Патогенетическая терапия:

- глюкоза 5% 500-1000мл. в/в, физиологический раствор 0,9%-500мл. в/в, реоглюман - 400мл. в/в, полиглюкин 400мл. в/в, реополиглюкин 400мл. в/в, преднизолон 30мг-1,0 в/м, в/в, витаминотерапия (тиамина бромид (витамин В1) 3%-1,0 в/м, в/в, цианокобаламин (витамин В12) 0,01%-1,0в/м, в/в, кислота аскорбиновая (витамин С) 5%-1,0 в/в).

Симптоматическая терапия:

- сульфокамфокаин 10% -2мл. в/м, в/в, димедрол 1%-1мл. в/м, в/в, викасол 1%-1мл. в/м, этамзилат (дицинон) 12,5%-2мл. в/м, фуросемид (лазикс) 1%-2мл. в/м, в/в.

Больных выписывают после полного выздоровления (при бубонной форме не ранее 4-й недели, при лёгочной - не ранее 6-й недели со дня клинического выздоровления) и трёхкратного отрицательного результата, полученного после посева пунктата бубона, мокроты или крови, который проводят на 2-й, 4-й, 6-й дни после прекращения лечения. После выписки осуществляют медицинское наблюдение в течение 3 мес.

Задача

Больная П., 34 года, переселенка из Казахстана. Прибыла на постоянное место жительства 7 дней назад. Жалобы на сильную головную боль, слабость, головокружение, мышечные боли, ознобы, чувство жара, однократную рвоту. Заболела остро. Болеет 3-ий день. С первого дня появился озноб, температура тела повысилась до 40°С, беспокоила сильная головная боль, однократная рвота. На 2-3-ий день самочувствие оставалось плохим, неоднократно повторялись ознобы, температура держалась на высоких цифрах. Самостоятельно принимала жаропонижающие препараты без успеха. При осмотре состояние очень тяжелое. Больной беспокоен, речь невнятна. Температура тела 40,2°С. Число дыхательных движений - 36, однако в легких изменений не обнаружено. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс-100 уд/мин., слабого наполнения и напряжения. АД-90/60 мм.рт.ст. Живот вздут, мягкий, болезненный без четкой локализации. Печень увеличена до 3 см. эластичная, чувствительна. Пальпируется мягкий полюс селезенки. Стула не было. Диурез снижен. Ригидность затылочных мышц 1 см. Остальные менингеальные симптомы отрицательные. На коже правой голени резко болезненная язва размером 3-3,5 см., покрытая темным струпом, с красно-багровым воспалительным валом вокруг. Из-под струпа проступают скудные гнойно-серозные выделения. В правой паховой области пальпируется плотное малоподвижное опухолевидное образование, резко

76

болезненное при пальпации. Кожа над ним гиперемирована, напряжена.

Лабораторные данные: Кровь: Эр.-4х1012/л, Нв-110г/л, Лц.-12х109/л,

Эоз-4, Юнн-16, П-24, С-52, Мон-4, Лм.-0, СОЭ-24 мм/час. Моча: следы белка, единичные лейкоциты, свежие эритроциты.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

3.Дифференцируемые заболевания.

4.План обследования

5.Лечение

6.Тактика участкового терапевта.

7.Противоэпидемические мероприятия в очаге

Ответ

1.Чума. Кожно-бубонная форма, тяжелое течение, разгар болезни.

2.Наличие контакта с живыми или мертвыми грызунами, верблюдами во время поездки в Астрахань, укусы блох в это же время.

3.Сибирская язва, острый гнойный лимфаденит, лимфогранулематоз, туляремия, лимфоретикулез, рожа.

4.Бактериоскопическое и бактериологическое обследование пунктата из бубона, содержимое отделяемого карбункула, кровь, моча, рвотные массы. Обследование проводится в специализированных лабораториях. Рентгенограмма грудной клетки, люмбальная пункция.

5.Госпитализация больного. Щадящая диета. Этиотропная терапия: Цефтриаксон 1,0 в/в+гентамицин 0,08 в/в 2 р/сутки, 10 дней. Патогенетическая терапия: Гемодез – 400мл. в/в, реополиглюкин - 400мл. в/в, преднизолон - 90 мг в /м, глюкозо-электролитные смеси - 400 мл. в/в, лазикс

-4 мл. в/в, коргликон - 0,06% - 1 мл. в/в, сульфокамфокаин – 10%-2 мл. в/в,

димедрол – 1%-2 мл. в/м, викасол 1% - 2 мл. в/м, витамины групп В и С. Местно на струп и бубон - повязка со стрептомициновой мазью.

6.Госпитализация больного. Срочное извещение по телефону ГЦСЭН, администрации поликлиники о случае выявления особоопасного больного.

7.Изоляция окружающих от больного. Сообщение в поликлинику о случае чумы. Запреты на пользование канализацией, водопроводом, вынос вещей из квартиры. Составление списка контактных, оказание текущей медицинской помощи. Изоляция больного в противочумный госпиталь. Все контактные изолируются в госпиталь на 6 дней и получают лечение стрептомицином по 0,5 2 раза в день. Обслуживание больных и контактных - в специальных защитных костюмах. Вакцинация обслуживающего персонала

живой вакциной. Заключительная дезинфекция - 3% раствором хлорамина. Санитарно-просветительная работа среди населения.

ТУЛЯРЕМИЯ

Туляремия (tularemia) - острая зоонозная бактериальная природно-

77

очаговая инфекционная болезнь с разнообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, воспалительными изменениями в области входных ворот инфекции, регионарным лимфаденитом.

Распространенность: на всех континентах Северного полушария, в странах Западной и Восточной Европы, в Азии, Северной Америке. На территории РФ заболевание регистрируют практически во всех краях, областях, автономных республиках, при этом 75% заболевших — в Северном, Центральном и Западносибирском регионах России.

Сезонность: летне-осенняя.

Коды по МКБ -10

А21.0. Ульцерогландулярная туляремия. А21.1. Окулогландулярная туляремия. А21.2. Лёгочная туляремия.

А21.3. Желудочно-кишечная туляремия. А21.8. Другие формы туляремии. А21.9. Туляремия неуточнённая.

Этиология

Возбудитель — Francisella tularensis, род Francisella, семейство

Brucellaceae. Микроорганизм содержит соматический (О) и оболочечный (Vi) антигены, с которыми связаны вирулентность и иммуногенные свойства возбудителя. Основной фактор патогенности — эндотоксин.

Эпидемиология Основной резервуар и источник инфекции - грызуны (мышевидные,

кролики, зайцы, водяные крысы, ондатры, хомяки и др.). Больной человек не может быть источником инфекции. Переносчики инфекции - кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни). Природные очаги распространены по всей территории РФ.

Механизм передачи:

-контактный - при контакте с инфицированными грызунами и водой, развивается язвенно-бубонная и глазобубонная форма.

-алиментарный - при употреблении инфицированных, термически необработанных продуктов и воды развивается ангинозно-бубонная и абдоминальная форма.

-аэрозольный - при вдыхании инфицированной пыли через рот и нос развивается лёгочная форма;

-трансмиссивный (основной) - при укусе инфицированных кровососущих насекомых развивается язвенно-бубонная и глазобубонная форма.

Постинфекционный иммунитет - стойкий, продолжительный.

Клиническая картина Классификация Г.П. Руднева (1960)

По локализации процесса:

- гландулярная форма туляремии (бубонная)

78

-ульцерогландулярная форма туляремии (язвенно-бубонная),

-офтальмическая (глазо-бубонная),

-ангинозно-гландулярная (ангинозно-бубонная),

-желудочно-кишечного тракта (абдоминальная),

-абдоминальная (желудочно-кишечная) фекально-оральный

-лёгочная с бронхитическим и пневмоническим вариантами (торакальная)

-генерализованная или первично-септическая (тифоидная, септическая)

По длительности течения:

-острая,

-затяжная,

-рецидивирующая.

По тяжести процесса:

-легкая,

-средняя,

-тяжелая.

По длительности течения

-острую (до 3 мес);

-затяжную (до 6 мес),

-рецидивирующую

Кроме того, выделяют инаппарантную (бессимптомную, латентную), выявляемая во время эпидемических вспышек при лабораторном исследовании.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 3 нед (в среднем 3–7 дней).

•симптомы начального периода (2–3 дня) одинаковы при всех клинических формах: острое начало: озноб, лихорадка, продолжительностью 2-3 нед (от 5–7 до 30 дней), интоксикация. Температура резко поднимается выше 38–40°С, возникают головная боль, головокружение, слабость, разбитость, миалгии (в поясничной области и икроножных мышцах), нарушение сна, повышенная потливость;

•затем - признаки, характерные для той или иной клинической формы. Лицо одутловато, гиперемировано, конъюнктивит, склерит, точечные кровоизлияния на слизистой полости рта. На коже с 3 дня болезни может возникать сыпь эритематозного, папулёзного или петехиального характера;

•при всех формах заболевания - лимфаденит.

Бубонная (гландулярная). Лимфаденит обнаруживают на 2–3 день болезни, размером до 10 см. Кожа над бубоном сначала не изменена; подвижна, умеренно болезненна. Исход бубона: - полное рассасывание, - склерозирование, нагноение и самопроизвольное вскрытие с рубцеванием. Различают первичные и вторичные бубоны.

Язвенно-бубонная (ульцерогландулярная) форма - в месте внедрения возбудителя образуется первичный аффект со стадиями процесса: пятно,

79

папула, везикула, пустула, язва (5-7 мм.). Одновременно - увеличение, регионарных лимфоузлов с образованием бубона. Ангинозно-бубонная (ангинозно-гландулярная) Первичный аффект расположен на миндалинах (чаще - на одной из них) или на слизистой оболочке задней стенки глотки, нёба и характеризуется гиперемией и отёчностью миндалины, сероватобелым островчатым или плёнчатым налётом. Под налётом возникает одна или несколько медленно заживающих, рубцующихся язв. Одновременно развивается шейный лимфаденит.

Абдоминальная (желудочно-кишечная) форма - редкая, очень тяжёлая форма: высокая температура, выраженная интоксикация, интенсивные боли в животе, имитирующие картину острого живота. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, увеличение печени и селезёнки. Увеличиваются мезентеральные лимфоузлы. Лимфаденит может сопровождаться симптомами раздражения брюшины, возможен перитонит, кишечное кровотечение.

Глазобубонная (окулогландулярная, офтальмическая) – тяжелая форма.

Развивается острый, чаще односторонний конъюнктивит со слизистогнойным отделяемым. На слизистой нижнего века отмечают желтоватобелые узелки размером с просяное зерно, язвочки. Одновременно увеличиваются околоушные, переднешейные и поднижнечелюстные лимфоузлы. Длительность заболевания от 3 нед до 3 мес и дольше.

Лёгочная (торакальная) форма. Выделяют два варианта лёгочной формы — бронхитический и пневмонический. Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфатические узлы, протекает относительно легко. Пневмонический вариант протекает тяжелее и длительнее (до 2 мес и более), со склонностью к рецидивированию и абсцедированию. В результате некротизации поражённых участков лёгкого могут образоваться полости различной величины (туляремийные каверны).

Вторичная легочная форма, развивающаяся метастатическим путём и может присоединиться к любой форме заболевания.

Лабораторная диагностика

1.Наиболее широко используют серологические реакции: - РА и РПГА

сдиагностическим титром 1:100 и выше. Титры в РПГА обнаруживают к концу первой недели (в РА - с 10–15-го дня). Нарастание титра антител в 2–4 раза в РА и РПГА подтверждает диагноз туляремии. - ИФА носителе положителен с 6–10-х суток заболевания (диагностический титр 1:400) По чувствительности он в 10–20 раз превышает другие методы серодиагностики.

2.Кожно-аллергическая проба с тулярином (ранний диагностический метод - положительна с 3–5-го дня болезни) Отличается строгой специфичностью.

3.ПЦР (ранний диагностический метод - положителен с 3–5-го дня болезни)

4.Бактериологические методы и биологическая проба. Вспомогательные методы (проведение возможно только в специально оснащённых лабораториях, имеющих разрешение на работу с возбудителем

80