
Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_SSS
.pdf
При назначении иАПФ больным с ХСН следует учитывать, что данное заболевание оказывает значимое влияние на фармакокинетику этих препаратов, что обусловлено снижением их абсорбции из ЖКТ и объема распределения, нарушением биотрансформации и выведения из организма.
Терапию ингибиторами АПФ следует начинать с назначения малых доз в связи со снижением функции почек у многих больных с ХСН.
При снижении почечной фильтрации ниже 60 мл в мин доза иАПФ должна быть уменьшена в 2 раза, а при
снижении ниже 30 мл в мин - на 3/4. Исключение могут составлять фозиноприл и спираприл, имеющие двойной путь выведения из организма


блокаторы рецепторов к ангиотензину II не следует использовать при лечении ХСН у больных, которые ранее не получали иАПФ
Могут быт препаратами выбора стартовой терапии при непереносимости иАПФ

Патогенетические обоснования применения В-аб при ХСН:
1)Снижение избыточной симпатической стимуляции миокарда
2)Снижение активности РААС
3)Повышение сердечных натриуретических пептидов
4)Уменьшение гипертрофии миокарда
5)Противоаритмический эффект

1. Действием на миокард
Защита от токсического действия кальция (взаимодействуя с β- рецепторами в последующем тормозит повышение Ц_АМФ и перегрузку клеток ионами кальция)
Снижение (уменьшение) ишемии миокарда – отрицательный инотропный эффект, удлинение диастолы
Восстановление ритма сердцебиений
2.Нейроэндокринные воздействия – снижение норадреналина и ангиотензина II
3.Гемодинамические влияния

- в первые две недели применения препаратов у больных сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления ХСН могут даже несколько нарастать;
- в последующем в результате уменьшения тахикардии и потребности миокарда в кислороде гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает увеличиваться.

Лечение должно начинаться с малых доз (1/8 средней терапевтической дозы) с медленным титрованием дозировок (удвоение дозы через 2-3 недели при отсутствии противопоказаний)
Наиболее вероятен эффект у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения III-IV ФК, ФВ <30% и тахикардией (>80 уд. в мин.)
При сопутствующих желудочковых нарушениях ритма сердца обычно эффективны некардиоселективные β-адреноблокаторы, особенно соталол с дополнительными свойствами антиаритмика
У больных с умеренной ХСН при отсутствии противопоказаний можно предпочесть назначение карведилола, обладающего дополнительно к блокаде β1- и β2рецепторов целым комплексом свойств (вазодилатация, антиоксидантные эффекты)
Назначение β- адреноблокаторов должно осуществляться «сверху» (дополнительно) к лечению ИАПФ, мочегонными, а при необходимости сердечными гликозидами


Ивабрадин
1) являясь антиангинальным и антиишемическим препаратом, может быть самостоятельно использован у лиц с ИБС при плохой переносимости или наличии противопоказаний к терапии В- блокаторами
2) назначаться в сочетании с В-блокатором
3)улучшать отдаленные кардиальные исходы при наличии у больных со стенокардией синусового ритма и ЧСС в покое выше 70 уд/мин
4)благодаря специфическому и избирательному действию на синоатриальный узел дозозависимо снижает ЧСС и в покое, и при максимальной физической нагрузке, не влияя на среднее АД
