Билет 2

1. Длина и окружность конечностей

Длину конечностей измеряют двумя методами, дополняющими друг друга: методом сопоставления (используя симметричные костные выступы) и с помощью измерительных приборов. Длину верхней конечности измеряют от вершины акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или до конца III пальца; длину плеча — от края акромиона до локтевого отростка или до латерального надмыщелка плечевой кости; длину предплечья — от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.Длину нижней конечности определяют, измеряя расстояние от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки длину бедра — от большого вертела бедренной кости до суставной щели коленного сустава, длину голени—от суставной щели коленного сустава до края латеральной лодыжки.При переломах тазового кольца со смещением необходимо выяснить, имеется ли укорочение конечности. Для этого измеряют расстояние от мечевидного отростка до верхних передних подвздошных остей. Различают следующие виды укорочения или удлинения конечности: 1. Анатомическое, или истинное, укорочение — наблюдается при задержке роста конечности, повреждении эпифизарного хряща, смещении отломков; измеряется по костным выступам длинных трубчатых костей. 2. Кажущееся, или проекционное, укорочение — обусловлено порочной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе (например, анкилоз в тазобедренном суставе в положении сгибания создает проекционное укорочение конечности по сравнению со здоровой, хотя анатомического укорочения кости нет). 3. Относительное укорочение — встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (вывихов) и измеряется, например, на нижней конечности от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки в сравнении со здоровой ногой, установленной по возможности в одинаковом положении с больной. Необходимо, чтобы таз находился в правильном положении и обе верхние передние подвздошные ости располагались на одной линии. 4. Функциональное укорочение — определяется при вертикальном положении больного. Для этого под укороченную ногу подставляют дощечки высотой 1 — 1,5 см до тех пор, пока обе верхние передние подвздошные ости таза не будут находиться на одном уровне. Имеющееся при этом компенсаторное искривление позвоночного столба обычно исчезает, больной уверенно стоит на ногах. Высота подставленных дощечек указывает степень функционального укорочения. ОКРУЖНОСТЬ измеряют в симметричных местах на определенных расстояниях от костных опознавательных точек. Определить величину отека, опухоли, мышечной атрофии. Сравниваем симметричные сегменты на уровне верхней, средней и нижней трети, на одинаковом расстоянии от выбранных костных ориентиров (нижняя конечность- суставная щель коленного сустава, верхний и нижний полюсы надколенника, бугристость большеберцовой кости. Верхняя конечн- мыщелки плечевой кости, локтевой отросток, шиловидный отросток лучевой кости).

2. Лат и мед переломы бедра

Медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. Медиал: переломы головки и шейки бедренной кости.Латер: межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов. МЕДИАЛ:Абдукционные возникают при падении на отведѐнную в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол (N 125-127°) увеличивается, поэтому их называют вальгусными. При падении на приведѐнную ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные встречают чаще. Медиальные шейки бедра чаще у пожилых при падении на приведѐнную или отведѐнную ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности. Д-ка: В анамнезе - характерная травма.Конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С . С . Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счѐт функциональной длины. Rg: место излома и величина шеечно-диафизарного угла. Перелом шейки лечат оперативно (искл. вколоченные вальгусные переломы и травмы на фоне общих противопоказаний к хир вмешательству). Консервативно-наложение тазобедренной гипсовой повязки с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем можно ходьбу на костылях без нагрузки на повреждѐнную конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. У старшего возраста тазобедренная повязка даѐт различные осложнения, -> скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю гимнастику. С 7-10-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес - вставать на костыли без нагрузки на конечность. Костная мозоль развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки центральный отломок почти лишается питания, т.к кровоснабжение из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших мышц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, т.о. источником регенерации остаѐтся эндост. Это становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки. Чтобы наступила консолидация необходимы хорошее сопоставление и жѐсткая фиксация отломков->ОПРЕАЦИЯ. Остеосинтез: открытый и закрытый. При открытом - артротомию сустава, обнажают и репонируют отломки. Затем штифтом скрепляют отломки. Метод травматичен,исп-т редко. Закрытый: больного на ортоп стол. Под обезболиванием -репозиция отломков путѐм отведения конечности на, тракции по оси и внутренней,потом Rg. Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Легче делать с телерентгенологическим контролем. Более надѐжный вид остеосинтеза - фиксация шеечным винтом Сейчас часто исп-т эндопротезирование сустава: однополюсное (с заменой только головки) или двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). ЛАТЕР: Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра Клиническая картина и диагностика. Боль в обл травмы, нарушение функций. Припухлость в зоне большого вертела, пальпация болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. Rg: перелом, линия которого проходит внесуставно - латеральнее прикрепления капсулы сустава. Большая площадь излома и площадь соприкосновения отломков, хорошее кровоснабжение позволяют лечить вертельные переломы консервативно. Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка. Хир лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания. В шейку бедр кости вводят гвоздь, которым скрепляют отломки, а для придания жѐсткости применяют диафизарную накладку. После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на костылях. Перелом большого вертела возникает из-за прямого механизма , характеризуется локальной болью, отѐком, ограничением функций конечности. Пальпаторно - крепитация и подвижный костный фрагмент. Затем Rg. В место перелома прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением и умеренной наружной ротацией. Перелом малого вертела - результат резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы - припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра - «симптом прилипшей пятки».