Генотип вируса не -1, а в случае инфекции ВГС 1-го генотипа – субтип не 1-а

-Вариант полиморфизма гена ИЛ-28 (генотип СС rs12979860) для больных с генотипом 1 ВГС

-Вирусная нагрузка менее 400,000 МЕ/мл

-Женский пол

-Возраст моложе 40 лет

-Европейская раса

-Вес менее 75 кг

-Отсутствие резистентности к инсулину

-Повышенная активность аминотрансфераз

-Отсутствие выраженного фиброза или цирроза по данным морфологического исследования печени.

Лечение хронического гепатита С, ассоциированного с 1 генотипом

HCV (3а, 2а)

Поскольку монотерапия препаратами интерферона оказалась эффективной лишь у 6-18% больных, терапией выбора при ХГС в настоящее время является комбинация Пегилированного α2b-интерферона (Пегинтрон 1,5 мкг/1 кг массы тела однократно в неделю) в сочетании с аналогом нуклеозидов - рибавирином (Ребетол), который также подбирается с учетом веса больного. Это, так называемая, двойная комбинированная противовирусная терапия (двойная КПВТ).

Различные дозировки пегилированного α2b-интерферона - флаконы и шприц-ручки по 50, 80, 100, 120 и 150 мкг дают возможность подбирать дозу препарата с учетом веса больного, что обеспечивает максимальную эффективность лечения при наличии предсказуемого профиля безопасности и малой частоты обострений.

Ранний вирусологический ответ оценивается через 12 недель от начала

162

терапии: исчезновение HCV РНК или уменьшение более чем на 2 log является хорошим прогностическим признаком. Длительность терапии больных со 2 и 3 генотипами, как правило, составляет 24 недели.

При соблюдении описанных выше условий частота УВО (т.е. полного выздоровления) для ХВГС, вызванного 3а, 2а генотипами, составляет 84-

94%.

Лечение хронического гепатита С, ассоциированного с 1 генотипом

HCV

Сочетание пегилированного α-интерферона в дозах, подобранных с учетом веса больного (1,5 мкг/кг) и рибавирина (>10,6 мг/кг). Оптимальная продолжительность лечения 48 нед. Оценка раннего вирусологического ответа происходит также на 12 неделе терапии. При отсутствии HCV РНК в сыворотке крови - терапию продолжают до 48 недель. При снижении уровня HCV РНК, повторный анализ проводят на 24 неделе терапии. В случае сохранения HCV РНК в сыворотке крови в тех же количествах, что и до начала лечения, терапию следует прекратить. Критерии эффективности и особенности динамического наблюдения аналогичны указанным выше.

При отсутствии выраженной вирусологической динамики в течение 24 недель лечения в некоторых случаях необходимость продолжения терапии может быть обусловлена противовоспалительным, противофибротическим и противоопухолевым действием α-интерферона.

Однако эффективность двойной терапии ХВГС, вызванного 1b генотипом вируса, составляет всего лишь 40-60% (при наличии ЦП еще меньше), что заставило ученых искать альтернативные подходы к терапии.

Приблизительно с 2000-х гг. на смену двойной КПВТ пришла тройная КПВТ, включающая в себя помимо пегилированного интерферона и рибавирина еще и 3-ий препарат – один из ингибиторов вирусной (HCV) протеазы первого поколения. Препаратом выбора для тройной схемы терапии является симепревир вследствие удобного режима дозирования и профиля безопасности. Из других, доступных клиницисту ингибиторов протезы ВГС первого поколения, можно назвать боцепревир и телапревир. Как правило, тройную КПВТ назначают больным ХВГС после предшествующей неудачной терапии двойной КПВТ, хотя такую тройную терапию можно использовать и у ранее не леченых пациентов с ХГС (как правило, это больные с 1b генотипом HCV и/или с наличием уже развившегося цирроза печени).

Общая частота побочных эффектов при двойной или тройной терапии, вследствие которых лечение должно быть прекращено, составляет 10-14%. Среди побочных эффектов препаратов интерферона наиболее распространены гриппоподобные симптомы (слабость, головная боль, температура) и психиатрические нарушения (депрессия, раздражительность, бессонница), которые отмечаются у 22-31% пациентов. Среди лабораторных изменений наиболее часто встречается нейтропения (18-20%). При выраженном снижении количества нейтрофилов, инфекционные осложнения

163

крайне редки, поэтому применение гланулоцитарных колониестимулирующих факторов показано лишь в отдельных случаях. При развитии психиатрической симптоматики показана консультация психиатра. Пегилированные интерфероны могут индуцировать развитие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит) или ухудшать течение имевшихся до назначения ПВТ аутоиммунных расстройств. Среди побочных эффектов рибавирина чаще всего встречается гемолитическая анемия. Модификация дозы рибавирина требуется 9-15% пациентов. На сегодняшний день применение факторов роста на фоне КПВТ гепатита С не может быть рекомендовано к широкому практическому использованию. Предпочтительным методом коррекции цитопений остается модификация дозы соответствующих препаратов. Рибавирин обладает также тератогенным действием, поэтому на протяжении лечения и в течение 6 месяцев после его завершения необходимо избегать наступления беременности; мужчинам, чьи партнерши беременны, лечение рибавирином также не проводится.

Двойные и тройные схемы КПВТ требуют постоянного мониторинга состояния больного: еженедельного и ежемесячного обследования у целого ряда специалистов (в т.ч. психиатра, эндокринолога, терапевта), сдачи огромного числа анализов как на фоне проводимой терапии, так и в течение года после ее окончания. Это делает невозможным проведение всего курса 6-

12месячной терапии полностью амбулаторно.

Кпротивопоказаниям для назначения интерферона/ПЭГ-интерферона относят неконтролируемые медицинскими вмешательствами депрессию, психозы или эпилепсию, неконтролируемые медицинскими вмешательствами аутоиммунные заболевания, признаки декомпенсации функции печени (количество баллов по Чайлд-Пью>7), беременность, тяжелые сопутствующие заболевания (плохо контролируемая артериальная гипертензия, декомпенсированный сахарный диабет, сердечная недостаточность, обструктивная болезнь легких).

С конца 2014 года в мире совершен прорыв в лечении ХВГС – появились безинтерфероновые схемы терапии, гарантирующие полное излечение от ХВГС у 97% больных. Курс лечения состоит в пероральном (!) приеме 2-3 ингибиторов протеаз ВГС, назначаемых курсом от 3 до 6 месяцев, что зависит от степени фиброза печени и наличия/отсутствия цирроза печени (смотри, например, препарат Викейра-ПАК). Данная терапия предназначена для самых трудных в лечении пациентов, инфицированных 1-ым генотипом HCV. Исключение из схемы терапии интерферона и рибавирина позволило резко сократить число и частоту побочных эффектов. Профиль переносимости терапии позволил более 98% пациентов завершить ее полный курс. При этом заявленная эффективность терапии (полная элиминация HCV по частоте достижения УВО) достигает 95-99% (!). В России данный препарат одобрен к применению с мая 2015 года.

Лечение хронического гепатита D

Единственным препаратом, позволяющим снизить уровень цитолиза

164

при ХГД и замедлить прогрессирование заболевания при циррозе печени, является интерферон альфа. Используются высокие дозы интерферонов короткого действия (9-10 млн ЕД) 3 раза в неделю на протяжении как минимум 48 недель, хотя предпочтительным является применение пегилированных интерферонов альфа-2, что позволяет добиться биохимического ответа на лечение. Устойчивый ответ на лечение наблюдают только у 10-15% больных. Случаи сероконверсии HBSAg/анти-HBS, что трактуют как излечение, крайне редки. Иногда позитивные результаты (нормализация уровня АлАТ, реже исчезновение или значительное снижение титра РНК HDV) отмечаются только к концу лечения. После отмены терапии часто возникает рецидив (у 85-95%). Наиболее продуктивно лечение в течение первого года от суперинфицирования.

Нуклеозидные аналоги (рибавирин, ламивудин) неэффективны. Эффективное лечение хронического гепатита дельта еще предстоит разработать.

Задача № 1

Больной К., 20 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности, плохой аппетит, Заболел 1,5 недели назад, находясь в стройотряде. С диагнозом «ОРВИ» был отправлен домой. Температура в пределах 38-38,5°С держалась в течение одной недели. Беспокоила головная боль, плохой сон, снижение аппетита. На 5-й день заболевания появилась рвота после приема пищи и тяжесть в правом подреберье. В тот же день больной отметил темную мочу, а затем бесцветный кал. Вызванный на дом врач заметил иктеричность кожи и склер и направил в инфекционную больницу.

При осмотре состояние средней тяжести, температура 37,8°С. Выраженная желтушность кожи и склер, слизистых. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушенные. Пульс - 70 уд/мин. АД - 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Поверхность печени гладкая, эластичной консистенции. Селезенка пальпируется - мягкий край. Моча цвета «пива», кал ахоличный.

Лабораторные данные: Кровь: эритр. - 5 1012/л, Нb -140 г/л, лейкоц. -

3,6 109/л, э - 2, п - 8, с - 42, л - 48, СОЭ - 10 мм/час. Моча: реакция на желчные пигменты и уробилин положительная. Кал светлый, реакция на стеркобилин отрицательная.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Дифференцируемые заболевания.

3.План обследования

4.Лечение, выписать рецепты.

5.Тактика участкового терапевта.

6.Противоэпидемические мероприятия в очаге.

165

Ответ

1.Вирусный гепатит А, острая желтушная форма.

2.В продромальном периоде: грипп, ОРВИ, энтеровирусная инфекция.

Вжелтушном периоде: желтушная форма псевдотуберкулеза, лептоспироза, желтухи гемолитического, обтурационного и токсического генеза.

3.Кровь на билирубин (общий и по фракциям), коллоидные пробы (сулемовая, тимоловая), протромбиновый индекс, АЛТ, АСТ, ОАК, ОАМ + моча на уробилин и желчные пигменты, специфические маркеры: серологические методы (ИФА, реже РИА) с обнаружением анти-HAV-IgМ.

4.Базисная терапия: щадящий режим (в первые 7-10 дней необходим постельный режим, в последующем - полупостельный), рациональная диета. Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов, обильное питье - до 2-3 л в сутки в виде щелочных минеральных вод, компотов, соков, чая. Если из-за тошноты больной не может много пить, при интоксикации необходимо в/в введение дезинтоксикационных средств (5% р-р глюкозы, р-р Рингера - по 250-500 мл

с добавлением 10 мл 5% р -ра аскорбиновой кислоты, пероральная регидрация солевыми растворами с учетом диуреза).

5.Госпитализация больного, экстренное извещение в ГЦСЭН.

6.В очаге установить карантин на 30 дней. Всем контактным 2 раза в день измерять температуру, следить за цветом их кала и мочи (путем опроса). При отклонении этих показателей от нормы направить на госпитализацию в инфекционную больницу с диагнозов «Вирусный гепатит А». Взять кал на антиген гепатита А (HAVAg) методом ИФА – берется силами и средствами ГЦСЭН). Заключительная дезинфекция после госпитализации больного в помещении, где он жил.

Задача № 2

Больной М., 19 лет, в течение последних 5 лет употребляет внутривенные наркотики. Обратился в поликлинику с жалобами на слабость, потерю аппетита, тошноту, потемнение мочи.

Из анамнеза выяснено, что в течение последних 2 лет у больного периодически появляется общая слабость, чувство дискомфорта в правом подреберье, моча приобретает цвет «пива». Ранее за медицинской помощью не обращался, не обследовался.

При осмотре - состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета, склеры субиктеричны. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс - 78 уд. в мин., АД - 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Печень увеличена (на 3 см ниже правого подреберья), плотная, безболезненная. Пальпируется полюс селезенки.

Лабораторные данные: Кровь: Эр. - 4,5 1012/л, Нв - 130 г/л, Лц. -

3,2 109/л, тромб. - 250 109/л, Эоз - 3, П - 5, С - 46, Лм - 42, Мон - 4, СОЭ - 12

мм/час. Моча: следы белка. Биохимия крови: билирубин общий - 35 мкмоль/л (свободный - 17, связанный - 18), тимоловая проба - 7,0 ед., АЛТ - 778 нмоль/с∙л, АСТ - 444 нмоль/с∙л. УЗИ - гепатоспленомегалия, диффузные

166

изменения печени. Серологическое исследование крови – anti-HCV-IgG (+).

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

3.Дифференцируемые заболевания.

4.План обследования

5.Лечение, выписать рецепты.

6.Тактика участкового терапевта.

7.Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ответ

1.Хронический вирусный гепатит С.

2.Эпиданамнез в отношении парентеральных инфекций за последний

год.

3. Острый вирусный гепатит (А, В, С), хронический вирусный гепатит

В.

4. Биохимическое исследование крови и УЗИ в динамике, серологический профиль HCV и HВV инфекции методом ИФА, ПЦР - РНК HCV, пункционная биопсия печени.

5. Интрон-А 3 млн МЕ 3 раза в неделю в/м в т ечение 1 года в комбинации с рибавирином 1000-1200 мг/сутки ежедневно (в зависимости от веса больного), рибоксин по 2 таб. 3 р./сут., витамин Е 0,1 - по 1 таб. 3 р/сут., липоевая кислота (таб. 0,025) по 1-2 таб. 2-3 р./сут. Промежуточный контроль эффективности терапии через 12 недель лечения (при ее неэффективности в течении 3 месяцев - отмена терапии и назначение схем лечения с использованием других препаратов, как правило, ПЕГ-интерферонов, также в сочетании с рибавирином. В мире общепризнанной стала практика стартовой терапии с использованием ПЕГ-интерферонов + рибавирин. Интерфероны короткого действия уходят в прошлое.

6.Госпитализация больного, экстренное извещение в ГЦСЭН.

7.Санитарно-просветительная работа. Исключить контакты окружающих с кровью больного (индивидуальные предметы гигиены), безопасный секс. Обследовать контактных серологически и биохимически.

ГРИПП

Грипп (Grippus, Influenza) — острая инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением воздухоносных путей, а также большой частотой возникновения осложнений.

Распространенноть: повсеместно

Сезонность: осенне-зимняя.

Коды по МКБ-10

J10. Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа.

167

J10.0. Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован.

J10.1. Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован.

J10.8. Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован. J11. Грипп, вирус не идентифицирован.

J11.0. Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован.

J11.1. Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован.

J11.8. Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован.

Этиология

Возбудитель - ортомиксовирусы (семейство Orthomyxoviridae) - РНКсодержащие вирусы. Семейство включает род Influenzavirus (вирусы 3 серотипов: А,В,С). На капсиде вируса расположены: гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N), определяющие подтип вируса. Для вирусов типа А характерна постоянная изменчивость поверхностных антигенов (антигенный шифт - полное изменение структуры антигена с образованием нового штамма, и антигенный дрейф - мутации в сайтах генома в пределах штамма). Вирусы типа А обладают высокой изменчивостью и вирулентностью. Они чувствительны к температурам более 60°С, УФ-излучению, дезинфектантам, сохраняют вирулентность при низких температурах.

Эпидемиология Основной источник вируса - больной человек с клинически

выраженной или стёртой формами течения заболевания. Длительность выделения вируса зависит от тяжести течения заболевания (до 3–4 нед.). Наиболее опасные – больные стертой или лёгкой формы. Восприимчивость людей к гриппу высокая.

Механизм передачи - аэрозольный.

Путь передачи - воздушно-капельный. Роль воздушно-пылевого пути невелика.

Постинфекционный иммунитет - типоспецифический, (при гриппе А - не менее 3 лет, при гриппе В - 3–6 лет).

Клиническая картина Классификация.

По течению:

-типичное (манифестное) -атипичное (бессимптомное, стертое)

По тяжести:

1.легкая степень тяжести

2.средней степени тяжести

3.тяжелой степени тяжести

4.очень тяжелая степень тяжести (гипертоксическая)

По характеру течения:

1.неосложненное

168

2. осложненное (специфические осложнения, осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, обострение хронических заболеваний)

Инкубационный период от 10–12 ч до 7 суток.

•начало заболевания всегда острое. Возникает чувство разбитости, ломота в мышцах и суставах, озноб. Температура повышается от субфебриллитета до гипертермии в течение нескольких часов, достигая максимума в первые сутки заболевания. Длительность лихорадочного периода - 2–5 сут, редко до 6–7 сут, затем температура литически снижается.

•головная боль - основной признак интоксикации, локализуется в лобной части, в области надбровных дуг, иногда носит ретроорбитальный характер. Сильная головная боль в сочетании с бессонницей, галлюцинациями, многократной рвотой возникает у больных с тяжёлым течением заболевания, нередко сопровождаясь менингеальным синдромом.

•катаральный синдром представлен трахеитом (першение и сухость за грудиной) длительностью до 7–10 сут., кашлем (мучительный, сухой, иногда сочетается со рвотой. Слизистая оболочка носоглотки сухая, гиперемирована, отёчная, носовое дыхание затруднено. Ринорея в первые дни скудная или отсутствует, позднее появляются серозные, слизистые или сукровичные выделения из носа. Слизистая задней стенки глотки гиперемированная и сухая.

•тоны сердца приглушены, иногда - систолический шум на верхушке. Пульс соответствует температуре тела. Иногда выявляют тахикардию или относительную брадикардию. У больных гриппом выявляют снижение АД. Аппетит снижен. Печень и селезёнка не увеличены.

•очень тяжелая форма заболевания может закончиться смертью на 2–3-

исутки (развивается острый геморрагический отёк лёгких на фоне резкой интоксикации и поражения легких, отека мозга).

Лабораторная диагностика.

Для экспресс-диагностики гриппа: 1) МФА (метод флюоресцирующих антител) - выявление вирусных антигенов в клетках эпителия носовых ходов (материал: мазки из носа, конъюнктивы, взятые не позднее 5 дня болезни). 2) - выявление РНК из носоглоточных смывов в течение первых 3-х дней от начала заболевания ( материал: мазки из носа и зева, взятые не позднее 5 дня болезни, секционный материал).

Ретроспективные серологические методы диагностики

1.Метод непрямой иммунофлюоресценции.

2.ИФА – иммуноферментный анализ – определение уровня АГ в сыворотке крови.

3.РТГА - используется для определения уровня АТ в сыворотках крови пациентов.

4.РСК - используется для определения уровня АТ в сыворотках крови пациентов.

5.РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) — для выявления

АТ

169

Дифференциальный диагноз

Проводится с различными ОРВИ (парагрипп, аденовирусная инфекция, РС-инфекция, риновирусная инфекция, микоплазменная инфекция, ТОРС), сыпным тифом, менингококковой инфекцией, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, малярией, лихорадкой Ку, иерсиниозом, инфекционным мононуклеозом, энтеровирусной инфекциией.

При парагриппе в отличие от гриппа начало болезни постепенное, температура не высокая, отмечается ринит, фарингит, ларингит, интоксикация умеренная, кашель сухой, грубый, лающий, слабая гиперемия ротоглотки.

При аденовирусной инфекции - начало болезни постепенное, умеренная интоксикация, длительная волнообразная лихорадка. Выраженный фарингит, тонзиллит, часто –конъюнктивит. Отмечается бледность, одутловатость лица. Кашель умеренный, длительный, гиперемия ротоглотки неяркая, увеличены миндалины, на них - слизистые наложения. Полилимфоаденит, печень часто увеличена

При РС-инфекции - начало болезни постепенное, умеренная интоксикация, температура может быть высокая. Отмечается бронхит, бронхиолит, насморк часто отсутствует, кашель приступообразный иногда астматический синдром, гиперемия ротоглотки слабая.

При микоплазменной инфекции - начало болезни постепенное, умеренная интоксикация, температура субфебрильная, насморк умеренный, бронхит, сухой кашель, гиперемия ротоглотки умеренная. Редко шейный, подчелюстной лимфаденит.

При сыпном тифе симптомы поражения верхних дыхательных путей отсутствуют, выражено возбуждение, плохой сон. Со 2-3-го дня болезни симптомы Киари-Авцына. С 3- 4-го дня болезни увеличение печени и селезенки. На 4-5-й день болезни обильная розеолезно-петехиальная сыпь на туловище и конечностях. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз.

При менингококовой инфекции - гиперемия мягкого неба выражена незначительно. На этом фоне яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, гипертрофия ее лимфоидных фолликулов, наличие слизисто-гнойного экссудата на стенках глотки. Появление сыпи геморрагического характера на конечностях, ягодицах (а в тяжелых случаях — на лице, туловище) на 1-2-й день болезни. Кровоизлияния под конъюнктиву. В сочетании с менингитом - менингеальный синдром, расстройство сознания, очаговые симптомы. В крови - высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до юных форм.

При лептоспирозе - сильная боль в мышцах (особенно в икроножных), отсутствие катаральных явлений, частые носовые кровотечения. С 4-6-го дня возможно появление пятнисто-папулезной или розеолезно-петехиалыюй сыпи на коже груди и живота, увеличение печени, а у половины больных - селезенки с 3-4-го дня болезни, появление желтухи, поражение почек. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

170

При ГЛПС выражены одутловатость, гиперемия лица и верхнего отдела грудной клетки, шеи. Психомоторное возбуждение. Кровоизлияния под конъюнктиву, кровоподтеки, носовые кровотечения. Тяжесть и боль в пояснице, олиго-анурия, изменения в моче.

При малярии наличие малярийного приступа (озноба, жара и пота), гепато-лиенальный синдром, обнаружение паразитов в мазках и толстой капле крови.

При иерсиниозах - боль в суставах, экзантема, крапивница. Симптомы «перчаток», «носков», диарея, желтуха. Отмечаются артралгии, экзантема, боль в животе, нарушение стула

При лихорадке Ку - длительное течение, гепатолиенальный синдром с

3-4 дня.

При инфекционном мононуклеозе - длительная лихорадка, ангина, лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, характерная картина периферической крови.

При энтеровирусной инфекции - боли в животе, жидкий стул, менингеальный синдром, герпангина.

При ТОРС начало болезни подострое, с недомогания, миалгии, познабливания, потливости, повышение температуры до 38-390С. Иногда может развиться диарея 1-2 раза в сутки, редкая рвота. Через3-7 дней - поражение нижних дыхательных путей (появляется характерный приступообразный кашель со скудной мокротой, одышка, чувство «нехватки воздуха», выраженная тахикардия), затем – улучшение состояния. У 10-15% - утяжеление поражения легких, развивается легочная недостаточность, требуется ИВЛ. При осмотре – отмечается гиперемия слизистой неба и задней стенки глотки. Аускультативно с 3-4 дня - влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, притупление перкуторного звука. Рентгенологические изменения в легких появляются на 3-4 день заболевания. Характеризуются наличием инфильтратов в легких, обычно в периферических их отделах и выглядят как бы испещренными пятнами, при прогрессировании процесса они сливаются, приобретают двусторонний характер

Лечение

Рекомендован постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Для дезинтоксикации применяют обильное тёплое питьё до 1,5–2 л/сут

Этиотропная терапия: Озельтамивир (тамифлю) - по 75 мг 2 р./сутки в течение 5 дней (взрослым и детям старше 5 лет, беременным во 2-3 триместре) или занамивир (реленза) - при помощи специального ингалятора. Для всех возрастных групп (детям старше 5 лет, беременным во 2-3 триместре) - 20 мг/сутки. Разделяют на 2 приема, по 10 мг (две ингаляции по 5 мг), или умифеновир (арбидол) - по 200 мг 3 р/сут. 5 дней, или имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин) – 90 мг. 1 р./сут. (кроме беременных и детей до 18 лет). Одновременно назначают индукторы интерферона - кагоцел - в первый день по 2 т.3 р./сутки (суточная доза 72 мг),

171

последующие 3 дня по 1 т.3 р./сутки (суточная доза 36 мг) (кроме беременных и кормящих грудью) или другие индукторы интерферона.

Патогенетическая терапия: - Глюкоза 5% 500-1000 мл. в/в

-Физиологический раствор 0,9%-500мл. в/в

-Реамберин 400 мл.

-Полиглюкин 400мл. в/в

-Реополиглюкин 400мл. в/в,

-Преднизолон 30мг-1,0 в/м, в/в

Сиптоматическая терапия: Антибиотики (в случае присоединения бактериальных осложнений), нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства, препараты, влияющие на сердечнососудистую систему, витамины.

Задача.

Больной К., учащийся техникума, вызвал врача на дом. Считает себя больным со вчерашнего дня. С утра почувствовал озноб, затем температура тела повысилась до 39,8°С. Все это время беспокоила сильная головная боль в лобной области, боли в глазных яблоках, ломота в теле, костях. Исчез аппетит, тошнило. Рвоты не было. К концу первого дня болезни появилась заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями и чувством першения за грудиной. После приема аспирина самочувствие не улучшилось.

При осмотре состояния больного средней тяжести. Вялый, адинамичный. Температура тела 39,5°С. Отмечается гиперемия и одутловатость лица, выраженная инъекция сосудов склер и конъюнктив. Дыхание через нос затруднено. Выделений из носовых ходов нет. В зеве разлитая гиперемия мягкого неба, дужек, миндалин, задней стенки глотки. Налетов на слизистых нет. На мягком небе - милиарная зернистость, на задней стенке глотки - гранулярная. Лимфатические узлы не пальпируются, В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс - 102 уд/мин, ритмичный АД-110/60 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Нервно-психический статус обычный. Кал и моча не изменены. Менингеальных симптомов нет.

Лабораторные данные: Кровь: Эр.-4,4х1012/л, Цв.пок.-1,1, Лц.-

3,5х109/л, Эоз-2, П-7, С-44, Лм-38, Мон-9, СОЭ-8 мм/час. Моча: уд.вес-1014,

единичные клетки плоского эпителия.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза

3.Дифференцируемые заболевания.

4.План обследования

5.Лечение, выписать рецепты.

6.Тактика участкового терапевта.

7.Противоэпидемические мероприятия в очаге.

172

Ответ

1.Грипп, средней тяжести.

2.Уточнить возможность контакта с больными, у которых были аналогичные проявления последние 3-7 дней.

3.Парагрипп, аденовирусная инфекция, РС-инфекция, микоплазмоз и другие ОРВИ.

4.Мазки из зева, носа и кровь на вирусы, иммунофлюоресцентный метод. Кровь на РТГА, ИФА с гриппозным диагностикумом.

5.Этиотропная терапия: Осельтамивир - по 75 мг в два раза в день

(суточная доза 150 мг) в течение 5 дней, или Ингавирин – 90 мг (1 капсула) 1 раз в день в течение 5 – 7 дней, в сочетании с кагоцелом - в первый день по 2 табл. 3 раза в день (суточная доза 72 мг), последующие 3 дня по 1 табл. 3 раза в день (суточная доза 36 мг); 4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов (суточная доза 800 мг) в течение 7-10 дней. Патогенетическая и симптоматическая терапия: Обильное питье. Парацетомол по 0,5 3 р/сутки, аскорбиновая кислота, щелочные ингаляции, теплое молоко с минеральной водой, либексин, тусупрекс Обильное питье.

6.Экстренное извещение в ГЦСЭН.

7.По возможности - изолировать больного от окружающих, проветривать помещение 3-5 раз в день, марлевая мазка боль ному и

окружающим. Влажная уборка помещения 0,5% раствором хлорамина. Контактным - арбидол - по 100 мг 1 раз в день, 7 дней, оксолиновая мазь - 0,25 интраназально. Санитарно-просветительная работа.

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Аденовирусная инфекция – группа острых респираторных заболеваний, характеризущихся поражением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кишечника и лимфоидной ткани, умеренно выраженными симптомами интоксикации.

Коды по МКБ -10

A 87.1 – Аденовирусный менингит

B 97.0 – Аденовирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках

A 85.1 – Аденовирусный энцефалит

J 12.0 – Аденовирусная пневмония

B 30.0 – Кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом B 30.1 – Конъюнктивит, вызванный аденовирусом

B 30.2 – Вирусный фарингоконъюнктивит

B 34.0 – Аденовирусная инфекция неуточненная A 08.2 – Аденовирусный энтерит

Этиология

Возбудители — аденовирусы рода Mastadenovirus cемейства Adenoviridae. В состав рода входит 80 видов (патогенны для человека - 49

173

видов). Поверхностные антигены структурных белков видо- и типоспецифичны. Аденовирусы чрезвычайно устойчивы в окружающей среде. Сохраняются в замороженном состоянии, адаптируются к температуре от 4 до 50°С. Резистентны к эфиру и другим растворителям липидов. Погибают от воздействия ультрафиолетового излучения, хлора; при температуре 56°С погибают через 30 мин.

Эпидемиология Источник инфекции — больной человек и вирусоноситель

(максимально - 40–50 дней). Выделение вирусов происходит из верхних дыхательных путей, с фекалиями, слезами. Механизм передачи — воздушнокапельный, фекально-оральный.

Пути передачи - воздушно-капельный, пищевой, контактно-бытовой. Возможно внутриутробное инфицирование плода. Восприимчивость высокая. Чаще болеют дети и молодые люди.

Постинфекционный иммунитет - видоспецифический

Клиническая картина Классификация.

По течению:

-манифестное;

-субклиническое;

-латентное

По тяжести:

-легкая степень тяжести

-средней степени тяжести тяжелой степени тяжести

Выделяют следующие клинические формы:

•аденовирусные ОРЗ (ринофаринготонзиллит, тонзиллит, ринит, трахеобронхит);

•аденовирусная диарея (гастроэнтерит);

•аденовирусная пневмония;

•эпидемический кератоконъюнктивит;

•фарингоконъюнктивальная лихорадка;

•аденовирусные поражения нервной системы (полирадикулоневрит, менингоэнцефалит, энцефалит);

•аденовирусный геморрагический цистит;

Инкубационный период длится от 5 до 14 дней.

В клинической картине - симптомы поражения дыхательных путей, глаз, кишечника, мочевого пузыря, лимфоидной ткани. Возможно развитие менингоэнцефалита. Начало заболевания - постепенное. Лихорадка - от 5–7 дней до 2 недель (субфебрилитет может быть до 4–6 нед, может быть двуволновая). Симптомы интоксикации - умеренные даже при высокой лихорадке. С первых дней болезни – затруднённое носовое дыхание, одутловатость лица, серозный ринит с обильным отделяемым. Характерен фарингит. При осмотре – гиперплазия лимфоидных фолликулов на фоне

174

отёчной и гиперемированной слизистой оболочки задней стенки глотки, тонзиллит.

Часто развивается конъюнктивит, (вначале - односторонний, позже поражается второй глаз). Через 1–3 дня на конъюнктиве появляются белые или серовато-белые плёнчатые налёты.

При аденовирусной инфекции отмечается умеренная лимфоаденопатия шейных, поднижнечелюстных, медиастинальных и мезентериальных лимфоузлов, иногда – мезентериальных. При этом развивается острая приступообразная боль, (в нижней части живота, в правой подвздошной, околопупочной областях), тошнота, реже рвота, диарея. У части больных имеет место гепатолиенальный синдром, иногда с повышением активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ).

Фарингоконъюнктивальная лихорадка - высокая лихорадка, интоксикация, ринофарингит, плёнчатый конъюнктивит.

Для детей характерен умеренный непродолжительный кашель со скудной слизистой мокротой, иногда - острый стенозирующий ларинготрахеит (протекает тяжело, с выраженным экссудативным компонентом), возможно развитие облитерирующего бронхита. У взрослых могут быть признаки цистита.

Лабораторная диагностика

1.Для экспресс-диагностики аденовирусной инфекции используют реакцию непрямой гемадсорбции, ИФА и РИФ (обнаружение антигенов аденовирусов в эпителиальных клетках носовой полости). Исследуемый материал: мазки из носа и зева, взятые в первые 3 дня и не позднее 5 дня болезни. Обнаружение вирусных антигенов в ядрах эпителиальных клеток говорит о латентном течении заболевания, в цитоплазме - острое заболевание.

2.Для ретроспективной расшифровки этиологии применяют РТГА и РСК в парных сыворотках.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с различными ОРВИ (грипп, парагрипп, РС-инфекция), инфекционным мононуклеозом, бактериальной ангиной.

При гриппе – острое начало с выраженного интоксикационного синдрома, высокой лихорадки, сильной головной боли, ретроорбитальные боли, катаральный синдром не ярко выражен. Отмечается гиперемия и отечность лица. Трахеит. Нет лимфоаденопатии, гепатомегалии.

При парагриппе в отличие от аденовирусной инфекции, температура не высокая, отмечается ринит, ларингит, причем он является наиболее характерным симптомом (осиплость голоса, сухой, грубый, лающий кашель, ларингоспазм). Нет лимфоаденопатии, гепатомегалии.

При РС-инфекции отмечается бронхит, бронхиолит, насморк часто отсутствует, кашель приступообразный иногда астматический синдром, гиперемия ротоглотки слабая. Нет признаков конъюнктивита, фарингита.

175

При инфекционном мононуклеозе у больного начало заболевание всегда острое, с высокой лихорадки, выраженной интоксикации, головной боли. Миндалины гипертрофированы, гиперемированы, часто на них – гнойные наложения. Нет признаков конъюнктивита, бронхита, ринита, конъюнктивита. В периферической крови – лейкоцитоз, лимфо-моноцитоз, повышено СОЭ, выявляются широкоплазменные лимфоциты.

При бактериальной ангине - острое начало, резкие боли при глотании, резко гипертрофированы, гиперемированы миндалины с гнойными наложениями на них, выраженный подчелюстной лимфоаденит. Нет лимфоаденопатии, гепатомегалии, конъюнктивита. В периферической крови

– лейкоцитоз, нейтрофиллез, повышенная СОЭ.

Лечение

В лихорадочном периоде показан постельный режим. В большинстве случаев при неосложнённой форме аденовирусной инфекции этиотропную терапию не назначают.

При тяжёлом течении заболевания - умифеновир (арбидол) - по 200 мг 3 р/сут. 5 дней, или Ингавирин – 90 мг (1 капсула) 1 раз в день в течение 5 – 7 дней, препараты интерферона и его индукторов (амиксин, кагоцел - в первый день по 2 т.3 р./сутки (суточная доза 72 мг), последующие 3 дня по 1 т.3 р./сутки (суточная доза 36 мг) (кроме беременных и кормящих грудью) или другие индукторы интерферона.

При наличии осложнений, вызванных бактериальной флорой назначают антибиотики.

Задача.

Больной К., 20 лет, проживающий в общежитии, обратился в поликлинику с жалобами на небольшую общую слабость, головную боль в лобной области, головокружение, снижение аппетита, познабливание, светобоязнь, заложенность носа с обильными слизисто-серозными выделениями из носовых ходов, боли в горле при глотании.

Заболел 4 дня назад, когда почувствовал недомогание, появилась общая слабость, головная боль, боль в глазных яблоках, першение в горле, заложенность носа. К вечеру самочувствие ухудшилось. Поднялась температура до 38°С, присоединялась резь в глазах, слезотечение, сильный насморк, боли в горле при глотании. На следующий день т емпература тела - 39°С. Жалобы были прежними. В последующие дни и на момент поступления температура колебалась в пределах 37,5-38,5°С. Несмотря на прием тетрациклина самочувствие не улучшалось.

При осмотре состояние средней тяжести. Вялый. Умеренная гиперемия лица. Носовое дыхание затруднено, обильные серозно-слизистые выделения из носовых ходов. Веки отечны. Конъюнктивы и склеры обоих глаз ярко гиперемированы, по краю век желтоватые корочки. Глаза слезятся. Выявлена умеренная гиперемия небных дужек, миндалин, зернистость задней стенки глотки. Миндалины в размерах увеличены, разрыхлены, без налета. Пальпируются чувствительные подчелюстные и подмышечные

176

лимфатические узлы. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание. В проекции прикорневых отделов в незначительном количестве выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс96 уд/мин., ритмичен. АД-110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание поясницы безболезненное. Нервнопсихический статус без патологии. Менингеальных явлений нет.

Вопросы.

1.Поставьте диагноз.

2.О каких еще заболеваниях следует подумать в подобной ситуации?

3.План обследования.

4.План лечения

Ответ.

1.Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, среднетяжелое течение.

2.Дифференциальная диагностика проводится с другими ОРВИ, инфекционным мононуклеозом, лакунарной ангиной.

3.Выявление соответствующего антигена в пораженных клетках методом иммунофлюоресценции, реакции непрямой гемадсорбции, ИФА и РИФ. Определение нарастания титра антител в парных сыворотках методом РСК, РТГА.

4.Лечение симптоматическое (парацетомол, аскорбиновая кислота, десенсибилизирующая терапия). Можно назначить умифеновир (арбидол) - по 200 мг 3 р/сут. 5 дней, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин) – 90 мг (1 капсула) 1 раз в день в течение 5 – 7 дней, препараты интерферона и его индукторов (кагоцел - в первый день по 2 т.3 р./сутки (суточная доза 72 мг), последующие 3 дня по 1 т.3 р./сутки (суточная доза 36

мг) При конъюнктивите - 30% сульфацил-натрия в глаза по 1-2 капли.

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Герпесвирусные инфекции — группа широко распространённых антропонозных инфекционных болезней, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae, которые характеризуются хроническим рецидивирующим течением и пожизненным персистированием возбудителя в организме.

Коды по МКБ -10

В00. Инфекция, вызванная вирусом герпеса Herpes simplex (герпетическая инфекция).

B00.0. Герпетическая экзема.

B00.1. Герпетический везикулярный дерматит.

B00.2. Герпетический вирусный гингивостоматит и фарингостоматит. B00.3. Герпетический вирусный менингит (G02.0).

B00.4. Герпетический вирусный энцефалит (G05.1). B00.5. Герпетическая вирусная болезнь глаз.

B00.7. Диссеминированная герпетическая вирусная болезнь.

B00.8. Другие формы герпетической вирусной инфекции.

177

B00.9. Герпетическая вирусная инфекция неуточнённая.

В01. Ветряная оспа (Varicella zoster).

В01.0. Ветряная оспа с менингитом (G02.0). В01.1. Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1). В01.2. Ветряная оспа с пневмонией (J17.1).

В01.8. Ветряная оспа с другими осложнениями. В01.9. Ветряная оспа неосложнённая.

В02. Опоясывающий лишай (Herpes zoster).

B.02.0. Опоясывающий лишай с энцефалитом (G05.1).

B.02.1. Опоясывающий лишай с менингитом (G02.0).

B.02.2. Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы.

B.02.3. Опоясывающий лишай с глазными осложнениями. B.02.7. Диссеминированный опоясывающий лишай. B.02.8. Опоясывающий лишай с другими осложнениями. B.02.9. Опоясывающий лишай без осложнений.

B08.2. Экзантема внезапная (шестая болезнь).

В20.2. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.

В25. Цитомегаловирусная болезнь. В27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз. В27. Инфекционный мононуклеоз.

Р35.1. Врождённая цитомегаловирусная инфекция. Заболевания, вызываемые вирусом герпеса человека (ГВЧ).

178

Этиология

Герпесвирусы объединены в семейство Herpesviridae, из которых для

179

человека патогенны 8 герпесвирусов - (human herpes virus - HHV) и делятся на α, β и γ вирусы. Репродукция α -герпесвирусов протекает преимущественно в нервных ганглиях, где вирусы могут сохраняться в латентной форме, β-герпесвирусы, поражают различные виды клеток, которые при этом увеличиваются в размерах (цитомегалия), могут вызывать иммуносупрессивные состояния (ЦМВ, HHV-6, HHV-7); γ-герпесвирусы характеризуются тропностью к Т- и В-лимфоцитам, в которых они длительно персистируют и могут их трансформировать, вызывая лимфомы, саркомы (ЭБВ и HHV-8). Персистенция - способность вирусов непрерывно или циклично реплицироваться в инфицированных клетках, создавая постоянную угрозу развития инфекционного процесса. Латенция вирусов - пожизненное сохранение в морфологически и иммунохимически видоизменённой форме в нервных клетках регионарных (по отношению к месту внедрения вирусов) ганглиев чувствительных нервов.

Герпесвирусы чрезвычайно термолабильны (погибают при 50–52°С за 30 мин.), устойчивы при температуре – 70°С.

Эпидемиология Источник - больные острыми формами болезней и инфицированные

соответствующим вирусом, периодически выделяющие его в окружающую среду со слюной, назофарингеальным секретом, секретом слизистых оболочек половых органов. К 18 годам более 90% жителей городов инфицированы одним или несколькими из семи клинически значимых герпесвирусов (ВПГ-1 и 2, HHV-3, ЦМВ, ЭБВ, HHV-6 и 8).

Инфицирование происходит воздушно-капельным путём, при прямом контакте или через предметы обихода и гигиены. Доказаны - оральный, генитальный, орогенитальный, вертикальный, трансфузионный и трансплантационный пути передачи инфекции.

Простой герпес (herpes simplex, ВПГ-1, ВПГ-2) - антропонозная вирусная болезнь c преимущественно контактным механизмом передачи, характеризуемая поражением наружных покровов, нервной системы и хроническим рецидивирующим течением.

Клиническая картина Классификация ВПГ 1 и ВПГ 2

Врожденный

Приобретенный

-первичный

-рецидивирующий

По распространенности:

-локализованные формы (герпетический стоматит, ОРВИ т.д)

-генерализованные (пневмония и т.д.)

По локализации:

-поражения кожи,

-слизистых, глаз,

180

-нервной системы,

-внутренних органов;

Безсимптомное носительство

Вирусы обоих подтипов могут вызывать поражение половых путей, слизистой ротовой полости, кожи, нервной системы и клинически неразличимы. Реактивация инфекции половых путей, при ВПГ-2, происходит в 2 раза чаще, а рецидивы – в 8–10 раз чаще, чем при ВПГ-1, и наоборот. Врождённую герпетическую инфекцию наблюдают при наличии у беременных активных клинических проявлений болезни, сопровождаемых вирусемией. Приобретённая герпетическая инфекция возможна у новорождённых при инфицировании во время прохождения через родовые пути

Поражение слизистых оболочек и кожи. Острое начало, с лихорадки, озноба, интоксикации гиперсаливации, лимфоаденопатии. На слизистой щёк, дёсен, внутренней поверхности губ, реже языка, мягкого и твёрдого нёба, нёбных дужек и миндалин - везикулы, после вскрытия которых образуются болезненные эрозии. При поражении кожи - локальное жжение, зуд кожи, затем появляется отёчность и гиперемия, на фоне которых образуются округлые, сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым. Пузырьки вскрываются, образуются эрозии, затем – корка. Локализация - губы, нос, щёки. Возможны диссеминированные формы с высыпаниями на отдалённых участках кожи.

Острые респираторные заболевания. ВПГ может вызвать заболевания, напоминающие ОРВИ - т.н.герпетическая лихорадка, для которой характерно слабовыраженные катаральные явления, типичные высыпания могут появиться на 3–5-й день болезни или отсутствовать.

Герпетическое поражение глаз. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Различают поверхностные (кератоконъюнктивит, древовидный кератит, герпетическая краевая язва роговицы) и глубокие (дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит) поражения.

Поражение нервной системы. Развивается менингит, менингоэнцефалит (характерно - поражение височной доли с одной или с обеих сторон, проявляющееся изменениями личности (снижение интеллектуальных функций, психические расстройства. Герпетическая экзантема, стоматит возникают редко). При поражении ВПГ-2 иногда развивается синдром радикуломиелопатии, при ВПГ-1 с поражение лицевых нервов (паралич Белла)

Герпетическое поражение внутренних органов. Вовлекается несколько органов, реже развивается изолированное поражение печени, лёгких, пищевода. Симптомы эзофагита: дисфагия, за грудинные боли и снижение массы тела. Герпетический гепатит чаще развивается у лиц с иммунодефицитом. Иногда признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома.

181

Герпетическое поражение гениталий чаще вызвано ВПГ-2. Бывает первичным или рецидивирующим. Характерные высыпания локализованы у мужчин на коже и слизистой полового члена, у женщин — в уретре, на клиторе, во влагалище. Возможны высыпания на коже промежности, внутренней поверхности бёдер. Образуются везикулы, эрозии, язвы.

Генерализованная герпетическая инфекция развивается у новорождённых и у лиц с выраженной иммунной недостаточностью (при гематологических заболеваниях, длительном применении глюкокортикоидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, при ВИЧ-инфекции).

Опоясывающий лишай (Herpes zoster, shingles, zona) - острая,

циклически протекающая инфекционная болезнь, возникающая в результате реактивации латентного вируса Varicella zoster virus (вирус ветряной оспы после перенесенной ветряной оспы), с характерными пузырьковыми высыпаниями, поражением ЦНС и периферической нервной системы.

Клиническая картина

Течение болезни разделяют на четыре периода: - продромальный (прегерпетическая невралгия); -стадия герпетических высыпаний; - реконвалесценции (после исчезновения экзантемы); - остаточных явлений.

Наиболее ранний признак болезни — появление корешковых болей (боль интенсивная, приступообразная, с местной гиперестезией кожи), продолжительностью 1-7 сут.

Период клинических проявлений характеризуется поражением кожи (везикулезная сыпь, сгруппированная по ходу нервных стволов) и/или слизистых оболочек, проявлениями интоксикации и неврологическими симптомами, длительностью в среднем 2–3 нед. У ослабленных больных кроме типичных везикулёзных высыпаний, экзантема может трансформироваться в буллёзную форму, приобретать геморрагический характер и сопровождаться некрозом. Некротические высыпания наблюдаются у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, онкологические болезни).

Постгерпетическая невралгия развивается непосредственно через 2–3 нед. от начала болезни. Боль, как правило, носит приступообразный характер и усиливается в ночные часы, становясь нестерпимой (полностью исчезает в течение нескольких месяцев).

Поражение глаз (кератит), служат причиной перевода больных в офтальмологическое отделение.

Поражения центрального и периферического отделов нервной системы. Сенсорные нарушения в зоне высыпаний: корешковые боли, парестезии, сегментарные расстройства поверхностной чувствительности наблюдают постоянно. Корешковые парезы - поражения глазодвигательных нервов, лицевого нерва (варианты синдрома Ханта), парезы верхних конечностей, мышц брюшной стенки, нижних конечностей, сфинктера мочевого пузыря. Развиваются на 6–15-й день болезни. Серозный менингит, энцефалит и

182