•у большинства пациентов наблюдается головная боль, миалгии. При осмотре живот немного вздут, при пальпации ощущается громкое урчание. Печень и селезёнка не увеличиваются.

•выздоровление наступает через 12–72 ч. Осложнений не установлено.

Дифференциальная диагностика

То же, что и при ротавирусной инфекции.

Другие вирусные энтеритыA08.3. по МКБ-10

Астровирусы

Астровирусы обнаружены в 1975 г., с ними связано около 8% гастроэнтеритов у детей и около 2% диарейных заболеваний без признаков гастроэнтерита.

Обладают низкой патогенностью: клинические признаки заболевания регистрируют реже, чем позитивные серологические реакции.

Имеется 8 серотипов, только один (HAstV-1) имеет значение в заболевании человека.

Болеют преимущественно дети до 7 лет, чаще дети до года. Сезонность: отсутствует.

Путь передачи — контактно-бытовой. Инкубационный период 1–2 дня. Часто бессимптомные формы инфекции.

Клинические формы протекают легко с преобладанием водянистой диареи.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция — инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (human immunodeficiency virus infection — HIV-infection). ВИЧ-

инфекция — медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путём передачи, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа. Клинические проявления СПИДа, приводящие к гибели инфицированного человека — оппортунистические (вторичные) инфекции, злокачественные новообразования и аутоиммунные процессы.

Коды по МКБ -10

В20. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.

В21. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований.

Этиология

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНКсодержащих ретровирусов и подсемейству лентивирусов. Существует ВИЧ 1, ВИЧ 2 – генетически и антигенно неоднородны. Состоит из оболочки и сердцевины. Оболочку образуют внутренние белки (р17/18, 24/26, 55/56) кодируются геномом дад ; и наружные белки (др 120/105, 41/36, 160/140)

137

кодируется геном-env. В составе вируса входит фермент – ревертаза (обратная транскриптаза, которая позволяет переписать информацию с вирусом РНК на ДНК.

Эпидемиология Источник – инфицированные люди (носители, больные). Вирус

содержится в крови, сперме, вагинальном секрете. Обнаруживается в грудном молоке, в слюне, моче, слезной и спинно-мозговой жидкостях в малой концентрации.

Ведущие пути передачи – половой, гемо-трансфузионный и парентеральный.

Клиническая картина Классификация (В.И. Покровский 2001 г.):

Стадия инкубации (стадия I).

Стадия первичных проявлений (стадия II). Варианты течения.

Бессимптомный период (стадия IIА).

Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (стадия IIБ). Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (стадия IIВ).Латентная (субклиническая) стадия (стадия III).

Стадия вторичных заболеваний (клинических проявлений; стадия

IV).

Потеря массы тела составляет менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; повторные фарингиты и синуситы; опоясывающий лишай (стадия IVА).

Фазы течения.

– Прогрессирование.

При отсутствии антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии.

– Ремиссия. Спонтанная.

После ранее проводимой антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии.

Потеря массы тела составляет более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка, продолжающаяся более месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулёз лёгких; стойкие повторные вирусные, бактериальные, грибковые и протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши;

повторный или диссеминированный опоясывающий лишай (стадия

IVБ).

Фазы течения.

– Прогрессирование.

При отсутствии антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии.

– Ремиссия.

138

Спонтанная.

После ранее проводимой антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии.

Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные или паразитарные заболевания. Например кандидоз пищевода, бронхов, трахеи и лёгких; пневмоцистная пневмония;

внелёгочный туберкулёз; диссеминированная саркома Капоши; атипичные микобактериозы; злокачественные опухоли; поражения ЦНС различной этиологии (стадия IVВ).

Фазы течения.

– Прогрессирование.

При отсутствии антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии.

– Ремиссия. Спонтанная.

После ранее проводимой антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии.Терминальная стадия (стадия V).

Клиническая картина

Инкубационный период от 2-3 недель до 2-3 месяцев.

• стадия первичных проявлений острый период) – повышение температуры тела до 38oC, умеренная интоксикация, тонзиллит, лимфоаденопатия, иногда экзантемы. Длительность от 1-2 х недель до месяца.

•бессимптомный период от 1-3 месяцев до 8 лет, чаще 1,5-2 года.

•фаза персистирующей лимфоаденопатии –Длительность от 6 мес. до 5 лет. Увеличение 2 и более лимфатических узлов до пояса, не менее 1 см в диаметре.

•стадия вторичных заболеваний характеризуется развитием на фоне иммунодефицита бактериальных, вирусных, грибковых, протозойных инфекций, опухолевых процессов. Происходит потеря веса, деменция, прогрессирование оппортунистических инфекций. Нарастает деструктивный аутоиммунитет. Болезнь прогрессирует, наступает терминальная стадия.

Лабораторная диагностика

1.Серологический метод - (ИФА) – выявление специфических антител.

2.Иммуноблоттинг. Результаты ИБ оценивают как положительные, сомнительные или отрицательные. При обнаружении в сыворотке крови пациента антител к любым двум или трём гликопротеинам оболочки ВИЧ (gp41, gp120 и gp160) одновременно пробы считают положительными. При отсутствии в сыворотке крови антител ко всем антигенам пробы оценивают как отрицательные. Если в крови обнаруживают антитела к одному гликопротеину ВИЧ или каким-либо его протеинам, то пробы считают сомнительными, требующими проведения повторного исследования.

139

3.Вирусологический метод.

4.молекулярно-генетический (ПЦР).

Дифференциальная диагностика

140

141

Лечение

Этиотропная терапия:

Антиретровирусные лекарственные средства:Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы

(НИОТ): абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, фосфазид. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ):

ифавиренц (эфавиренз), невирапин, этравирин.

Ингибиторы протеазы (ИП): атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, нелфинавир, фосампренавир, саквинавир, ритонавир (практически не используют как ИП, применяют в качестве бустера, преимущественно из класса ИП), дарунавир.

Ингибиторы фузии (слияния): энфувиртид (табл. 18-12).

Препарат Дозы и схема применения:

Абакавир 300 мг 2 раза в сутки Ампренавир 1200 мг 2 раза в сутки Атазанавир 400 мг 1 раз в сутки

300 мг атаназавира и 100 мг ритонавира 1 раз в сутки Дарунавир 600 мг дарунавира и 100 мг ритонавира 2 раза в сутки

Диданозин 250 или 400 мг 1 раз в сутки в зависимости от массы тела Зидовудин 200 мг 3 раза в сутки Индинавир 800 мг индинавира и 100 мг (или 200 мг) ритонавира 2 раза

в сутки 800 мг 3 раза в сутки

Ифавиренц 600 мг 1 раз в сутки Ламивудин 150 мг 2 раза в сутки

Лопинавир/ритонавир 399,9/99,9 мг 2 раза в сутки Невирапин 200 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, затем 2 раза в сутки Нелфинавир 750 мг 3 раза в сутки 1250 мг 2 раза в сутки

Ритонавир 100 мг или 200 мг 2 раза в сутки (используют для бустирования других ингибиторов протеаз).

Саквинавир 1200 мг 3 раза в сутки 1000 мг саквинавира и 100 мг ритонавира 2 раза в сутки 1500 мг саквинавира и 100 мг ритонавира 1 раз в

142

сутки 2000 мг саквинавира и 100 мг ритонавира 1 раз в сутки. Ставудин 30 или 40 мг 1 раз в сутки в зависимости от массы тела. Фосампренавир 1400 мг 2 раза в сутки.

700 мг фосампренавира и 100 мг ритонавира 2 раза в сутки. 1400 мг фосампренавира и 200 мг ритонавира 1 раз в сутки. Фосфазид Используют только в России, по 400 мг 2 раза в сутки. Энфувиртид 90 мг 2 раза в сутки (подкожно).

Этравирин 200 мг 2 раза в сутки.

Степень иммунодефицита (оценивают на основании количества CD4+- лимфоцитов).

Риск прогрессирования болезни (определяют при измерении вирусной нагрузки).

Готовность и желание пациента начать лечение.

Осведомлённость пациента о возможных побочных эффектах препаратов и об изменении качества жизни.

Задача

Больной Х.,34 лет, без постоянного места работы, обратился к врачу с жалобами на субфебрильную лихорадку на протяжении 3-х месяцев, присоединившуюся на этом фоне «пульсирующую» головную боль, слизистые выделения из носа, икоту при глотании твёрдой и жидкой пищи, усилившиеся в последние дни. При опросе больного удалось выяснить, что время от времени он употребляет в/в наркотические вещества.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледные. Вес – 60 кг, при росте 182 см. Температура тела 38,3°С. При осмотре кожных покровов предплечий отмечаются множественные следы внутривенных вливаний, вены на обеих руках тяжисты, напряжены. Слизистая зева несколько гиперемирована, отёчна, на слизистой рта, дёсен, зева, букальной части отмечается налёт в виде сливающихся «творожистых», белых пятен. При пальпации определяются шейные, подчелюстные, аксиллярные, кубитальные л/у, в размере до 1 см, не спаянные с кожей и между собой, подвижные, болезненные при пальпации. Ногти рук и ног деформированы, неравномерно утолщены, по краям имеют мутное желтоватое окрашивание. Над лёгкими дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ретмичные. АД 135 и 80 мм РТ.ст. пульс = 70 уд/мин, ритмичный. Печень выступает из-под рёберной дуги. Стул нерегулярный, запоры чередуются с диареей. Моча мутная, беспокоят рези при мочеиспускании.

Вклиническом анализе крови: эритроциты – 3,8×1012, гемоглобин 0 92 г/л, гематокрит 37%, тромбоциты 100×109/л, лейкоциты – 3,4×109/л, нейтрофилы 83%, лимфоциты 8%, моноциты 7%, базофилы – 1%, эозинофилы – 1%, СОЭ – 42 мм/ч.

Вбиохимическом анализе крови: эритроциты: АСТ 75 Ед/мл, АЛТ 88 Ед/мл, глюкоза 4,2 ммоль/л, общий билирубин 28 мкмоль/л, альбумин 35 г/литр. АТ к ВИЧ в ИФА и иммуноблоте положит. Anti-HCV положит.

143

HBsAg отр.

Вопросы:

1.Предположительный диагно?

2.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный

диагноз.

3.Какие дополнительные обследования нужно провести для уточнения стадии заболевания?

4.Какова оптимальная тактика ведения больного?

5.Тактика участкового врача.

Ответ

1.У больного ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений со вторичными заболеваниями (кандидоз пищеварительного тракта? мочевых путей?), на это указывают данные эпиданамнеза (приём наркотиков в/в и характерные изменения в месте введения наркотических веществ), дефицит массы тела, онихомикоз, кандидоз полости рта, полилимфоаденопатия, лихорадка. Диагноз подтверждён выявлением АТ к ВИЧ в ИФА и иммуноблоте.

2.Гастрит, эзофагит, гастродуоденальный рефлюкс, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз.

3.В план обследования следует включить ФГДС с биопсией слизистой (кандидоз пищевода?), исследование мочи, определение уровня CD 4+ лимфоцитов, вирусной нагрузки. Дополнительно необходимо подтверждение активной инфекции HCV для чего показано исследование на HCV РНК сыворотки крови методом ПЦР, УЗИ печени (фиброскан по показаниям), уровень альфафетапротеина (АФП), обследование на маркёры перенесённой РИМ инфекции.

4.После получения данных об уровне CD4 – лимфоцитов, вирусной нагрузки необходимо рассмотреть вопрос о назначении антиретровирусной терапии и лечения от н6аркомании. Кроме того, следует проводить рацональную терапию микоза (итраконазол или флуконазол). Срочная вакцинация от гепатита В при отсутствии маркёров перенесённой РИМ инфекции.

5.Заполнение экстренногог извещения, направление на госпитализацию.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты (ВГ) – острые (до 3-ех месяцев) и/или хронические (более 6 месяцев) вирусные антропонозные заболевания, вызываемые первично гепатотропными вирусами и протекающие со специфическим и преимущественным поражением печени, с развитием общеинтоксикационного синдрома и, нередко, желтухи. Вирусы относятся к разным тaкcoнoмичeским группам и имеют разные биологические свойства. Объединяющим признаком служит только способность вызывать гепатит у

144

человека. К вирусам гепатитов относят вирусы гепатитов А, В, С, D (или дельта-гепатита), Е, F (существование вируса F оспаривается многими учеными), и недавно открытые вирусы гепатита G (1996 г.)и вирусы гепатитов ни А ни G: это вирус TTV (Transfusion Transmitted Virus)(1997 г.) и вирус SEN (1999 г.).

Некоторые вирусные гепатиты (В, С) – являются системными заболеваниями, которые могут поражать кроме печени практически все органы человека, начиная от клеток иммунной системы (что несколько напоминает в этом отношении ВИЧ-инфекцию) и заканчивая клетками почек, эндо- и экзокринных желез, кожи и т.д. (описано более 85 внепеченочных проявлений этих 2-ух гепатитов).

Учитывая существование вирусного гепатита Е (ВГЕ) свиней и кабанов (80% гомологии по геномной РНК и 92% гомологии по кодируемым геномом аминокислотам) и поражение во многих странах свиным ВГЕ до 100% этих животных, а также описанные на сегодняшний день несколько сотен (!) случаев перекрестного заражения людей - свиным ВГЕ, а свиней - человеческим гепатитом Е, нельзя исключить, что вскоре ВГЕ будет рассматриваться как антропозооноз, как это произошло в 2009 году с гриппом, ранее считавшимся чистым антропонозом (Михайлов М.И.,2007). Кроме того, уже сейчас доказана роль свиней в поддержании циркуляции вируса ВГЕ на неэндемичных по ВГЕ территориях (Михайлов М.И.,2007).

Коды по МКБ-10:

В15. Острый гепатит А.

В15.0. Гепатит А с печёночной комой. В15.9. Гепатит А без печёночной комы. В16. Острый вирусный гепатит В.

B16.2. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печёночной комой.

B16.9. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без печёночной комы.

В16.0. Острый гепатит B с дельта -агентом (коинфекция) и печёночной комой.

B16.1. Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печёночной комы.

B17.0. Острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B. B18.1 Хронический гепатит В без дельта агента

B18.0 Хронический гепатит В с дельта агентом В17.1. Острый гепатит C.

В18.2. Хронический гепатит C.

Вирусные гепатиты G, TTV и SEN по МКБ-10 не шифруются.

Эпидемиология

Все вирусные гепатиты человека делятся в эпидемиологическом отношении на 2 большие группы: энтеральные ВГ (ВГА, ВГЕ) и парентеральные ВГ (ВГ В, С, D, G).

145

ВГА и ВГЕ - типичные кишечные инфекции с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя.

Пути передачи: водный, пищевой и контактно-бытовой.

Факторы передачи - различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергшиеся термической обработке, а также вода и грязные руки. Крупные вспышки ВГА связаны с фекальным загрязнением водоёмов (источников водоснабжения) или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах большое значение имеет контактно-бытовой путь передачи через грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, бельё и т.д. Схожую эпидемиологию имеет и ВГЕ (его генотипы 1 и 2 являются строгим антропонозом), в то время как 3-ий и 4-ый генотипы ВГЕ передаются в основном от животных, хотя и теми же самыми путями, что и ВГА.

При парентеральных ВГ заражение человека происходит при парентеральных манипуляциях медицинского и немедицинского характера, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек (операции, пирсинг, тату, переливание крови или её компонентов, внутривенное введение психоактивных препаратов и т.д.). ВГВ легко передается также при случайных половых контактах, при тесном контакте с больными ВГ (прямой контакт с кровью больного: при уходе за больным, при драках и т.п.); и вертикальным путем (для ВГС последние пути реализуются значительно труднее).

Классификация По выраженности клинических проявлений.

Клинические варианты:

-желтушный;

-безжелтушный;

-стёртый;

-субклинический (инаппарантный) вариант;

-холестатический вариант (редко).

По длительности и цикличности течения.

-Острый (до 3 месяцев).

-Затяжной (от 3 до 6 месяцев).

-С рецидивами и/или обострениями (клиническими, ферментативными).

-Хронический (ациклический) - больше 6 месяцев.

По тяжести.

-Лёгкая форма.

-Среднетяжёлая форма.

-Тяжёлая форма.

-Фульминантная (молниеносная) форма.

По наличию осложнений.

-Без осложнений.

-С развитием печёночной энцефалопатии и печёночной комы (в основе

146

которых лежит острая и подострая дистрофия печени).

-Функциональные и воспалительные заболевания жёлчных путей.

По преимущественному механизму заражения:

-гепатиты с фекально-оральным механизмом заражения (ВГ А и Е)

-гепатиты с парентеральным механизмом заражения (ВГ В, С, D, G, TTV и SEN)

По наличию одновременно сочетания двух и более вирусных

гепатитов:

-гепатит как моноинфекция

-микст-гепатиты (например, ВГ А+С или ВГ В+D+С и т.д.)

По исходам.

-Выздоровление.

-Затянувшаяся реконвалесценция.

-Развитие хронического гепатита (с возможностью, в дальнейшем, как спонтанного выздоровления, так и дальнейшего прогрессирования с развитием цирроза печени и, реже, гепатоцеллюлярной карциномы).

-Летальный исход (при развитии острой/подострой дистрофии печени или в исходе цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы).

Классификация хронических вирусных гепатитов.

Хронический вирусный гепатит - диффузный воспалительный процесс в печени, вызываемый первично гепатотропными вирусами, длящийся 6 месяцев и более и способный привести к циррозу и/или первичному раку печени.

Современная классификация хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994) основана на:

1) этиологическом факторе

(вирусные, токсические, аутоиммунные, дисметаболические и криптогенные гепатиты)

2) степени гистологических изменений в печени (выражаемой суммой баллов, (т.н. ИГА – индексе гистологической активности), получаемой сложением количественных показателей дистрофии и некрозов гепатоцитов и воспалительной инфильтрации в портальных трактах и дольках)

3) уровне развития фиброза (который определяет стадию поражения печени как ту или иную степень фиброза печени или наличие уже сформировавшегося цирроза органа) (ГИС – гистологический индекс склероза).

Таким образом, применительно к хроническим вирусным гепатитам (ХВГ) указанная современная классификация учитывает одновременно с этиологическим фактором (гепатиты B, C, D, G, TTV, SEN), еще минимум несколько морфологических критериев воспалительного процесса в печени, определяемых при гистологическом исследовании биоптата печени, что позволяет классифицировать ХВГ помимо этиологии также по:

- активности хронического процесса (на минимальную, низкую, среднюю и высокую). Данный метод полуколичественной оценки индекса

147

гистологической активности (ИГА) воспаления в печени в баллах был предложен R.Knodell еще в 1981 году и учитывает следующие морфологические компоненты хронического гепатита (без учёта фиброза печени):

Хронический гепатит: корреляция индекса гистологической активности (ИГА)

(без учёта фиброза) и активности, отражаемой в диагнозе.

выраженным фиброзом F1, с умеренно выраженным фиброзом F2, с выраженным фиброзом F3, со сформировавшимся циррозом печени F3,4 + морфологическая перестройка органа).

Примечание. Степень выраженности фиброза может быть оценена помимо морфологического исследования печеночного биоптата также при неинвазивном фиброэластометрическом исследовании печени по шкале METAVIR, также оценивающей выраженность фиброза от F0 до F4. Однако последний метод НЕ позволяет оценить активность воспаления в печени.

В 1994 V.J.Desmet модернизировал оценку вызванного вирусом гепатита процесса в печени, добавив к определению ИГА также полуколичественный учет фиброза печени (0-4 балла, где 4 балла

Клиническая картина

Инкубационный период 2-14 сут (в среднем — 3-5).

148

Заболевание включает следующие периоды:

Клиническая картина ОВГВ: постепенное начало болезни; наличие преджелтушного периода продолжительностью от 1 до 4-5 недель, сопровождающегося астеновегетативным синдромом, слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, диспептическим синдромом - снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, чувством тяжести в правом подреберье, артралгиями, экзантемой типа крапивницы, кратковременным повышением температуры тела; ухудшением самочувствия на фоне появившейся желтухи; увеличением размеров печени.

Инфицирование вирусами гепатитов В и D может приводить к развитию как острой ВГВ/ВГD-коинфекции, так и острой дельта (супер) - инфекции носителя ВГВ. По сравнению с острым гепатитом В при

коинфекции ВГВ/ВГD отмечаются:

• более острое начало заболевания, лихорадка, сохраняющаяся на фоне желтухи, частое появление полиморфной сыпи, суставных болей, увеличение селезенки, двухволновое течение заболевания с клинико-ферментативным обострениями;

•преимущественно течение заболевания в среднетяжёлой и тяжёлой формах;

•активность АСТ выше активности АЛТ, коэффициент де Ритиса более 1 (часто);

•наличие в сыворотке крови маркеров гепатитов В и D (HBsAg, анти- HBc-IgM в • сочетании с анти-ВГD-IgM и/или РНК ВГD, анти-ВГD-IgG);

при благоприятном течении ВГВ/ВГD коинфекции выздоровление наступает примерно в 75% случаев;

•угроза развития хронического гепатита возникает примерно с той же частотой, что и при остром гепатите В (5-10%);

•в 5 -25% случаев развивается фульминантная форма с летальным исходом (при остром гепатите В без дельта-агента фульминантная форма регистрируется в 0,5-1% случаев).

При ВГВ/ВГD-суперинфекции:

•клинически острая дельта (суперинфекция) у носителя вируса гепатита В характеризуется коротким (3-5 дней) преджелтушным периодом с лихорадкой, артралгиями, иногда болями в правом подреберье, выраженной интоксикацией и сохраняющейся на фоне появившейся желтухи высокой температурой тела, гепатоспленомегалией;

•у преобладающего большинства больных заболевание протекает волнообразно с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи, симптомов интоксикации, развитием отёчно-асцитического синдрома, кратковременными (1-2- дневными) волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи на коже; выраженность клинических симптомов у отдельных больных уменьшается при каждой новой волне;

•существенно нарушается белково-синтетическая функция печени, что

149