Синдром полости и нагноительных процессов в легком. Недостаточность функции внешнего дыхания. Абсцесс легкого и бронхоэктаз, гидроторакс и пневмоторакс, экссудативный плеврит.

Синдром образования полости в легком

Полости чаще всего образуются в месте уже имеющегося инфильтрата (гангрена легкого, абсцесс легкого, туберкулезная каверна, распад опухоли). Диагностировать полость в легком возможно, если она соответствует определенным признакам: имеет диаметр не менее 4 см, расположена близко к грудной стенке, сообщается с бронхом, содержит воздух и имеет гладкие стенки.

При осмотре грудной клетки отмечается отставание в акте дыхания «больной» половины, голосовое дрожание усилено; перкуторно определяется притупленно-тимпанический или (при крупной полости, расположенной на периферии) тимпанический звук, иногда с металлическим оттенком, а аускультативно — амфорическое дыхание, усиление бронхофонии и нередко звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Рентгенологическое исследование подтверждает наличие полости в легком.

Синдром скопления жидкости в полости плевры

Синдром скопления жидкости в плевральной полости — это симптомокомплекс, обусловленный скоплением жидкости, которая выявляется между листками плевры, вследствие поражения плевры, либо в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме.

Плевральный выпот — результат скопления жидкости в плевральной полости. Плевральный выпот всегда вторичен, он является синдромом или осложнением многих болезней: заболеваний легких, органов средостения и брюшной полости, травм грудной клетки. При этом в определенный период времени выпот в плевральной полости может выдвигаться на первый план, маскируя основное заболевание. Он возникает за счет нескольких механизмов:

– повышенной проницаемости плевральных листков;

– повышенного давления в легочных капиллярах;

– снижения отрицательного внутриплеврального давления;

– снижения онкотического давления;

– обструкции лимфатических путей оттока.

Плевральные выпоты подразделяются на транссудативные и экссудативные.

• Транссудат появляется, когда гидростатический баланс, влияющий на образование и абсорбцию плевральной жидкости, меняется в сторону накопления жидкости в полости плевры. Транссудат образуется при изменении легочного капиллярного давления или онкотического давления плазмы, например, при сердечной недостаточности или циррозе печени. Причинами плевральных транссудатов являются: левожелудочковая недостаточность, цирроз печени, гипоальбуминемия, перитонеальный диализ, гипотиреоз, нефротический синдром, ТЭЛА, констриктивный перикардит, уриноторакс, сдавление верхней полой вены, гиперстимуляция яичников, синдром Мейгса (доброкачественная опухоль яичников с гидротораксом и асцитом).

• Экссудативное накопление жидкости происходит при воспалительном или другом изменении самой плевры, что приводит к увеличению содержания белка в плевральной жидкости, снижению внутриплеврального давления. Причинами плевральных экссудатов могут быть: злокачественные заболевания, парапневмонический выпот, туберкулез, инфаркт легкого, аутоиммунные заболевания, панкреатит, синдром Дресслера (плеврит, пневмонит и перикардит), грибковые инфекции.

Жалобы: одышка, которая появляется в результате дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого и уменьшением дыхательной поверхности, асимметрия грудной клетки за счет увеличения той ее половины, в плевральной полости которой произошло накопление жидкости, отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания. Кожа в нижней части грудной клетки становится отечной, а кожная складка приподнимается между двумя пальцами и представляется более массивной, чем с противоположной стороны (симптом Винтриха).

Над областью скопления жидкости голосовое дрожание резко ослаблено или не выявляется, перкуторно определяется тупой звук, при аускультации дыхание и бронхофония резко ослаблены или отсутствуют. Рентгенологическое исследование выявляет затемнение в зоне скопления жидкости, чаще в нижнем отделе грудной клетки. При этом верхняя граница затемнения довольно четкая, при скоплении в полости плевры транссудата она располагается более горизонтально, при скоплении экссудата — косо, совпадая с определяемой перкуссией линией Соколова-Эллиса-Дамуазо. Эта линия, достигая высшей точки по задней подмышечной линии, спускается к позвоночнику. Такое дугообразное расположение уровня жидкости при экссудативном плеврите объясняется тем, что выпот более свободно накапливается в области реберно-диафрагмального синуса (заднебоковые отделы), и в то же время здесь альвеолярная ткань наиболее удалена от корня легкого и легче сжимается. Характерно, что при изменении положения тела больного линия Дамуазо не смещается, так как над верхней границей экссудата происходит слипание между собой воспалённых листков плевры. По мере накопления плеврального выпота линия Дамуазо постепенно укорачивается и может не определяться при тотальном заполнении плевральной полости.

При перкуссии определяется 2 треугольника:

1. Треугольник Гарленда, который расположен на пораженной стороне выше зоны экссудата и ограничен линией Дамуазо, позвоночником и перпендикуляром, опущенным из верхней точки тупости на позвоночник. В треугольнике Гарленда находится поджатое легкое, зона компрессионного ателектаза. При пальпации выявляется усиление голосового дрожания над зоной ателектаза; при перкуссии — притупление с тимпанитом над зоной ателектаза; при аускультации — бронхиальное дыхание, положительная бронхофония над зоной ателектаза.

2. Треугольник Раухфуса–Грокко, который расположен на здоровой стороне и ограничен позвоночником, диафрагмой и продолжением линии Дамуазо. Появление этого треугольника обусловлено смещением средостения в здоровую сторону и захождением с пораженной стороны на здоровую части плеврального синуса, переполненного жидкостью. При пальпации над зоной смещения средостения голосовое дрожание отсутствует; при перкуссии определяется тупой звук; при аускультации везикулярное дыхание отсутствует.