32. Диссеминированный туберкулез: определение, патогенез, классификация, клиническое течение, диагностика, дифференциальная диагностика

Диссеминированный туберкулёз лёгких – различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулёза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический.

Патогенез.

Первое звено – это источник МБТ, которым являются внутригрудные лимфатические узлы, или первичные очаги в лёгочной ткани, обызвествленые полностью или не полностью.

Второе звено – Гиперергическое состояние организма, местная сенсибилизация органа-мишени к туберкулёзной инфекции. В легких возникает гиперергическая реакция легочных капилляров, повышение проницаемости их стенки, что создаёт благоприятные условия для проникновения МБТ в альвеолярные перегородки и стенки альвеол. Кроме того, (чаще у детей, молодых и пожилых взрослых, ВИЧ-инфицированных), возможно, сенсибилизация других органов и систем – селезёнка, печень, кости, мозговые оболочки.

Третье звено – Различные факторы внутренней и внешней среды, ослабляющие иммунную систему человека: Гиперинсоляция, длительное переохлаждение, голод, гиповитаминоз, нервно-психические травмы, воздействие токсинов, лечение гормонами, неспецифические заболевания органов дыхания, вирусные инфекции, аллергия.

Патогенез лимфогенной диссеминации – поражение внутригрудных лимфатических узлов, ретроградный заброс лимфы, характерно одностороннее поражение, прикорневая локализация, асимметрия: но возможно и двустороннее поражение.

Классификация.

1.Генерализованный туберкулёз – диссеминированное поражение органов мишеней.

2. Милиарный туберкулёз – разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем.

3.Острый тиберкулёзный сепсис (тифобациллёз Ландузи).

Клиническое течение – Острый, подострый, хронический.

По клиническому течению различают:

Острый: Милиарный туберкулёз , острый диссеминированный туберкулёз с развитием фокусов казеозной пневмонии, формированием каверн – при иммунодефиците и массированной бактериемии.

Клиническое течение острого диссемированного (миллиарного) туберкулёза – Развивается остро в течении 3-5 дней. Полная выраженность к 7-10 дню. Симптомы интоксикации, температура до 38-39, гектический тип лихорадки. Быстрая потеря массы тела, адинамия, потливость. Розеолезная сыпь, бред, тахикардия, кашель сухой или со скудной мокротой, отдышка. Живот вздут, печень и селезенка увеличены.

Подострый – Диссеминация в легких может сопровождаться поражением более крупных сосудов - внутридольковых вен и междольковых ветвей легочной артерии. В этих случаях развитие поражения носит подострый характер. В легких обнаруживаются крупные (до 5-10 мм в диаметре) очаги специфического воспаления. Клиника: Заболевание начинается остро, чаще подостро. Течение волнообразное. Общее состояние больного ухудшается, появляются фебрильная температура, слабость, кашель с мокротой, выраженная одышка, ночные поты. Нарастают исхудание и бледность кожных покровов. В легких можно выявить притупление перкуторного звука в области верхних и средних отделов, бронхиальное дыхание над участками притупления и большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Диагностика: Общий анализ крови: лейкоцитоз (в пределах до 12-14 • 109 /л), лимфопения, моноцитоз, заметно повышается СОЭ. В мокроте часто обнаруживают микобактерии туберкулеза. Туберкулиновые пробы не информативны. Рентгенологическая диагностика.

Хронический диссеминированный туберкулез. Хронический диссеминированный туберкулез легких развивается в результате многократной гематогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ у больных, неэффективно лечившихся по поводу свежего диссеминированного туберкулеза. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется наличием очагов разных величины, формы и морфологической структуры - как свежих с перифокальной воспалительной реакцией, так и кальцинированных.

Клиника: В некоторых случаях заболевание может начаться остро, под «маской» гриппа. Однако чаще болезнь подкрадывается постепенно, субъективные жалобы не характерны и разнообразны. Обилие жалоб обусловлено различными нарушениями со стороны вегетативно-эндокринной системы. Больные жалуются на усталость, головные боли, сердцебиение, боли в груди, отсутствие аппетита и сна, кашель, большей частью сухой, иногда с выделением небольших количеств мокроты. Лабораторно диагностика: Общий анализ крови: умеренно выражен лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, лимфопенией, моноцитозом и повышением СОЭ. Микобактерии туберкулеза в мокроте обнаруживаются чаще при бактериологических исследованиях. Рентгенологическая диагностика.

Дифференциальный диагноз диссеминированного туберкулеза:  Гранулематозы нетуберкулезной этиологии (саркоидоз, синдром Хаман-Рича, аллергические экзогенные альвеолиты и др.).

 Диссеминации онкологической природы (милиарный карциноматоз, раковый лимфангоит, лимфогрануломатоз, неходжкинские лимфомы и др.).

 Профзаболевания (силикозы, асбестозы, бериллиозы, аллюминозы и др.).

 Заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, гранулематоз Вегенера и др.).

 Редкие заболевания (альвеолярный протеиноз, эссенциальный гемосидероз, гистиоцитоз Х).

 Микобактериозы (чаще у ВИЧ-инфицированных лиц).

 Диссеминации вирусной и грибковой природы (чаще у ВИЧинфицированных лиц).

 Пневмонии. Осложнения диссеминированного туберкулеза:

 Легочно-сердечная недостаточность.

 Плевриты.

 Легочное кровохарканье и кровотечение.

 Спонтанный пневмоторакс.

 Лимфогенная и гематогенная генерализация.

 Недостаточность надпочечников.

Диагностика.

Лучевая диагностика

Рентгенологическая картина зависит от величины очагов. Различают формы: Милиарная, среднеочаговая, крупноочаговая, смешанная.

Иммунодиагностика.

Бронхоскопия.

БАЛ – цитологическое исследование.

Анамнез.