19. Остр. и хр. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
.pdf
Повышение уровня антистрептококковых антител o антистрептолизин-О , антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа,
антиникотинамидадениндинуклеотидаза [анти-НАД] и анти-ДНК-аза В) - в 95% случаев у больных с фарингитом и в 80% случаев у пациентов с кожной инфекцией
Антистрептолизин-О – самый распространенный тест недавней стрептококковой инфекции (увеличивается и остается повышенным в течение нескольких месяцев в у 75% пациентов с фарингитом и примерно у 50% пациентов с импетиго); но не является специфичным
Положительные результаты посевов на стрептококк группы А
o у 25% больных с инфекцией носоглотки или кожи /т.к. ОПСГН возникает через несколько недель после острой стрептококковой инфекции/
Снижение уровня комплемента С3 и/или СН50
o у 90% пациентов с ОПСГН в первые 2 недели заболевания
Концентрации СЗ и общей гемолитической активности комплемента (CH50) снижаются во время активной фазы болезни и возвращаются к норме в течение 6–8 недель у 80% пациентов с постинфекционным ГН
ДИАГНОСТИКА ОПСГН
при выявлении клинико - лабораторных признаков ОГ, развившихся через 1-6
недель после перенесенной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А
Критерии, имеющие решающее значение для постановки диагноза ОПСГН:
•изменения в анализах мочи
•указания на предшествующую стрептококковую инфекцию:
документальное подтверждение стрептококковой инфекции и/или
характерная динамика титра антистрептококковых антител
Показания к биопсии почек:
•мочевой синдром при персистирующем более 3-х месяцев низком уровне С3
•нефротический синдром
•прогрессирующее ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина и/или снижение СКФ)
ЛЕЧЕНИЕ
этиотропное
патогенетическое
симптоматическое
лечение осложнений
Показания к госпитализации:
• нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи)
•сохраняющаяся/нарастающая АГ
•признаки СН
•нефротический синдром
Режим – постельный
•при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ, СН (обычно в первые 3-4 недели)
•при улучшении состояния режим постепенно расширяют
Диета:
o ограничение потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни (особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и АГ)
o объем жидкости (с учетом диуреза за предыдущий день и внепочечных потерь: прием жидкости не должен превышать диурез более чем на 200 мл)
o ограничение белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60
мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель)
Лечение инфекционного заболевания
Показание к антибактериальной терапии:
при документально подтвержденной стрептококковой инфекцией (положительные
результаты посевов с кожи, зева и выявление высоких титров антистрептококковых антител в крови)
наличие клинической триады (лихорадка, увеличение небных миндалин и шейных лимфоузлов)
для предупреждения инфицирования нефритогенными штаммами стрептококка А в период эпидемии оправдано профилактическое назначение антибиотиков лицам, тесно контактирующим с пациентом
АБ - с учетом чувствительности возбудителя
препараты пенициллинового ряда;
препараты второй линии терапии - макролиды II и III поколения
!!!
Антимикробная терапия оказывает превентивное действие только, если дана в течение 36 ч после инфицирования и до формирования
ГН
Показания к лечению диуретиками:
выраженный отечный синдром, угрожающий жизнедеятельности (отек мозга, сетчатки,
тяжелые полостные отеки – гидроторакс, гидроперикард и др.).
сердечная недостаточность
дыхательная недостаточность
тяжелая АГ
массивные отёки, нарушающие физическую активность больного
Гиперкоагуляция и активация внутрисосудистого
свертывания (в том числе, при нефротическом синдроме)
антикоагулянты
АГ
Диуретики БМКК ИАПФ БРА
Иммуносупрессивная терапия
Показания для назначение глюкокортикостероидов:
высокоактивное течение ОПСГН (нефротический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, наличие более 30% полулуний в биоптате) -«пульс-терапия» метилпреднизолоном
при сохраняющемся более 2 недель нефротическом синдроме, стабильно повышенном уровне креатинина и при невозможности проведения биопсии почки -
преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (2/3 дозы в утренний прием после еды, 1/3 дозы в дневной прием после еды)
в течение 1-2 месяцев.
Заместительная почечная терапия -
при нарушении функции почек
ТЕЧЕНИЕ
в большинстве случаев (особенно у детей) наблюдается быстрое разрешение клинических проявлений
! Сроки нормализации анализов мочи различны:
o гематурия, как правило, исчезает через 3-6 месяцев
o у 15% следовая протеинурия может сохраняться более года
o в тяжелых случаях протеинурия нефротического уровня может персистировать до 6 месяцев и более - показания для начала терапии стероидами
Особенности течения заболевания у лиц пожилого возраста:
одышка
застойные явления в легких острая СН
ОПП
смерть
Факторы, влияющие на прогноз при ОГ:
возраст
сроки госпитализации
длительность существования и выраженность экстраренальных симптомов
осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
наличие эклампсии
анурия
морфологический вариант гломерулонефрита
Факторы неблагоприятного прогноза:
• быстропрогрессирующая почечная недостаточность
• неконтролируемая АГ
• длительно (более 3-6 месяцев) персистирующая протеинурия, превышающая 3 г/сут
• большое количество полулуний в биоптате
• пожилой возраст
Первичная профилактика ОПСГН
своевременные и адекватные профилактические и лечебные мероприятия в отношении стрептококковых инфекций
улучшение жилищно-бытовых условий, гигиены
сбалансированность питания населения