9. Возможные осложнения основного заболевания.

• Варикозное расширение вен пищевода при сдавления воротной вены головкой ПЖ при псевдотуморозном ХП или кистой.

• Механическая желтуха.

• Дуоденальная непроходимость

• Левосторонний гидроторакс и плеврит.

• Панкреатический асцит.

• Инфицирование и абсцесс поджелудочной железы.

• Жировые некрозы (в подкожной клетчатке, на голенях, ягодицах, бедрах, в области коленных суставов.).

• Спленомегалия (тромбоз селезеночной вены, сдавление селезеночной вены кистой ПЖ.)

• Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния.

• Осложнения псевдокист: разрыв псевдокисты, кровотечение, асцит.

Из них требуют неотложной помощи: асцит, механическая желтуха, разрыв псевдокисты, кровотечение, левосторонний гидроторакс и плеврит.

10.Исходы основного заболевания. Полное выздоровление и восстановление паренхимы поджелудочной железы невозможно. Благоприятным исходом обострения панкреатита является длительная ремиссия при соблюдении диеты и медикаментозном лечении.

11. Профилактика обострения панкреатита.

Прекращения курения. Прекращение употребления алкоголя. Соблюдение диеты. Режим труда и отдыха.

Клиническая задача №2.

Жалобы на амбулаторном приеме: на боли в эпигастрии, правом и левом подреберье после приема пищи; тошноту; вздутие живота после еды; неустойчивый стул со склонностью к поносам; похудение на 5 кг за 2 месяца. Анамнез заболевания. Болеет в течение 9 лет, когда перенесла острый панкреатит, мелкоочаговый парапанкреатический абсцесс (сальниковой сумки); по данным эндо-УЗИ – стриктура терминального холедоха. Была проведена эндоскопическая папилосфинктеротомия. Через 3 года – стационарное лечение в клинике, амилаза крови – 138 ед/л (№ до 125 ед/л), амилаза мочи – 1266 ед/л (норма до 500 ед/л); ЭГДС: антральный гастрит, дуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс, папиллит; УЗИ: ПЖ – 18Х10Х22 мм, ГПП – 3,9 мм. КТ брюшной полости: печень не увеличена. Контуры ровные, плотность не изменена, протоки не расширены. Селезенка не увеличена. Вены портальной системы не расширены. Желчный пузырь оперативно удален. Желчные внепеченочные протоки не расширены, холедох 5 мм. Поджелудочная железа обычной формы, размерами 22Х16Х14 мм. Контуры неровные. Структура железы диффузно неоднородная. ГПП расширен на всем протяжении до 4 мм. Перипанкреатическая клетчатка структурная. Почки, надпочечники без особенностей. Периодически принимала фамотидин, Маалокс, Парацетамол, мезим-форте. За время болезни ИМТ постепенно снижался. Динамика симптомов боли имела склонность к нарастанию. Симптомы диспепсии увеличились.

Данные физикального обследования. Рост 167 см. Вес 69 кг. ИМТ=25. Кожа – бледно-розовая. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16/мин. Тоны сердца ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС 68/мин. Язык чистый, влажный. Живот умеренно вздут, чувствительный в эпигастральной области, правом и левом подреберье. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул неоформленный, 4 раза в сутки, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Предварительный диагноз: хронический билиарный панкреатит в стадии обострения. ЖКБ. Холецистэктомия в 1995 году. Эндоскопическая папилосфинктеротомия в 1999 году по поводу стеноза терминального отдела холедоха. ГЭРБ. Грыжа ПОД. Катаральный рефлюкс-эзофагит.

Дифференциальный диагноз:

• Хронический билиарный панкреатит в стадии обострения.

• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

• ГЭРБ.

• Рак поджелудочной железы.

Обследование.

Общий анализ крови:RBC -4,5 млн/мкл, HGB- 140 г/л, HCT-39%, RLT-234 тыс/мкл, WBC – 7,2 тыс/мкл, NE-62%, LY- 27%, MO- 6%, EO 1%, BA-1%.

Общий анализ мочи: соломенно- желтая.,pH-8; уд. вес – 1006, прозрачная, белка нет, лейкоциты – 0-0-1 в п/з, эритр.– нет, бакт. – единичные.

Амилаз мочи: 293 ед/л;

Анализ кала: р-ция на кровь – отриц., мыш. волокна +-; нейтральный жир ++; жир. к-ты ++; мыла ++; клетчатка +-.

Биохимический анализ кров: Na-142 ммоль/л,Ca- 2,3ммоль/л, ALT- 22 ед/л, ACT- 13ед/л, ГГТ – 8 ед/л, ЩФ-54 ед/л, Амилаза – 93 ед/л, общий белок – 7,4 г/дл, альбумин – 4,4 г/дл, глюкоза – 91 мг/дл, креатинин – 1,1 мг/дл, мочевая к-та – 4,8 мг/дл, общий билирубин – 1,5 мг/дл, общий холестерин – 179 мг/дл, триглицериды – 76 мг/дл, железо – 177 мкг/дл, ЛПОНП – 15,2 мг/дл, ревмопробы – отр.

УЗИ брюшнойполости. Свободной жидкости нет. Печень не увеличена. Контуры ровные. Паренхима однородная. Вена портэ – 9 мм. Холедох - 2 мм. Желчный пузырь удален. Поджелудочная железа –20Х12Х20, контуры ровные. Паренхима умеренно неоднородная. Панкреатический проток расширен до 4 мм на всем протяжении. Селезенка не увеличена. Почки нормальных размеров, ЧЛС не расширена.

Клинический диагноз: хронический билиарный панкреатит в стадии обострения. Панкреатическая гипертензия. ЖКБ. Холецистэктомия в 1995 году. Эндоскопическая папилосфинктеротомия в 1999 году по поводу стеноза терминального отдела холедоха. ГЭРБ. Грыжа ПОД. Катаральный рефлюкс-эзофагит.

Лечение.

• Диета

• Нексиум20 мг 1 таб. Утром

• Креон 10000 по 1 табл. 5 раз во время еды.

Масса тела увеличилась на 5 кг. Частота стула сократилась до 1 раза/сутки. Боли прекратились.

Лабораторные данные в динамике.

Амилаза мочи: 128 ед/л;

Анализа кала: р-ция на кровь – отриц., мышечные волокна +-; нейтральный жир --; жир. к-ты -+; мыла --; клетчатка +-.

Заместительная терапия ферментными препаратами должна быть постоянной оставляющей комплексной терапии хронического панкреатита.

Практическое занятия №16.

Тема: «ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ».

Ситуационные задачи:

Клиническая задача №1.

Больная Ш., 51 год. Жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, в правом подреберье, вздутие живота, снижение аппетита, тошноту, пожелтение кожи, склер, периодически - кожный зуд, отеки ног, слабость, потерю веса. За три дня до обращения отмечался стул черного цвета. Анамнез болезни: впервые, 7 месяцев назад, больная заметила желтушность склер, тогда же появились ноющие боли в правом подреберье, слабость, в течение двух недель держалась субфебрильная температура.

Объективный статус: состояние средней тяжести, сознание ясное. Масса тела снижена. Кожные покровы, склеры желтушные, на коже живота единичные расчесы. В области плеч, по передней поверхности грудной клетки - мелкие множественные телеангио-эктазии. Со стopоны лёгких - без патологии. Границы сердца: правая - правый край грудины, верхняя - 3 межреберье, левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке - дующий систолический шум. Язык красного цвета, гладкий, у корня обложен белым налетом. Живот увеличен, вздут, перкуторно над флангами живота - тупость. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см., гладкая, плотноватая, болезненная при ощупывании. Пальпируется селезенка, край ее ниже реберной дуги на 4 см., уплотнена, безболезненная.

ОАК: Э р - 3,37 * 1012/л, Нb - 90 г/л, Л- 2,83 * 109/л, тромбоциты -118 * 109/л

Общ. белок- 60 г/л, А/Г коэф.- 0,6, холестерин - 3,9 ммоль/л , -липопротеиды - 43 ед/л, АСТ - 179ед, АЛТ- 196 ед/л, ГГTП- 270 ед/л, глюкоза-5,5 ммоль/л.

Копрограмма: креаторея ++ , стеаторея + +, реакция Грегерсена - положительная.

В сыворотке крови выявлен HbsAg.

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, край неровный, эхоструктура диффузно неоднородна, эхогенность повышена . Воротная вена диаметром- 16 мм, стенки желчного пузыря 5—6 мм, уплотненные, поджелудочная железа не увеличена, нормальной эхогенности, селезенка изменена- S-82см2 (норма до 50 см2).

Сцинтиграфия печени: изображение печени с нечеткими контурами и диффузно равномерным распределением. Размеры печени составляют: 18-10-22 см. Нижний край печени выступает из под реберной дуги на 4-6 см. Селезенка размерами 19-8 см (норма 11-6 см). Уровень накопления препарата в ней составляет 28% по отношению к таковому в печени (норма до 20%).

Вопросы:

1.Выделите основные клинические синдромы.

2.Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Составьте план обследования больного для верификации диагноза.

5.Составьте план лечения, обоснуйте.

Эталон ответа к задаче №1..

1.Основные синдромы: желтухи, гепатоспленомегалии, гиперспленизма, анемии, портальной гипертонии, мальдигестии, желудочно- кишечное кровотечения (предположи-тельно).

2. Предполагаемый диагноз: Хронический вирусный гепатит В с переходом в цирроз печени.

3.Основные болезни, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз: цирроз печени, рак печени, болезнь Бадда- Киари.

4. Обследование: УЗИ-допплерография печеночных вен, фетопротеин, МРТ, ФГДС.

5. Тактика лечения:

-этиотропное лечение – противовирусные препараты;

-гепатопротекторы – эссенциале, витамины группы В, гептрал и др.;

-имптоматическое лечение (мочегонные, вазодилататоры – при портальной гипертензии);

-при наличии язвенного дефекта – противоязвенная терапия.

Клиническая задача №2.

Больной 51 лет при вызове врача на дом жалуется на сильную слабость, раздражительность, головные боли, увеличение в размерах живота, одышку, отеки на ногах. Анамнез. В 25-летнем возрасте переболел вирусным гепатитом, в течение многих лет злоупотребляет алкоголем. В последние 6 месяцев отмечает значительное увеличение живота, появилась одышка при незначительной физической нагрузке, отеки на ногах, беспокоили геморроидальные кровотечения. Две недели назад после очередного алкоголь-ного эксцесса состояние значительно ухудшилось, беспокоил озноб, температура тела повысилась до 37,50 - 38,30, появились тошнота и рвота. После того, как окружающие заметили желтушное окрашивание склер и кожи, вызвали участкового терапевта. Объективно: Состояние средней тяжести, склеры иктеричны, кожные покровы с желтушным оттенком, живот увеличен в размерах (окружность - 149 см), напряжен, на передней брюшной стенке выраженная венозная сеть, ноги отечны. При аускультации над легкими - дыхание везикулярное, в нижних отделах - ослабленное. Границы относитель-ной сердечной тупости: правая - 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - 3 ребро, левая - по левой средне -ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 64 в мин, АД — 100/70 мм. рт. ст. Определить размеры печени и селезенки не представляется возможным из-за асцита.

Вопросы.

1.Выделите клинические синдромы.