Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_SSS

При назначении иАПФ больным с ХСН следует учитывать, что данное заболевание оказывает значимое влияние на фармакокинетику этих препаратов, что обусловлено снижением их абсорбции из ЖКТ и объема распределения, нарушением биотрансформации и выведения из организма.

Терапию ингибиторами АПФ следует начинать с назначения малых доз в связи со снижением функции почек у многих больных с ХСН.

При снижении почечной фильтрации ниже 60 мл в мин доза иАПФ должна быть уменьшена в 2 раза, а при

снижении ниже 30 мл в мин - на 3/4. Исключение могут составлять фозиноприл и спираприл, имеющие двойной путь выведения из организма

блокаторы рецепторов к ангиотензину II не следует использовать при лечении ХСН у больных, которые ранее не получали иАПФ

Могут быт препаратами выбора стартовой терапии при непереносимости иАПФ

Патогенетические обоснования применения В-аб при ХСН:

1)Снижение избыточной симпатической стимуляции миокарда

2)Снижение активности РААС

3)Повышение сердечных натриуретических пептидов

4)Уменьшение гипертрофии миокарда

5)Противоаритмический эффект

1. Действием на миокард

Защита от токсического действия кальция (взаимодействуя с β- рецепторами в последующем тормозит повышение Ц_АМФ и перегрузку клеток ионами кальция)

Снижение (уменьшение) ишемии миокарда – отрицательный инотропный эффект, удлинение диастолы

Восстановление ритма сердцебиений

2.Нейроэндокринные воздействия – снижение норадреналина и ангиотензина II

3.Гемодинамические влияния

- в первые две недели применения препаратов у больных сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления ХСН могут даже несколько нарастать;

- в последующем в результате уменьшения тахикардии и потребности миокарда в кислороде гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает увеличиваться.

Лечение должно начинаться с малых доз (1/8 средней терапевтической дозы) с медленным титрованием дозировок (удвоение дозы через 2-3 недели при отсутствии противопоказаний)

Наиболее вероятен эффект у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения III-IV ФК, ФВ <30% и тахикардией (>80 уд. в мин.)

При сопутствующих желудочковых нарушениях ритма сердца обычно эффективны некардиоселективные β-адреноблокаторы, особенно соталол с дополнительными свойствами антиаритмика

У больных с умеренной ХСН при отсутствии противопоказаний можно предпочесть назначение карведилола, обладающего дополнительно к блокаде β1- и β2рецепторов целым комплексом свойств (вазодилатация, антиоксидантные эффекты)

Назначение β- адреноблокаторов должно осуществляться «сверху» (дополнительно) к лечению ИАПФ, мочегонными, а при необходимости сердечными гликозидами

Ивабрадин

1) являясь антиангинальным и антиишемическим препаратом, может быть самостоятельно использован у лиц с ИБС при плохой переносимости или наличии противопоказаний к терапии В- блокаторами

2) назначаться в сочетании с В-блокатором

3)улучшать отдаленные кардиальные исходы при наличии у больных со стенокардией синусового ритма и ЧСС в покое выше 70 уд/мин

4)благодаря специфическому и избирательному действию на синоатриальный узел дозозависимо снижает ЧСС и в покое, и при максимальной физической нагрузке, не влияя на среднее АД